利多卡因联合地塞米松对甲状腺手术患者术后恶心呕吐的影响

Effect of Lidocaine Combined with Dexamethasone on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing Thyroid Surgery

摘要: 目的：探讨利多卡因联合地塞米松对甲状腺手术患者术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)的影响。方法：选择2023年9月~2024年8月在右江民族医学院附属医院住院并择期行单侧甲状腺次全切除术的女性患者120例，随机分为L (利多卡因)组、D (地塞米松)组、LD (利多卡因联合地塞米松)组和N (生理盐水)组四组，每组30例。对比四组术后T₁ (0~2 h)、T₂ (2~6 h)、T₃ (6~12 h)、T₄ (12~24 h)时间段PONV发生情况和术后24 h内PONV的级别；患者一般情况、麻醉时间、手术时间和输液量；术后2 h、6 h、12 h和24 h的静息VAS疼痛评分；入室时(t₀)、气管插管时(t₁)及拔除气管导管时(t₂)的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；术中阿片类药物用量、术后首次排气时间、术后24 h氟比洛芬酯(凯纷)补救镇痛和补救止吐胃复安的例数及患者总体满意率；围术期发生的不良反应。结果：四组患者在年龄、BMI、麻醉时间和输液量等一般资料比较上，无统计学差异(P > 0.05)；与其他三组相比，LD组术后24 h内的恶心和呕吐程度最低(P < 0.05)，与N组相比，L组和D组术后24 h内的恶心和呕吐的程度显著低(P < 0.05)，L组和D组术后24 h内恶心和呕吐程度之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；在T₁、T₂、T₃和T₄各时间段，与其他三组相比，LD组恶心发生率明显降低(P < 0.05)，与N组相比，L组和D组恶心和呕吐发生率明显降低，LD组呕吐发生率明显降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)；在T₁、T₂和T₃各时间段，与L组和D组相比，LD组呕吐发生率明显降低(P < 0.05)，在各时段，L组和D组恶心和呕吐发生率之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；与其他三组相比，LD组术后2 h、6 h、12 h和24 h VAS评分最低(P < 0.05)，与N组相比，L组和D组术后各时间点的VAS评分显著降低(P < 0.05)，L组和D组术后各时间点的VAS评分之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；组间比较：t₀时刻，四组患者MAP和HR之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；在t₁、t₂时刻，与其他三组相比，LD组的MAP和HR显著低(P < 0.05)，与N组相比，L组和D组的MAP和HR显著低(P < 0.05)，L组和D组的MAP和HR之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；组内比较：与t₀时刻比，N组在t₁和t₂时刻的MAP、HR明显增高(P < 0.05)；L组、D组和LD组在t₁和t₂时刻的MAP、HR与t₀时刻之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；舒芬太尼用量在各组之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，与其他三组相比，LD组的瑞芬太尼用量最少、术后首次排气时间缩短、补救镇痛和止吐的例数最少及总体满意率最高(P < 0.05)；与N组相比，L组和D组瑞芬太尼用量少、术后首次排气时间缩短、补救镇痛和止吐的例数少及总体满意率高(P > 0.05)，L组和D组的瑞芬太尼用量和术后各指标之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；各组不良反应发生率之间的差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：1) 利多卡因联合地塞米松能显著降低甲状腺手术患者PONV的发生率。2) 利多卡因联合地塞米松能增强术后镇痛效果，增加血流动力学的稳定性，减少补救镇痛和止吐药物的使用，促进术后康复。

