UBE-TLIF与MIS-TLIF治疗单节段腰椎椎管狭窄症的初步临床对比研究

Comparative Study of Clinical Efficacy between UBE-TLIF and MIS-TLIF in the Treatment of Single-Level LSS

摘要: 目的：对比UBE-TLIF与MIS-TLIF在治疗单节段LSS的临床疗效。方法：对2019年01月至2021年09月收治的87例单节段LSS患者，A组43例行UBE-TLIF手术，B组44例行MIS-TLIF手术。分析对比两组患者手术时间、术中预估出血量、住院时间、手术并发症、术后伤口VAS评分、ODI评分。结果：在手术时间上，A组显著优于B组(P < 0.05)。两组患者在术中预估出血量、住院时间上差异没有统计学意义(P > 0.05)。两组患者在术后早期24 h、48 h术后伤口VAS评分存在区别(P < 0.05)，A组术后早期疼痛轻，疼痛缓解快，而术后72 h VAS评分差异没有统计学意义(P > 0.05)。2组患者术后1月、3月、6月、末次随访ODI评分较术前均明显改善(P < 0.05)，但A、B组间比较无显著差异(P > 0.05)。A组并发症发生率为11.6% (5/43)，B组并发症发生率为13.6% (6/44)，差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：两种技术在治疗单节段LSS均可获得良好的临床疗效，相比MIS-TLIF技术，UBE-TLIF技术具有操作灵活，节约时间等优点。

Abstract: Objective: To compare the clinical efficacy of UBE-TLIF with MIS-TLIF in the treatment of LSS in a single segment. Methods: A total of 87 patients with single-segment LSS who were admitted from January 2019 to September 2021 were treated, group A 43 routine UBE-TLIF surgery, Group B 44 routine MIS-TLIF surgery. The analysis compared the time of operation, estimated bleeding amount during surgery, hospitalization time, surgical complications, VAS score of postoperative wound and ODI score of two groups of patients. Results: Group A was significantly better than Group B (P < 0.05) in terms of surgical time. There was no statistically significant difference in estimated bleeding and hospitalization time between the two groups (P > 0.05). There was a difference in VAS scores for wounds 24 h, 48 h early after surgery (P < 0.05), but no difference in postoperative 72 h (P > 0.05). The ODI scores of the two groups were significantly improved at 1 month, 3 months, 6 months and the last follow-up after operation (P < 0.05), but there was no significant difference between groups A and B (P > 0.05). The complication rate was 11.6% (5/43) in group A and 13.6% (6/44) in group B. But there was no statistical significance between groups (P > 0.05). Conclusion: Both UBE-TLIF and MIS-TLIF have good clinical efficacy in the treatment of single-level LSS, but UBE-TLIF has the advantages of flexible operation and time saving.

1. 引言

随之我国进入老年化社会，腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis, LSS)正逐步成为我们脊柱外科的重要病种。对于腰椎椎管狭窄症而言，传统开放手术(PLIF/TLIF等)曾被广泛应用于临床，但是会导致椎旁肌剥离、大量出血、术后腰椎不稳定等造成术后慢性腰背部疼痛[1]。近年来脊柱微创手术更多地应用于脊柱疾病的治疗，其具有损伤小、出血量少、避免后方复合体损伤、不影响脊柱稳定等诸多优势[2]。在诸多的脊柱微创手术方式当中，其主要包括MIS-TLIF、MED、PELD、UBE等。

MIS-TLIF (minimally invasive surgery transforaminal Lumbar interbody fusion)采取旁正中切口多裂肌间隙入路，使用通道牵开系统以减少椎旁肌肉的损伤、术中出血、术后疼痛，促进患者早期下地活动，缩短患者住院时间[3]。与开放后路腰椎体间融合术(PLIF)相比，MIS-TLIF具有相同的融合率和远期临床效果，被部分学者认为是腰椎微创融合的首选[4]。MIS-TLIF技术对通道牵开器械的依靠度高，术中可视范围有限，这就造成在神经减压及椎间隙处理方面存在一定的局限性，同时也增加了患者及术者接触更多射线的机会。另外有少部分研究指出MIS-TLIF存在手术时间长、学习曲线陡峭从而造成神经根损伤、术后翻修率、术后再入院率增加。

与单通道手术相比，近年来的单边双通道内窥镜技术(unilateral biportal endoscopy, UBE)分离了观察通道和工作通道，使用两个独立的观察和工作通道[5]。UBE技术不仅可以用于腰椎的微创减压，还可以用于腰椎融合，尤其在腰椎椎管狭窄症方面存在独特的优势[6]。

那么在单节段腰椎椎管狭窄症手术治疗中，UBE-TLIF (unilateral biportal endoscopy transforaminal Lumbar interbody fusion)与MIS-TLIF谁更具优势？本研究通过前瞻性临床病例对照研究初步比较UBE-TLIF与MIS-TLIF在治疗单节段腰椎椎管狭窄症的临床应用效果，为单节段腰椎椎管狭窄症治疗方式提供更优选择。

