摘要: 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种病因尚未阐明、发病机制复杂的慢性炎症性疾病，因其具有周期性、反复发作、西药治疗不良反应多等特点，也是消化系统常见的难治性疾病，而中医药在该病的治疗上具有独特优势。文章以伏邪理论入手，探讨溃疡性结肠炎反复发作的病因病机与发病特点，总结出其根本病因病机为正气虚衰，邪气伏留，阻碍气机，扰乱气血，进一步发为湿毒、瘀血等病理产物，也进一步加剧“炎–癌”转化。治疗上应以健脾益气、清化湿热、活血化瘀、升清降浊为主，同时治疗过程需把握攻补时机，内外治结合，身心同治，以期为中医药在溃疡性结肠炎的预防、治疗、防复发及转移上提供新思路，提高临床疗效。
Abstract: Ulcerative colitis is a chronic inflammatory disease characterized by unexplained etiology and complex pathogenesis, and it is also a common intractable disease of the digestive system due to its periodic nature, frequent relapses, and the numerous adverse reactions associated with Western medical treatments. Traditional Chinese medicine (TCM) offers distinct advantages in the treatment of this disease. Grounded in the theory of hidden pathogens, this paper explores the etiology, pathogenesis, and recurrent characteristics of ulcerative colitis, and concludes that the etiological and pathogenic factors of ulcerative colitis are the deficiency of healthy qi, the persistence of evil qi, the stagnation of qi, the disturbance of qi and blood, which make the subsequent development of dampness and blood stasis, which exacerbate the transformation of the “inflammation-to-cancer”. Treatment should focus on strengthening the spleen, clearing heat and promoting dampness, promoting blood and resolving stasis, and ascending lucidity and descending turbidity. Additionally, the treatment process should seize the timing of attacking and supplementing, combining internal and external treatments, and treating both physical and mental aspects, so as to provide new approaches for the prevention, treatment, prevention of recurrence, and metastasis of ulcerative colitis by using TCM, which can improve the clinical efficacy.
1. 引言
UC是一种病变部位主要在直肠及结肠(严重者累及全大肠)，以黏膜和黏膜下层糜烂、溃疡为主要特点的炎症性肠病。临床上以黏液脓血便、腹痛、腹泻、里急后重等为主要症状，有些患者还可见到关节、皮肤、眼、口等肠外表现，近年来其发病率正在逐年升高[1]，我国UC的发病率约1.77~3.14/10万[2]。UC严重影响了患者的身体健康和生活质量，给患者带来了巨大的经济负担，是消化系统难以突破的疾病之一。目前尚无根治UC的特效药，临床治疗主要以缓解症状、维持愈合、防治并发症、提高生活质量为目标[3]。常用的诱导缓解药物有氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂、生物抑制剂等，然而以上这些药物均存在一定的药物不耐受，或明显的不良反应，容易复发等问题[4]。有研究发现，在缓解期使用美沙拉嗪的患者在6个月内的复发率为21.1%，2年的复发率为26.0% [5]，而选择使用生物制剂的患者在维持治疗期仍存在高达54%的复发率[6]，而接受TNF治疗的患者也存在着不小的复发率[7]。所以当前治疗UC的难题就在于该病难以治愈且非常容易复发，而中医对延缓复发/维持治疗有独特的认识，中医药治疗UC的优势也在于能长期维持缓解与降低复发率[3]。根据UC复发的发病特点，可联想至中医学中的“伏邪理论”。因此本文试从经典理论中的“伏邪”着手，探讨UC复发的病机特点，提供更具针对性的诊疗思路，具体如下。