Abstract: Objective: To investigate the effects of lidocaine combined with dexamethasone on postoperative nausea and vomiting (PONV) in patients undergoing thyroid surgery. Methods: A total of 120 female patients hospitalized in the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from September 2023 to August 2024 who underwent unilateral subtotal thyroidectomy were selected and randomly divided into four groups: L (lidocaine) group, D (dexamethasone) group, LD (lidocaine combined with dexamethasone) group and N (normal saline) group, with 30 cases in each group. We compared the occurrence of PONV at T₁ (0~2 h), T₂ (2~6 h), T₃ (6~12 h), and T₄ (12~24 h) and the grade of PONV within 24 h after surgery among the four groups; patient’s general condition, anesthesia time, operation time and infusion volume; resting VAS pain scores at 2 h, 6 h, 12 h and 24 h after surgery; Mean Arterial Pressure (MAP) and Heart Rate (HR) at entry (t₀), tracheal intubation (t₁), and tracheal catheter removal (t₂); intraoperative opioid dosage, the first postoperative exhaust time, the number of cases of flurbiprofen axetil (Kefon) for analgesia and metoclopramide for emetic relief 24 h after surgery, and the overall satisfaction rate of patients; adverse reactions occurred during perioperative period. Results: There were no significant differences in age, BMI, anesthesia time and infusion volume among the four groups (P > 0.05). Compared with the other three groups, LD group had the lowest degree of nausea and vomiting within 24 h after surgery (P < 0.05); compared with N group, the degree of nausea and vomiting within 24 h after surgery in L and D groups was significantly lower (P < 0.05); there was no statistical significance between L and D groups in the degree of nausea and vomiting within 24 h after surgery (P > 0.05). In each time period of T₁, T₂, T₃ and T₄, the incidence of nausea in LD group was significantly decreased compared with the other three groups (P < 0.05); compared with group N, the incidence of nausea and vomiting in groups L and D was significantly decreased, and the incidence of vomiting in LD group was significantly decreased, with statistical significance (P < 0.05). In T₁, T₂ and T₃ time periods, the incidence of vomiting in LD group was significantly lower than that in L and D groups (P < 0.05), and there was no statistical significance in the incidence of nausea and vomiting between L and D groups (P > 0.05). Compared with the other three groups, the LD group had the lowest VAS scores at 2 h, 6 h, 12 h and 24 h after surgery (P < 0.05); compared with the N group, the VAS scores of the L and D groups were significantly decreased at each time point after surgery (P < 0.05); there was no statistical significance between the L and D groups at each time point after surgery (P > 0.05). Inter-group comparison: at t₀, there was no significant difference in MAP and HR among the four groups (P > 0.05). At t₁ and t₂, compared with the other three groups, MAP and HR in LD group were significantly lower (P < 0.05), compared with group N, MAP and HR in L and D groups were significantly lower (P < 0.05), and there was no statistically significant difference between MAP and HR in L and D groups (P > 0.05). Intra-group comparison: Compared with t₀ moment, MAP and HR in group N were significantly increased at t₁ and t₂ moments (P < 0.05). There was no significant difference between MAP, HR and t₀ in L, D and LD groups at t₁ and t₂ (P > 0.05). There was no statistically significant difference in the dosage of sufentanil among all groups (P > 0.05). Compared with the other three groups, the dosage of remifentanil in LD group was the least, the first postoperative exhaust time was shortened, the number of cases of relief analgesia and antiemetics was the least, and the overall satisfaction rate was the highest (P < 0.05). Compared with group N, the dosage of remifentanil in groups L and D was lower, the first postoperative exhaust time was shorter, the number of cases of relief analgesia and antiemea was lower, and the overall satisfaction rate was higher (P > 0.05). There was no statistically significant difference between the dosage of remifentanil and postoperative indexes in groups L and D (P > 0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions among all groups (P > 0.05). Conclusion: 1) Lidocaine combined with dexamethasone can significantly reduce the incidence of PONV in patients undergoing thyroid surgery. 2) Lidocaine combined with dexamethasone can enhance postoperative analgesia, increase hemodynamic stability, reduce the use of remedial analgesia and antiemetic drugs, and promote postoperative rehabilitation.

