儿童过敏性紫癜复发研究进展

Research Progress on Recurrence of Anaphylactoid Purpura in Children

摘要: 过敏性紫癜(Henoch-schonlein purpura, HSP)是儿童时期一种常见的血管炎，主要影响小动脉和毛细血管。HSP无特异性治疗，主要是对症治疗及并发症的治疗，大多数患儿预后良好，但仍有部分患儿可能会经历复发。HSP反复发作不仅严重损害患儿的身心健康，也给家庭及社会也带来了较重的经济负担，因此本文综述了HSP复发率、HSP复发临床表现及HSP复发相关危险因素，旨在为临床医师提供早期识别疾病复发和进行早期干预的理论依据。

Abstract: Henoch-schonlein purpura (HSP) is a common vasculitis in childhood that mainly affects small arteries and capillaries. There is no specific treatment for HSP, mainly symptomatic treatment and treatment of complications. Most children with HSP have a good prognosis, but some children may experience relapse. The recurrence of HSP not only seriously damages the physical and mental health of children, but also brings heavy economic burden to the family and society. Therefore, this paper reviews the recurrence rate of HSP, clinical manifestations of HSP recurrence and risk factors related to HSP recurrence, aiming to provide theoretical basis for early identification and early intervention of the disease for clinicians.

1. 引言

过敏性紫癜(HSP)又称为IgA血管炎(IgA vasculitis, IgAV)，是一种以全身小血管炎为特征的系统性血管炎，主要影响皮肤、胃肠道、关节和肾脏，少数也会累及肺脏和心脏等脏器。HSP通常为自限性疾病，大多数患儿预后良好，但部分患儿可复发，研究显示，过敏性紫癜的复发率为15%~71.8% [1] [2]。Li等人[3]研究表明，HSP复发是导致肾脏损害的重要危险因素，故本文综述HSP复发相关研究进展，为临床医师提供早期识别疾病复发和进行早期干预的理论基础，以期改善患儿预后并减轻家庭及社会负担。

2. HSP的复发率

目前关于儿童HSP的复发率文献报道尚无统一定论，各学者对HSP患儿复发率的统计均有所差异。Gómez等[1]研究发现HSP患儿复发率为15.0%。Song等[4]研究随访了212例HSP的患儿，复发患儿为89例，占比41.98%。Zhou等[5]研究纳入193例HSP的患儿，初次症状消失≥4周后再次出现过敏性紫癜症状的患儿39例，占比20.2%。国内余丽娟等[6]回顾性分析103例HSP患儿，在治疗1周后，复发35例，复发率为33.9%。赵亚斌等[2]研究显示HSP患儿复发的比例为71.8%。综合以上各学者研究结果可得出，目前HSP的复发率为15.0%~71.8%，结果偏差较大的原因可能归结于对复发定义、随访时间长短、患者选择不同以及研究样本量大小等因素的差异。

3. HSP复发的临床表现

反复出现皮肤紫癜为HSP的特征性表现。有研究认为，HSP复发多以皮疹多见，其次是关节炎/关节痛和腹痛等症状。宁晓洁等[7]研究发现128例HSP复发患儿，主要表现为皮肤紫癜(116例)，其次是关节症状和腹痛，分别为53例和41例。但也有研究认为，HSP复发以皮疹和肾脏损害为主，如朱凯莉等[8]基于Cox回归分析发现HSP复发时临床表现以皮疹为主，占比85.9%，其次是肾脏受累。综上，HSP临床表现无论是初发或复发均以紫癜样皮疹为主。

4. HSP复发相关危险因素

4.1. 感染

大多数HSP的患儿在发病前1~3周有上呼吸道感染的病史，感染被认为是HSP的发病原因之一。50%左右HSP患儿有链球菌感染史，其他病原如EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒、风疹病毒、乙肝病毒、微小病毒B19、肺炎支原体、幽门螺旋杆菌、空肠弯曲菌和寄生虫等可能也与HSP有关[9]。感染与HSP复发也关系密切。宁晓洁等[7]研究发现感染是HSP复发影响因素。国外Cao等人[10]研究发现HSP复发患儿的感染明显增加。感染诱发HSP复发的发病机制可能为病原微生物作为抗原刺激免疫系统，诱导自身免疫反应，从而导致病情复发。因此，有效预防和控制感染可预防HSP患儿的复发。

4.2. 过敏性疾病及过敏源阳性

蛋类、豆类、鱼虾、虫咬、花粉等可能为HSP发病致敏因素，这些因素也可能与HSP复发有关。宁晓洁等[7]在回顾性研究中发现，过敏原阳性是HSP患儿复发的独立危险因素。Song等[4]研究也发现过敏原异常是HSP患儿复发的独立预测因子。Lei等[11]研究发现复发性HSP发作更可能发生在潜在变应性鼻炎的患儿，其可能的发病机制为过敏源使具有敏感体质的机体产生特异性IgE，使机体致敏，当机体再次接触同种过敏源时，发生速发型变态反应和抗原抗体复合物反应，从而导致疾病复发[7] [9]。因此，HSP患儿应常规完善过敏原检测，在临床上，对有明确过敏原或过敏体质的HSP患儿，应规避过敏原或过敏饮食，从而减少复发可能。