2. “伏邪理论”内涵及伏邪发病特点
伏邪又称为伏气，为潜伏于体内暂不发之病邪。伏邪有广义、狭义之分，狭义为伏气温病，指发病与当下时间不和的现象。外邪入体，正逢正气虚弱或正气被邪气所遏而不能鼓邪外出，使邪气藏于膜原、肌腠等部位，待过时体质虚弱，或身体呈现出亚健康状态时，最终疾病发作，正如《黄帝内经》中“冬伤于寒，春必温病”“或藏于精者，春不病温”之言，综合以上及《内经》之论，故伏邪致病具有一定隐匿性，且人体正气是否充沛是抵御伏邪的关键，即《黄帝内经》记载“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。
而广义的伏邪，指一切由于外感内伤因素，比如情志、饮食、虫毒、瘀血、痰浊、水饮等致病因素所导致伏于身体内部而不立即发作的致病邪气[8]。故伏邪不仅仅局限于外感，在多种内伤杂病的发生发展过程中也存在伏邪问题。内伤伏邪邪气深伏，自我聚集，容易伤及五脏六腑，恰逢正气亏虚，邪气由里及外，甚至由里向更深层次发展，便会使病程延长，久病入络，多虚多瘀，而正虚无力对抗邪气从而加重疾病。喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中指出：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。”所以，伏邪是疾病发生发展的重要原因，也是很多慢性疾病病情反复、难以治愈的根本原因。UC有发作期与缓解期交替进行的过程，符合伏邪“不即发作，待时而发”的特点，这也是从“伏邪理论”论治溃疡性结肠炎的依据所在。
3. UC复发之病因病机
根据UC腹痛、腹泻、黏液脓血便等临床表现，发作期与缓解期交替等临床特点，可将其归属于中医的“休息痢”(慢性复发型)、“久痢”(慢性持续型)、“泄泻”、“肠风”等范畴。UC的发病与环境变化、先天禀赋、饮食习惯、忧思抑郁等因素密切相关，例如吸烟，过食肥甘厚味、饮食生冷、辛辣刺激之品等，负面情绪则可以通过影响神经免疫系统导致UC的发生[9]。临床上常见的UC患者，大多数具有饮食不节、爱好辛辣油腻生冷等不良的生活习惯。过度则会导致脾胃功能受损，即本体脏腑功能虚弱；气血壅滞而不畅，即加重黏膜缺血缺氧，进而微小血栓的形成；食气停滞而生湿浊，痰湿久郁进一步化热，即如研究证实患者血液粘稠度、聚集性增高；而湿性有缠绵难愈的特点，一旦遇到诱发因素，此病就可从缓解期转变为活动期，如此反复，难以治愈。以上“虚、瘀、湿、热”便为该病最为重要的病机特点，也为伏邪在UC的影响提供了有力证据。
“虚”即匮乏、不足，或因先天禀赋较弱或因长期疾病受累或因不良生活饮食习惯过度，使得阴阳及气血津液失衡，进而器官功能失调与衰退。《诸病源候论》提到“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也”“虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”。《景岳全书》中也有言：“泄泻之本，无不由于脾胃”“百病皆由脾胃衰而生也”，即“虚”为疾病发病的本质，而脾虚又为UC发病之根本。脾气虚弱，脾阳不振，则使得水谷腐熟、水湿运化的功能失职，水谷积聚，湿气壅滞于内，故大肠与小肠清浊不分、传导失常，故出现大便稀溏、次数增多等症状；水湿停滞体内，日久积热，湿热蒸腾，传入大肠，气血相搏，日久成脓，故出现粘液便伴脓血、肛门灼痛等湿热壅滞之证。因此，脾虚是产生瘀血湿热的基础，也是湿热瘀血等伏邪难以防治及根除的主要原因。
“瘀”是指气机阻滞，气血运行不畅，从而阻塞经络的证候，它既可以是疾病过程形成的病理产物，也可以是某些疾病的致病因素。而UC的微观常表现为黏膜的僵硬、充血肿胀，伴有黏膜的糜烂、渗血等，活检中常见大量血栓形成。王清任曾说过：“治病之要诀，在明白气血”，在《血证论》又云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根？瘀血即其根也。故凡复发者，其中多伏瘀血”[10]。《医林改错·久泄》一书中说：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”，所以该病发生发展的始终总是围绕着瘀血。不管是因实致瘀，还是因虚致瘀，长期的瘀血阻络必定导致气血失和，即微循环障碍，从而影响黏膜的愈合、疾病的恢复等，进一步导致正气亏虚，使得机体免疫力下降，一旦遇到诱发因素，病情便极容易反复。