1. 引言

术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)是手术后常见的并发症，通常指术后24小时内发生的恶心、呕吐和(或)干呕[1]，也是麻醉后极为常见的并发症。全麻术后恶心呕吐(PONV)的发生率一般约为20%~40%，在高危的患者及大手术中可高达约80% [2]。结节性甲状腺肿是临床上常见的甲状腺疾病，多见于中年女性[3]。主要治疗方式是手术切除。甲状腺手术术后出现恶心呕吐的风险比较高，发生率高达约80% [4]。甲状腺手术切口位于颈部气管的前方，PONV不仅使患者难受痛苦、水电解质紊乱、误吸等，严重时有可能导致切口出血形成血肿，压迫气管导致窒息等致命危险[5]。因此，如何防治甲状腺手术PONV的发生一直是麻醉医师研究的热点和重点，也是实现ERAS目标和舒适化医疗的重要环节。目前，PONV的防治包括药物、非药物和多模式联合防治，主张联合防治[6]。利多卡因是一种钠通道阻滞剂，既是局部麻醉药又是抗心律失常药，随着对利多卡因临床应用和药理作用的深入研究，发现静脉注射利多卡因不仅具有镇痛作用，而且还具有抗炎、抑制应激和呛咳反应、减少阿片类药物剂量、增强术后镇痛、促进肠道功能恢复、预防恶心呕吐等作用[7]。利多卡因防治PONV可能因其与钙离子置换，并和神经细胞膜蛋白结合，神经细胞的异常兴奋被抑制，达到防治PONV的发生。也可能与其以减少围术期阿片类药物的用量，降低阿片类药物引起的PONV、便秘、肠梗阻副作用有关[8]。也有研究者[9]认为，利多卡因降低PONV主要是利多卡因静脉注射后，减少机体白细胞介素(interleukin, IL)-1、IL-6、IL-8、TNF-α产生，加强胃肠蠕动，减少肠梗阻，减少术后内脏痛，从而减少PONV发生率，促进患者术后康复。地塞米松属于皮质激素类，具有抗炎、免疫抑制、防治恶心呕吐等作用，是防治PONV的常用药[10]。地塞米松防治PONV的作用主要是通过对外周和中枢5-羟色胺(5-HT)的产生和释放产生抑制作用，改变5-HT在血脑屏障的通透性，使血液中作用于大脑后极区化学催吐感受器的5-HT浓度降低，从而抑制恶心呕吐[11]。也有研究者[12]认为，地塞米松激活延髓中糖皮质激素受体，抑制前列腺素的生成，减少肠道内5-HT释放，抑制内源性阿片类物质的释放而起到预防PONV作用。我院的临床实践研究主要探讨利多卡因联合地塞米松防治甲状腺手术PONV的安全性和有效性，旨在为甲状腺手术PONV提供更有效的防治策略，报道如下。

2. 材料与方法

2.1. 研究病例的选择

本研究经右江民族医学院伦理委员会批准，并得到家属及患者认同，在了解本研究的受益和风险之后同意参与并于术前一天签署相关知情同意书。研究对象均选择2023年9月~2024年8月在右江民族医学院附属医院住院并择期行单侧甲状腺次全切除术的女性患者120例。

2.1.1. 病例纳入标准

① 美国麻醉医师协会ASA I~II级，年龄18~60岁女性，BMI 18~30 kg/m²；

② 无呼吸循环及内分泌等系统疾病史，无心、肺、脑等重要器官手术史；

③ 术前血常规、肝肾功、心电图等检查完善并且基本正常；

④ 无药物过敏史，无止吐类药物使用史。

2.1.2. 病例排除标准

① 利多卡因和地塞米松禁忌症者；

② 对局麻药和糖皮质激素过敏；

③ 甲状腺癌、甲亢；

④ 无法配合研究者；有吸烟史、恶心呕吐病史及晕动病史，孕妇及哺乳期者和精神病者；

⑤ 近期服用镇静止痛药或抗精神病类药或长期服用止痛药或皮质类激素；药物或酒精滥用、抽烟。

2.1.3. 病例剔除标准

① 实验者不能配合或半途拒绝参与实验者；

② 术中更改术式或扩大范围根治切除时间过长；

③ 围术期出现严重手术麻醉不良反应：大出血、严重低血压、低氧血症等。

2.2. 麻醉方法

2.2.1. 术前准备

术前一天详细访视病人，在取得患者及家属同意理解后，签署相关知情同意书。120名受试者术前均禁食8 h，禁水4 h，术前半小时肌注地西泮10 mg和盐酸戊乙奎醚1 mg。