2. 临床资料与方法

2.1. 临床资料

本研究将2019年01月至2021年09月张家界市人民医院脊柱外科收治的需要外科干预的87例单节段腰椎椎管狭窄患者纳入研究。获得医院伦理委员会通过后，将患者随机分为A组43例行UBE-LIF手术，B组44例行MIS-LIF手术。为了排除由于外科医生的技术和专业知识而导致临床结果发生偏差，87例手术均由同组医生完成。A、B两组在年龄、性别、BMI、DM、融合部位及随访时间等术前基本资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05，表1)。

Table 1. Comparison of case data between the two groups (group A and group B)

表1. 两组(A、B组)病例资料对比

影响因素	A组：UBE-TLIF (n = 43) B组：MIS-TLIF (n = 44)	数据
Age	A组	60.14 ± 8.19
	B组	59.33 ± 8.24
Sex	A组	M 19 F24
	B组	M 21 F 23
BMI	A组	26.88 ± 3.9
	B组	27.19 ± 4.0
DM (%)	A组	16
	B组	18
融合部位(%)	A组	L3/4 (7.0%)、L4/5 (76.7%)、L5/S1 (16.3%)
	B组	L3/4 (4.5%)、L4/5 (81.8%)、L5/S1 (13.6%)
随访时间(月)	A组	13.16 ± 2.5
	B组	12.44 ± 1.8

注：BMI, indicates body mass index; DM, diabetes mellitus。

2.2. 手术操作

所有入组患者均接受全麻插管，取腹部悬空俯卧位，两种手术方法后路椎弓根螺钉的植入均采取经皮椎弓根螺钉植入术。

2.2.1. UBE-TLIF手术简要介绍

UBE手术采用脊柱中线旁2个1~2 cm手术切口，其中一个切口用于内镜观察，另一个是各种操作器械进出的工作通道。与关节镜手术类似，整个手术均在水介质下完成。术中以上椎板下缘内侧与棘突根部的焦点为镜下切入点，使用等离子射频电刀术中止血与分离椎板和黄韧带上的软组织，采用普通脊柱开放手术所使用的磨钻、骨刀、椎板咬骨钳等常规器械行椎管减压、神经松解、间隙处理、椎间融合等系列操作。根据手术的需要可灵活改变手术视野与操作的范围，甚至有时可以交换观察通道和工作通道的位置(图1)。

Figure 1. Preoperative, intraoperative, and postoperative imaging data of a case of lumbar spinal stenosis (L4/5) treated with UBE-TLIF technique

图1. 采用UBE技术治疗一例腰椎椎管狭窄症(L4/5)术前、术中、术后相关影像资料

2.2.2. MIS-TLIF手术简要介绍

通道下的MIS技术采用椎弓根投影外缘连线做后外侧正中切口，长约3~4 cm。于肌间隙入路置入Quadrant可扩张通道，通过通道的扩张及术中调节位置来改变手术视野，手术全程在冷光源及显微镜辅助下进行，同样采用普通脊柱开放手术所使用的磨钻、骨刀、椎板咬骨钳等常规器械行椎管减压、神经松解、间隙处理、椎间融合等系列操作(图2)。

Figure 2. Preoperative, intraoperative, and postoperative imaging data of a case of lumbar spinal stenosis (L4/5) treated with MIS-TLIF technology

图2. 采用MIS通道技术治疗一例腰椎椎管狭窄症(L4/5)术前、术中、术后相关影像资料

2.3. 分析比较指标

记录比较两组患者手术时间(OT)、预估术中出血量(EBL)、术后住院时间(PHS)、并发症发生率、术后伤口疼痛视觉模拟评分(VAS) (术后24 h、48 h、72 h)，并采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评定2组患者术前、术后1、3、6月及末次随访时的日常生活能力。

2.4. 统计学处理

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n (%)表示，计量资料以$\overline{x}\pm s$ 表示表示。患者一般资料及术后临床指标比较采用χ²检验或者独立样本t检验。定义P < 0.05差异具有统计学意义。

3. 结果分析

3.1. 两组患者相关临床数据对比

A、B两组患者相关临床数据比较，UBE-TLIF组手术时间少于MIS-TLIF组(P < 0.05)，2组患者在术中预估出血量、住院时间、并发症发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。UBE-TLIF组出现4例硬膜囊轻微撕裂，1例下肢神经放射痛一过性加重。MIS-TLIF组出现1例硬膜囊轻微撕裂，5例下肢神经放射痛(包括同侧、对侧以及双侧)一过性加重或者感觉异常。两组病例均未发生需要二次手术或者其他特殊干预的严重并发症(表2)。

Table 2. Comparison of relevant clinical data between group A and group B

表2. A、B两组患者相关临床数据对比

组别	OT (min) ($\overline{x}\pm s$ )	EBL (mL) ($\overline{x}\pm s$ )	PHS (d) ($\overline{x}\pm s$ )	并发症发生(率)
A组(N = 43)	144.60 ± 11.58	98.44 ± 7.58	6.96 ± 0.94	5 (11.6%)
B组(N = 44)	178.52 ± 12.34	95.34 ± 6.19	7.52 ± 1.04	6 (13.6%)
P	<0.001	>0.05	>0.05	>0.05