4.3. 未限制运动

紫癜样皮疹是本病主要表现，通常出现在下肢远端，造成这种现象的原因目前尚不清楚，但一些研究人员认为重力会导致免疫复合物在依赖区域沉积和引发炎症[12]。初次发病的HSP患儿治愈后，皮肤、胃肠道、关节或肾脏等临床症状消失，但受损的毛细血管并未完全修复，若剧烈运动会增加修复期毛细血管的损伤，增加复发的风险[13]，如张艳等[14]研究发现未限制运动是HSP患儿复发的独立危险因素。因此HSP的患儿应合理控制运动以减少复发可能。

4.4. 实验室指标

4.4.1. 血小板、平均血小板体积、血小板与淋巴细胞比值

血小板在全身炎症反应中发挥着重要的作用，其可能机制是活化的血小板通过释放炎性介质和影响与其他细胞相互作用的表面分子的表达从而影响血管通透性[15]。研究报道血小板在HSP发病过程中起着重要的作用，血小板水平升高，可促进免疫复合物沉积[16]。平均血小板体积主要反映细胞增生和血小板生成。有研究认为平均血小板体积是血小板活化和炎症活动的标志物[17]。江雅静[15]等研究表明血小板和平均血小板水平升高是HSP患儿复发的独立危险因素。血小板与淋巴细胞比值是反映机体炎症状态的一个指标，其比值升高越明显，提示炎症反应越重，越易出现病情波动。朱凯莉等[8]基于Cox回归分析研究HSP患儿复发影响因素发现，HSP复发患儿血小板与淋巴细胞比值水平高于HSP未复发患儿。因此HSP患儿若出现血小板、平均血小板体积或血小板与淋巴细胞比值水平升高，需警惕复发可能。

4.4.2. IgA、IgE

IgA与HSP的发病密切相关，目前认为HSP的发病机制为IgA免疫复合物介导的系统性小血管炎[18]。杨扬等[19]研究发现HSP复发组患儿IgA水平明显高于未复发组。余丽娟等[6]研究同样也发现IgA在HSP患儿的表达增加，为影响HSP患儿复发的危险因素。这均提示IgA与疾病复发存在关联，IgA可能参与了HSP的发生和发展。IgE是介导I型变态反应的抗体，IgE升高提示机体处于过敏状态。部分研究提示HSP患儿IgE含量高于健康儿童，IgE通过增加毛细血管通透性促发HSP [20]。同样也有研究显示IgE是HSP复发的影响因素[6] [14]。

4.4.3. D-二聚体、纤维蛋白降解产物

D-二聚体是纤维蛋白单体与活化因子XⅢ交联后被纤溶酶降解而产生的特异性产物。纤维蛋白原在纤溶酶的作用下可降解产生不同分子量片段，这些片段被称为纤维蛋白降解产物。HSP患儿D-二聚体和纤维蛋白降解产物含量异常升高，发病机制可能为HSP主要是由IgA免疫复合物介导的一种免疫性疾病，IgA介导的抗原–抗体复合物导致血管内皮受损，小血管痉挛、血小板聚集、血栓形成，从而激活纤溶系统，D-二聚体和纤维蛋白降解产物含量增高[21]。杨扬等[19]研究显示HSP复发组患儿D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平均高于未复发组，多元逻辑回归分析显示D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平明显升高为HSP复发的危险因素，提示D-二聚体与纤维蛋白降解产物水平对HSP复发具有一定预测价值。

4.4.4. 维生素D

维生素D是一种多功能类固醇衍生物，通过与维生素D受体结合，使靶器官发挥其生物学效应。除了广为人知的调节钙磷代谢和维持骨骼健康外，维生素D还对免疫系统具有重要的调节作用。当前研究已经证实，维生素D水平与多种自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等的活动性及临床表现存在一定相关性[22]。潘长鹭等[23]提出维生素D可能参与了HSP发生发展过程。研究显示维生素Ｄ是过敏性紫癜复发的一个危险因素[24] [25]。所以对于HSP患儿，补充适量的VitD从而减少其复发是值得考虑的。

4.5. 糖皮质激素

糖皮质激素具有抑制免疫反应和炎症反应的作用，早期使用可以减轻腹痛、关节疼痛及减少肠套叠、肠出血等并发症的风险，但糖皮质激素并不能预防HSP的复发[26]。有研究发现糖皮质激素的应用，不但不能减少HSP的复发，甚至是导致HSP复发的危险因素。Lei等[11]以人群为基础的队列研究显示糖皮质激素使用>10天是儿童HSP复发的危险因素。因此临床医师在使用糖皮质激素治疗HSP患儿时，应严格把控糖皮质激素使用的指征。

5. 总结

本文综述了儿童HSP复发的相关研究，但关于HSP复发的定义、随访时间、诱发过敏性紫癜复发危险因素、干预措施及其疗效等方面目前并未达成共识，且临床上也缺乏相关的指南，这表明仍需要大量的研究进一步明确这些问题，这将是未来临床医师努力和研究的重点。

NOTES

^*通讯作者。