2.2.2. 麻醉和手术过程

患者入室后开放静脉通道，监测心电图(Electrocardiogram, ECG)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure, MAP)、血氧饱和度(Peripheral Pulse Oximeter, SPO₂)、心率(Heart Rate, HR)、脑电双频指数(Bispectral Index, BIS)等生命体征。将患者入室后15 min内平均三次测得的MAP和HR的平均值作基线值。三方核查无误后，按咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、丙泊酚2~2.5 mg/kg、罗库溴铵0.6~1 mg/kg的顺序进行麻醉诱导。BIS值降至60以下，在可视喉镜下气管插管并连接呼末二氧化碳分压接口确认导管位置正确后进行机械通气。术中麻醉按吸入七氟烷维1%~4%，按瑞芬太尼0.1~0.4μg∙kg⁻¹∙min⁻¹和丙泊酚3~5 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹泵注维持，间断静脉推注罗库溴铵0.1~0.15 mg/kg维持肌松，根据麻醉深度BIS值、血压和心率等调整麻醉药的剂量，使BIS值在40~60范围，血压和心率在基础值的±20%；呼气末二氧化碳分压(End-tidal Carbon Dioxide, PetCO₂)维持在35~45 mmHg。将所有受试者随机分成L组、D组、LD组和N组四组，每组30例。

L组：麻醉诱导前10 min静脉泵注利多卡因负荷量1.5 mg/kg，随后持续泵注利多卡因1.5 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹至手术结束。

D组：麻醉诱导前10 min静脉泵注地塞米松10 mg，随后持续泵注等量生理盐水至手术结束。

LD组：麻醉诱导前10 min静脉泵注利多卡因负荷量1.5 mg/kg和地塞米松10 mg，随后持续泵注利多卡因1.5 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹至手术结束。

N组：等量生理盐水进行对照。

所有患者均于缝合切口时停用维持麻醉药并静脉予舒芬太尼0.2 μg/kg。术后送麻醉后复苏室(PACU)进行复苏。患者达到拔管指征后予拔除气管导管，若术后VAS评分 ≥ 4分，则静注氟比洛芬酯50 mg镇痛。若术后恶心评分 ≥ 2分，呕吐评分 ≥ 2分，则静脉注射胃复安10 mg。

2.2.3. 围术期特殊情况处理

监测患者生命体征，围术期用晶体林格和胶体羟乙基补液，术中维持适当出入量和麻醉深度，若心率和血压降低，可先适当加快输液，适当减少麻醉维持药剂量，必要时给予阿托品、麻黄碱等血管活性药对症处理；相反，可适当增加麻醉维持药剂量，必要时用艾司洛尔、硝酸甘油等降心率、降血压的药物控制心率、血压，使其维持在基础值的±20%。术中可行动脉血气分析来调整酸碱平衡、呼吸机参数、电解质等，通过以上措施维持麻醉平稳。

2.2.4. 评分标准

1) 恶心评分标准：没有恶心评0分；轻度恶心但不影响日常生活评1分；中度恶心且影响日常生活评2分；重度恶心且因恶心而卧床评3分。

呕吐评分标准：没有呕吐评0分；24 h内呕吐1到2次评1分；24 h内呕吐3到5次评2分；24 h内呕吐超过5次3分。

2) VAS评分：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

3) 用Likert量表进行总体满意率评价：非常满意用“1”表示；较为满意用“2”表示；一般用“3”表示；不满意用“4”表示；非常不满意用“5”表示；统计1和2的总数量就是总体满意。总体满意率(%) = (1和2的总患者例数/总例数) × 100%。

2.3. 观察指标

2.3.1. 主要观察指标

术后T₁ (0~2 h)、T₂ (2~6 h)、T₃ (6~12 h)、T₄ (12~24 h)时间段PONV发生情况和术后24 h内PONV的级别。

2.3.2. 次要观察指标

患者一般情况、麻醉时间、手术时间和输液量；术后2 h、6 h、12 h和24 h的静息VAS疼痛评分；入室时(t₀)、气管插管时(t₁)及拔除气管导管时(t₂)的MAP和HR；术中阿片类药物用量、术后首次排气时间、术后24 h氟比洛芬酯(凯纷)补救镇痛和补救止吐胃复安的例数及患者总体满意率；围术期发生的不良反应(低氧血症、皮肤瘙痒、口周麻木、耳鸣、切口感染及血糖升高等)。