3.2. 两组患者术后VAS评分对比

A、B两组患者术后伤口疼痛24 h、48 h、72 h VAS评分对比分析显示，在术后的24 h、48 h，UBE-TLIF组(A组)较MIS-TLIF组(B组)术后伤口疼痛VAS评分更低，差别有统计学意义(P < 0.05)，在术后的72小时两组在VAS评分上几乎一致，差异无统计学意义(P > 0.05，表3)。

Table 3. Comparison of postoperative VAS scores between group A and group B

表3. A、B两组患者术后VAS评分对比

组别	VAS (分)
	术后24 h	术后48 h	术后72 h
A组(N = 43)	5.76 ± 1.03	3.16 ± 0.85	1.50 ± 0.84
B组(N = 44)	8.52 ± 1.38	5.34 ± 1.00	1.65 ± 0.97
P	<0.05	<0.05	>0.05

注：VAS即视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)。

3.3. 两组患者术后随访ODI功能评分对比

A、B两组患者术前，术后1月、3月、6月，末次随访ODI评分比照分析显示，A、B两组术后任意时间的ODI评分均较术前显著改善(P < 0.05)，但A、B两组组间对比分析差异无统计学意义(P > 0.05，图3)。

Figure 3. Comparison of preoperative and postoperative ODI between group A and group B during follow-up

图3. A、B两组术前术后随访ODI功能评分对比

4. 分析讨论

腰椎椎管狭窄症是脊柱外科中常见的需要外科干预的疾病，其是由各种原因引起的中央椎管、神经根管狭窄，刺激或压迫脊神经根或马尾神经而引起的系列临床表现[7]。既往的研究已经表明，UBE技术与微创通道下MIS-TLIF技术均是目前单节段腰椎椎管狭窄症患者可行有效的微创选择[8] [9]本研究也显示87例单节段腰椎椎管狭窄患者无论是采用UBE-TLIF技术还是MIS-TLIF都达到满意的临床疗效。

对单通道的MIS-TLIF技术而言，UBE-TLIF技术在术中的突出优势是采用双通道的工作模式，一个通道用于持续冲洗和内镜下观察，另一个通道用于手术操作[10]。UBE手术采用普通开放手术的常规一般性器械，手术操作思维与流程与传统开放手术十分相似。并且水介质介导的镜下操作环境，通过连续正压生理盐水冲洗，外科医生可以在关节镜下清晰放大的手术视野中进行非常精确的操作，相对于空气介质下的通道手术(MIS-TLIF)术野更清晰。另外，MIS-TLIF采用通道撑开系统构建的手术入路可活动范围小，手术视野局限，术中止血存在一定困难，尤其是在对侧的减压上面难以做到完全充分，而UBE技术可以不受工作通道的限制，操作更灵活自由。总之在手术操作方面，UBE-TLIF操作更简单，视野更清楚，器械操作更简单灵活，手术用时更短，本研究也进一步证明了这一观点。同时对脊柱外科医生来说，高度类似脊柱开放手术的UBE技术学习曲线更短，UBE学习周期短、减压效率高[11]，另外UBE极简的设备要求，使得其更利于临床推广。

已经有研究生证实，相对于MIS-TLIF来说，脊柱内镜下的腰椎融合术具有手术创伤小、术后下腰痛少、隐性失血量少、恢复快等优点[12]。同样，根据UBE技术的工作原理，UBE-TLIF对椎旁肌肉的牵拉、挤压等物理损伤更小，患者术后伤口疼痛更轻，疼痛缓解更快，本项研究也显示在术后早期24~48小时内，UBE-TLIF组较MIS-TLIF术后VAS评分明显要低。

在并发症方面，整体来讲并发症的发生率没有差别，目前主要集中在硬膜囊轻微撕裂与下肢神经激惹症状两大方面，出现两种并发症之后予以对症治疗[13]。但在具体的并发症发生类型方面可能存在不同，这还需要未来大样本量的研究来证明。从我们现有的经验来说，硬脊膜撕裂在UBE-TLIF发生的概率可能更高，这可能与UBE操作范围广泛、活动性大有关。而在下肢(同侧或者对侧)神经放射痛或者感觉异常方面，MIS-TLIF的发生率可能会更高，这可能与前面提到的MIS-TLIF手术过程中通道的减压范围有限，尤其是对侧减压不充分以及由于手术视野有限造成的术中神经根的牵拉或者挤压有关。

由于本病例对照研究样本量较小，缺乏大样本多中心的研究，同时术后随访时间不长，有研究表明，术后一年两种术式对于椎间融合率、术后慢性腰痛均无统计学差异[14]，对于两种术式在远期椎间融合率、椎间隙高度丢失、不同并发症发生情况、术后慢性腰痛等方面的优劣还需要进一步深入广泛的研究。

综上所述，UBE-TLIF与MIS-TLIF在微创治疗单节段腰椎椎管狭窄症方面均能取得良好的临床疗效，而UBE-TLIF手术时间更短，操作更机动灵活，器械要求更简单，学习曲线更平缓，更易于在基层临床推广应用。

该实验已通过伦理审查，患者已签署知情同意书。

NOTES

^*通讯作者。