《丹溪心法》：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本”“湿热相火为病甚多”，张锡纯在《医学衷中参西录》中提出肠内糜烂溃疡的病机“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”，清代医家李用粹也提出“肠癖者，谓湿热积于肠中，……痢疾也”。“湿”作为病理产物，具有重浊粘腻的特性，湿邪困于肠道之间，阻碍气机，损伤肠络，时日迁延，伏邪渐盛，而正气渐虚，久而化热，复因外感、情志、饮食等因素引动湿热之邪，便出现典型的腹泻腹痛、黏液脓血便等临床症状。譬如湿邪积聚于大肠，可导致泄泻不爽、腹中胀痛或下痢脓血；若湿邪瘀阻于小肠，可致腹部胀痛、肠鸣泄泻等症。此外，热盛损伤肠络，迫血妄行而致便血；邪热阻滞气机，清浊不分，则可见肠鸣泄泻。临床上镜下的病理活检可观察到明显的炎性细胞浸润、隐窝脓肿，黏膜表层糜烂、溃疡和肉芽组织形成等，皆为典型湿热之象[11]。湿热伏邪可静可动，静则潜藏进入缓解期。UC患者素体虚弱，邪伏体内，一方面加重正气的亏耗，托邪外出更加无力；另一方面，久病入络，湿热与气血搏结，难分难解，深伏于内，动而病发，湿热伏邪可因饮食不洁(节)、情志不畅、感受外邪而触发，或伏久自发，进入活动期。因此，UC的发生发展和转归都与伏邪密切相关，以脾虚为本，湿热为标，血瘀是本病发生发展的重要因素。
4. 从伏邪理论防治UC复发
西医在治疗UC的过程中，认为肾上腺皮质激素、氨基水杨酸类药物、免疫抑制剂起了重要的作用，占有一定的地位，但这些药物除了经济成本过高、副作用大、成瘾性强、预后较差、复发率高等特点外，在中医看来，还具有易伤正气、耗伤阴液的特点，从而导致阴阳两虚的局面，正虚邪恋，进一步出现湿热壅滞、邪气内伏的情况，导致病情缠绵难愈，难以措手。而中医药对治疗UC复发有独特的认识，其优势也在于长期维持缓解与降低复发率。
正如前文所说，伏邪潜入的主要条件是体内脾气虚弱，所以脾虚是导致UC发生发展及反复发作的基础，因此治疗本病，正气充足至关重要。“泄泻之本，无不由脾胃”，治疗UC的关键即在于健脾益气、固本培元，通过恢复中焦功能充盈气血，使脾脏运化水湿、腐熟水谷的功能健达，从而改善大便稀溏，大便次数增加的症状，还能防止水湿内停久聚，转化为湿热，从而改善黏液脓血便、肛门灼热疼痛等湿热瘀阻等症状。故治疗方中药物多入脾胃经，药性甘温，更有利于托毒外出。例如临床上多用四君子汤加减、参苓白术散等健脾益气以巩固疗效，预防复发；或在用黄芪、党参之外常合并木香、砂仁等品使补而不滞，或合鸡内金、莱菔子、神曲等消食导滞之属以达事半功倍之效[12]。有研究发现口服健脾益气祛湿中药的观察组，嗜酸性细胞浸润、嗜酸粒细胞脱颗粒、肥大细胞颗粒均优于对照组(P < 0.05) [13]，另发现重用黄芪可达到生肌敛疮的效果，使患者血清抗中性粒细胞胞质抗体转阴，且改善内镜指数评分、综合疗效上皆优于柳氮磺胺吡啶片，并能有效降低UC患者复发率[14]。以上皆说明中药具有调节机体变态反应的作用，有利于平衡肠道菌群、促进肠黏膜的修复。
大多数的医家认为UC患者肠黏膜的充血肿胀、反复糜烂及渗血的病机为血行瘀滞，辨证要点是腹痛便血等临床症状，常用仙鹤草、白及等药物祛瘀生新，帮助肠道黏膜的修复；三七与延胡索、姜黄等配伍，或用水蛭以破血通瘀止痛。其中重要的一味药三七，其味甘苦性温，入肝经，善于止血，有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，对于各种内外出血，无论有无瘀滞均可应用，尤以有瘀滞者为宜。现代药理研究表明，三七具有抗血小板聚集和溶栓作用，能够缩短出血和凝血时间，并可逆转腺上皮的不典型增生和肠上皮化生。研究表明例如当归、红花、赤芍、丹参、当归、川芎等药物配伍在改善黏液脓血便等临床症状方面优于柳氮磺胺吡啶片，且愈后复发率远低于西药治疗组[15]。总的来说，瘀血贯穿UC发生发展全过程，是极其重要的病理因素，而活血行气祛瘀之法能使调达顺畅全身气血，改善高凝状态，促进肠壁微血管循环，可以减轻肠道的炎症反应，进而防止血栓形成。正如刘完素在《素问·病机气宜保命集篇》中所说：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，故化瘀必配理气之品，以期止血不留瘀，凉血不凝血。
湿邪是UC发生及发展的主要致病因素，而不管是湿或瘀都具有化热的趋势，正如《素问·阴阳应象大论篇》中所说：“湿胜则濡泄”，以及《圣济总录·脓血痢》有曰：“积热蕴结，血化为脓……成脓血痢”，而无论湿热起于任何脏腑，皆归入肠胃，临床上多见腹痛腹泻伴里急后重，排黏液脓血便，伴肛门灼热，时发时止，常因饮食、劳累而发，苔黄腻，脉滑数等。且一研究发现，大肠湿热证的UC患者复发率为79.2%，显著高于其他证型[16]。故治疗上应以清化湿热为治疗大法，去其旧积余邪之伏毒。若湿偏盛，多加苍术、草果、泽兰等药物；若热偏盛，常用马齿苋、白头翁、金银花；若湿热俱盛，可重用黄连，并加以白芍、当归、川芎等；若血色鲜红，可予紫珠草、侧柏叶凉血止血；血色暗红可予以三七、蒲黄活血止血；若黏液多且色白者考虑为痰湿，可予浙贝母、桔梗化痰；若腹胀、里急后重者，可在清热化湿的基础上配以行气导滞，所谓六腑以降为和，常用配伍有槟榔、木香、枳壳、大黄等。
5. 小结
伏邪贯穿于UC发生发展的整个过程，脾胃虚弱是伏邪及UC复发的基础，湿热、瘀血是伏邪的产物，是复发的重要因素，从“伏邪理论”论治对治疗和预防UC复发具有重要的意义。UC尚无根治办法且有终生复发的倾向，UC患者大多承担着身心和经济等多方面的压力，目前西医治疗并没有可以预防复发的有效手段，而各项临床研究表明中药治疗的加入能较单用西药更好地诱导病情缓解、缩短病程、降低复发率、推迟复发时间。所以，中西医旨在充分发挥各疗法的优势，扬长避短，从而更好地满足UC患者的需求。