2.4. 统计学方法

采用Excel 2016对调查数据进行整理与合并，采用SPSS 24.0统计软件分析数据，若为正态性分布计量资料则以($\overline{x}\pm s$ )表示；计数资料以百分率(%)和构成比表示，多组均数间比较用方差分析，率的比较采用卡方检验，等级资料的比较用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般资料比较

本研究纳入了123名全麻下行单侧甲状腺次全切除术女性患者，其中有1名拒绝参加实验和2名更改手术方式被剔除，最终共有120名患者被纳入分析，四个组，每组30例。四组患者在年龄、体重、BMI、麻醉时间、手术时间、输液量和ASA分级方面的差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表1。

Table 1. Comparison of general data of the four groups

表1. 四组一般资料比较

指标(n = 30)	N组	D组	L组	LD组	F/H	P值
年龄(岁)	44.30 ± 9.52	45.48 ± 8.21	40.17 ± 9.04	42.17 ± 10.07	1.934	0.128
体重(kg)	58.77 ± 7.43	56.43 ± 8.09	56.17 ± 7.40	58.38 ± 7.35	0.921	0.433
BMI (kg/m^2)	23.98 ± 2.45	23.48 ± 2.62	23.02 ± 2.82	24.07 ± 2.99	0.953	0.418
麻醉时间(min)	201.33 ± 66.07	192.57 ± 67.74	184.70 ± 62.52	171.50 ± 42.65	1.310	0.275
手术时间(min)	132.10 ± 44.60	132.50 ± 53.90	129.17 ± 43.23	118.00 ± 32.63	0.707	0.550
输液量(ml)	1264.33 ± 324.37	1263.33 ± 334.75	1146.00 ± 269.16	1091.67 ± 257.67	2.527	0.061
ASA分级					2.035	0.565
I级	11 (36.67)	15 (50.00)	13 (43.33)	10 (33.33)
II级	19 (63.33)	15 (50.00)	17 (56.67)	20 (66.67)

3.2. 术后恶心呕吐情况比较

3.2.1. 各组患者术后24 h恶心程度和发生率的比较

与其他三组相比，LD组术后24 h内恶心程度明显降低(P < 0.05)；与N组相比，L组和D组术后24 h内恶心程度明显降低(P < 0.05)；L组和D组术后24 h内恶心程度之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表2。

Table 2. Comparison of the score of nausea degree in each group of patients within 24 h after surgery

表2. 各组患者术后24 h内恶心程度评分比较

级别/组别(n = 30)	0分	1分	2分	3分	总分值	F值	P值
N组	1	9	10	10	59	39.086	<0.001
D组	12	14	3	1	23^a
L组	15	11	4	0	19^a
LD组	25	5	0	0	5^abc

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

在T₁、T₂、T₃和T₄各时间段，与其他三组相比，LD组恶心发生率明显降低(P < 0.05)，与N组相比，L组和D组恶心发生率明显降低(P < 0.05)，L组和D组恶心发生率之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表3。

Table 3. Comparison of incidence of nausea in each group of patients at different time periods (n, %)

表3. 各时段各组患者恶心发生率比较(n, %)

组别(n = 30)	T1	T2	T3	T4
N组	29 (96.67)	23 (76.67)	20 (66.67)	15 (50.00)
D组	17 (56.67)^a	15 (50.00)^a	10 (33.33)^a	7 (23.33)^a
L组	12 (40.00)^a	11 (36.67)^a	8 (26.67)^a	6 (20.00)^a
LD组	5 (16.67)^ab^c	3 (10.00)^abc	2 (6.67)^ab^c	1 (3.33)^abc
x^2值	41.003	28.235	25.200	18.325
P值	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

3.2.2. 各组患者术后24 h呕吐程度和发生率的比较

LD组术后24 h内呕吐程度比其他三组的都明显降低(P < 0.05)；L组和D组术后24 h内呕吐程度比N组的明显降低(P < 0.05)；L和D组术后24 h内呕吐程度之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表4。

Table 4. Comparison of the scores of vomiting degree in each group of patients within 24 hours

表4. 各组患者在24小时内呕吐程度评分比较

级别/组别(n = 30)	0分	1分	2分	3分	总分值	F值	P值
N组	5	9	12	4	45	17.619	<0.001
D组	18	6	5	1	19^a
L组	17	10	3	0	16^a
LD组	26	4	0	0	4^abc

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

在T₁、T₂和T₃各时间段，与L组和D组相比，LD组呕吐发生率明显降低(P < 0.05)；在T₁、T₂、T₃和T₄各时间段，与N组相比，L组、D组和LD组呕吐发生率明显降低(P < 0.05)，L组和D组呕吐发生率之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表5。

Table 5. Comparison of the incidence of vomiting in each group of patients at different time periods (n, %)

表5. 各时段各组患者呕吐发生率比较(n, %)

组别(n = 30)	T1	T2	T3	T4
N组	24 (80.00)	17 (56.67)	14 (46.67)	12 (40.00)
D组	12 (40.00)^a	8 (26.67)^a	6 (20.00)^a	4 (13.33)^a
L组	8 (26.67)^a	8 (26.67)^a	7 (23.33)^a	3 (10.00)^a
LD组	3 (10.00)^abc	2 (6.67)^abc	1 (3.33)^ab^c	1 (3.33)^a
x^2值	33.681	18.514	19.814	16.800
P值	<0.001	<0.001	<0.001	0.001

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

3.3. 各组患者不同时间段VAS评分比较

LD组术后2 h、6 h、12 h和24 h VAS评分比其他三组的都显著低(P < 0.05)，L组和D组术后各时间点的VAS评分比N组的显著降低(P < 0.05)，L组术后各时间点的VAS评分与D组的比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表6。

Table 6. Comparison of VAS scores in each group of patients at different time periods

表6. 各组患者在各时间段VAS评分比较

组别(n = 30)	2 h	6 h	12 h	24 h
N组	5.70 ± 1.44	4.53 ± 1.20	3.63 ± 1.03	2.70 ± 0.65
D组	4.70 ± 1.02^a	3.60 ± 0.81^a	2.67 ± 0.55^a	1.93 ± 0.58^a
L组	4.57 ± 1.04^a	3.43 ± 1.01^a	2.80 ± 0.55^a	2.13 ± 0.51^a
LD组	2.37 ± 0.77^abc	1.80 ± 0.61^abc	1.37 ± 0.67^abc	1.07 ± 0.69^abc
F值	49.465	44.543	49.729	36.704
P值	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

3.4. 围术期各时间点血流动力学变化比较

t₀时刻，四组患者MAP和HR之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；t₁、t₂时刻，LD组的MAP和HR比其他三组的都显著低(P < 0.05)，L组和D组的MAP和HR比N组的都显著低(P < 0.05)，L组和D组的MAP和HR在t₁、t₂时刻比较无统计学意义(P > 0.05)；N组在t₁、t₂时刻的MAP、HR比t₀时刻的明显增高(P < 0.05)；L组、D组和LD组在t₁和t₂时刻的MAP、HR与t₀时刻之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，详见表7。

Table 7. Comparison of MAP and HR at each time point

表7. 各时间点MAP和HR的比较

组别(n = 30)	t0 MAP	t1 MAP	t2 MAP	F值	P值	t0 HR	t1 HR	t2 HR	F值	P值
N组	84.01 ± 3.24	99.73 ± 2.62^#	102.14 ± 4.59^#	226.941	<0.001	83.09 ± 4.46	96.33 ± 8.46^#	95.30 ± 8.98^#	28.379	<0.001
D组	84.21 ± 2.82	86.14 ± 6.32^a	86.29 ± 3.72^a	1.968	0.146	83.80 ± 2.67	85.37 ± 3.63^a	85.70 ± 4.03^a	2.533	0.085
L组	85.00 ± 2.19	86.69 ± 5.52^a	85.44 ± 1.94^a	1.761	0.178	83.84 ± 3.42	84.87 ± 4.26^a	85.43 ± 4.46^a	1.175	0.314
LD组	83.68 ± 3.01	82.29 ± 3.71^abc	82.97 ± 2.08^abc	1.601	0.208	83.14 ± 3.61	82.07 ± 3.62^abc	82.20 ± 4.62^abc	0.061	0.941
F值	1.174	76.198	213.03			2.017	40.874	27.772
P值	0.323	<0.001	<0.001			0.115	<0.001	<0.001

注：组间：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。组内：与t₀比较，^#P < 0.05。

3.5. 术中阿片类药和术后情况比较

舒芬太尼用量在各组之间的差异无统计学意义(P > 0.05)；与其他三组相比，LD组的瑞芬太尼用量最少、术后首次排气时间缩短、补救镇痛和止吐的例数最少及总体满意率最高(P < 0.05)；与N组相比，L组和D组瑞芬太尼用量少、术后首次排气时间缩短、补救镇痛和止吐的例数少及总体满意率高(P > 0.05)，L组和D组的瑞芬太尼用量和术后各指标之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表8。

Table 8. Comparison of opioids and postoperative status of patients in each group

表8. 各组患者阿片类药物和术后情况比较

组别(n = 30)	N组	D组	L组	LD组	F/x^2值	P值
舒芬太尼(ug)	36.90 ± 4.94	34.90 ± 4.96	35.47 ± 3.45	34.80 ± 4.29	1.549	0.206
瑞芬太尼(mg)	2.19 ± 0.70	1.76 ± 0.80^a	1.71 ± 0.64^a	1.13 ± 0.36^abc	13.612	<0.001
术后首次排气时间(h)	9.28 ± 2.79	6.12 ± 2.22^a	6.19 ± 2.37^a	3.94 ± 1.13^abc	29.488	<0.001
补救镇痛例数	14 (46.67)	5 (16.67)^a	4 (13.33)^a	0 (0.00)^abc	22.537	<0.001
总体满意率	6 (20.00)	14 (46.67)^a	15 (50.00)^a	28 (93.33)^abc	33.976	<0.001
补救止吐例数	20 (66.67)	8 (26.67)^a	6 (20.00)^a	0 (0.00)^abc	34.637	<0.001

注：与N组比较，^aP < 0.05；与D组比较，^bP < 0.05；与L组比较，^cP < 0.05。

3.6. 术后不良反应比较

各组不良反应发生率之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表9。

Table 9. Comparison of the incidence of adverse reactions in each group (n, %)

表9. 各组不良反应发生率的比较(n, %)

组别(n = 30)	口周麻木	低氧血症	切口感染	血糖升高	皮肤瘙痒	耳鸣
N组	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)
D组	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)
L组	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	1 (3.33)
LD组	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	1 (3.33)	0 (0.00)

4. 讨论

术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)发生机制复杂，至今仍未完全明了。在甲状腺手术中，PONV的发生受到多种因素的影响，主要包括患者自身、麻醉和手术相关因素。女性、无吸烟史、焦虑等都是PONV的高危因素[13]。而甲状腺手术的患者群体中，女性居多，且大多数女性患者无吸烟史。此外，女性患者更容易产生焦虑心理，这些进一步增加了甲状腺手术中PONV的发生率。再者甲状腺手术患者常采用特殊的体位，即患者颈部处于极度后仰过伸状态，可导致“甲状腺术后恶心呕吐综合征”[14]。此外，该体位可能挤压椎动脉，造成椎动脉供血不足，从而影响脑组织的血液供应；还可导致靠椎基底动脉系统供血的延髓缺血，延髓中的呼吸中枢也可能因血液供应不足而引发恶心和呕吐，从而增加甲状腺手术后PONV的风险[15]。因此，甲状腺手术的PONV发生率较高，值得临床关注和进一步研究。

静脉注射利多卡因具有镇痛、抗炎、减少阿片类药物使用、减少PONV的发生率、增强术后镇痛，促进术后康复，还可抑制阿片类药物引发的呛咳反应及气管插拔管等应激反应，稳定血流动力学等作用[7]。地塞米松作为廉价易得的皮质类固醇激素，不仅具有抗炎、抗休克、抗免疫、抗过敏等多种作用，还可减少PONV发生率、缓解术后疼痛、抑制呛咳的发生、稳定血流动力学[10]。本研究结果显示：与N组相比，L组和D组术后24 h内恶心和呕吐的程度、各时间点恶心和呕吐的发生率、术后24 h内各时间点VAS评分、围术期各时间点血流动力学变化、瑞芬太尼用量、术后首次排气时间缩短和补救镇痛和止吐的例数都低(P < 0.05)，术后整体满意率高(P < 0.05)，这说明两者单独用于甲状腺手术防治PONV、加强术后镇痛、维持血流动力学稳定、促进患者术后康复的有效性。目前对PONV的防治，《PONV国际管理指南》主张采取联合防治策略。地塞米松不仅具有止吐作用，还能够增强其他止吐药物的效果，因此被推荐与其他药物联合使用以防治PONV的发生[16]。许多研究表明，利多卡因联合地塞米松在PONV的防治中已被证实有效。梁亚楠[8]将利多卡因联合地塞米松用于肺叶切除手术患者的术后恶心呕吐的疗效观察中，结果发现，利多卡因、地塞米松与昂丹司琼组以及地塞米松与昂丹司琼组的术后恶心呕吐发生率均显著低于单用昂丹司琼的组别。此外，Emile等[17]通过对减少结直肠手术后肠梗阻策略的研究发现，静脉注射利多卡因和地塞米松有助于加速肠道功能恢复，减少PONV的发生。利多卡因和地塞米松的镇痛和抗炎作用均有助于减少PONV的发生。Elizagaray等[18]的研究表明，利多卡因增强了地塞米松在SARS-CoV-2感染中对骨髓、炎性细胞因子及上皮细胞的抗炎作用。Hazrati等[19]将利多卡因联合地塞米松用于手指外伤患者的神经阻滞中，结果显示，地塞米松能够增强利多卡因的阻滞效果，延长镇痛时间，并减少阿片类药物如吗啡的使用。王丹等[20]的研究显示，地塞米松能增强并延长利多卡因的作用，使气管插拔管过程更加平稳。本研究中二者结合后结果发现：与其他三组相比，LD组术后24 h内恶心和呕吐程度明显降低(P < 0.05)，在T₁、T₂、T₃和T₄各时间段，与其他三组相比，LD组恶心发生率明显降低，与N组比较，LD组呕吐发生率明显降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)，在T₁、T₂和T₃各时间段，与L组和D组相比，LD组呕吐发生率明显降低(P < 0.05)；与其他三组相比，LD组术后24 h内各时间点VAS评分、围术期各时间点血流动力学变化、瑞芬太尼用量、术后首次排气时间缩短、补救镇痛和止吐例数最少及总体满意率最高。这结果与以上梁亚楠等研究者的结论不谋而合，说明利多卡因联合地塞米松通过不同的作用机制，无论在抗炎、镇痛、减少阿片类药物剂量，还是在加强术后镇痛、抑制呛咳和插拔管应激作用等方面，都具有协同的作用，从而更好地防治甲状腺手术患者术后恶心呕吐，加强术后镇痛、稳定血流动力学，减少术后补救镇痛和止吐药的使用，促进术后康复，这符合ERAS理念和舒适化医疗。

5. 结论

1) 利多卡因联合地塞米松能显著降低甲状腺手术患者PONV的发生率。

2) 利多卡因联合地塞米松能增强术后镇痛效果，增加血流动力学的稳定性，减少补救镇痛和止吐药物的使用，促进术后康复。

基金项目

百色市科技计划项目自筹经费科研课题(百科20241530)：利多卡因联合地塞米松对甲状腺手术患者术后恶心呕吐的影响。