1. 引言
健康的头发是健康和年轻的标志。与其他动物不同，人类毛发的功能一直存在争议。尽管如此，头发还是一种很好的审美工具和非语言交流的手段。头发颜色和风格可以显着改变一个人的外表，从而改变人的身体形象。由于头发变白被认为是老年的标志，头发过早变白会对个人的自尊产生不利影响[1]。
头发变白也称为白发或色盲症，随着正常衰老而发生。然而，如今白发现象不仅是年龄的象征，也越来越普遍地出现在青少年群体中。青少年白发主要表现为除先天因素外青少年头发散在或局部变白。2019年合肥市的一份调查问卷显示，随机选取合肥市小学、中学、大学各一所，针对其在籍学生发放调查问卷。纳入调查结果的学生年龄范围在13~19岁，平均年龄为16.43岁。在纳入调查的307名学生中，白发学生的人数为100人，占总白发人数的32.57%，男女生白发率无显著差别[2]。这说明青少年白发在如今已经成为了一个显著问题。
头发过早变白是一种令人烦恼和毁容的状况，对社会适应和接受造成重大干扰，因此需要识别有效和持久的治疗方案[3]。现代医学称青少年白发为头发过早变白，发病原因主要和遗传，心理，微量元素，维生素和吸烟等因素有关，但仍缺乏有效的治疗方法。主要认为其与黑色素的生成失常有关，而黑色素主要由酪氨酸和酪氨酸酶合成，受蛋白质，金属微量元素和维生素等影响。青少年白发古称“少白头”，《诸病源候论·白发候》中说：“足少阴肾之经也，肾主骨髓，其华在发。若血气盛，则肾气强，肾气强，则骨髓充满，故发润而黑；若血气虚，则肾气弱，肾气弱，则骨髓枯竭，故发变白也”。《本草问答》有云：“所以补骨必补髓，而补髓又在补精。”已经明确指出白发的发病与精，气，血有着密切的联系。故本文将从精气血津液理论入手探析青少年白发在中医中的辨治思路，以期在青少年白发的中医诊治过程中提供理论依据。
2. 精气血津液的主要功能和关系
2.1. 精
精的本意是一种运动不息的极细微物质，是构成宇宙的本源。中医学上的精，是指藏于脏腑中的液态精华物质，是人体生命的本原，同时也是维持人体正常生命活动的基本物质之一。精源于先天，依赖后天水谷之精的滋养和补充，主要由肾所封藏，称为先天之本。精自为体，以元气和精血为用。精对其余脏腑形体的功能主要通过精所化生的元气和精血来实现，包括濡养脏腑形体，促进脏腑形体正常的功能活动等。
2.2. 气
气是人体内一种运动不息的细微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。人身之气主要由先天肾精所化的元气，后天水谷所化的水谷之气和人吸入的自然界的清气为来源。气主要分为元气、宗气、卫气和营气。气的主要功能有推动、温煦、防御、固摄、中介和气化作用，主司呼吸，率血运行，化行津液，温养皮肤肌腠、五藏六腑。
2.3. 血
血是人体内的一种红色液态物质，行于血脉之中，按一定的规律和方向，濡养和滋润脏腑形体。血的来源有2个：① 水谷精微化生的营气在脾的作用下上达于心，在心的作用下变化而赤成为血；② 肾精所化之精血。
2.4. 津液
津液是人体内除血液，精液以外的一切正常水液的总称[4]。津液来源于饮食水谷，由脾、肺、肝和三焦输布。津液的作用有滋润濡养全身脏腑形体，充养血脉，运载全身之气等。
2.5. 精气血津液的关系
《黄帝内经·灵枢·决气第三十》有载：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”《类经·藏象类》有云：“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也。”精气血津液均由后天饮食中的水谷精微不断地补充，在神的主宰下，各司其职而又相互促进、相互渗透、你中有我、我中有你，共同维持人体正常的生命活动。
3. 青少年白发的发病与精气血津液的关系
3.1. 精与青少年白发
《证治准绳》中提到：“夫心生血，血生气，气生精，精盛则须发不白，容貌不衰。”《黄帝内经·六节藏象论》有言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”冲脉与少阴之大络起于肾下，为十二经脉之海，乃“精血所聚之经”，肾精进入冲脉，与血海之血化合而变为血，毛发为血之余，是以肾精衰少者，每见毛发枯槁甚至脱落[4]。可见须发的正常生长与肾精所化的精血有直接的关系，肾精亏虚则精血虚，头颅失养，须发早白。柴立[5]等认为肾精的功能与微量元素锌，锰有关。Bertrand等证实锌参与酪氨酸合成，这与毛发中黑色素形成有密切关系[6]。动物实验证明，缺锌则脱毛不荣[5]。人缺锌所导致的肠原性肢体皮炎的主要症状就是脱发，而用锌可以治愈[5]。
3.2. 气与青少年白发
《诸病源候论·九气候》：“九曰：思则气结，气结则心有所止，故气留而不行。”一方面，长时间的学习和用脑，会导致思虑过度，气机郁滞，气不能正常的输布走行；另一方面，今时之人，好静不好动，况且青少年学习任务重，学习时间长，坐卧多而运动少，经言：“久卧伤气，久坐伤肉”，长此以往，气虚成矣。一者，气伤无以化血，血伤则无以成精，精血不生，发失濡养，白发渐生。正如《冷庐医话》所言：“少年勤学，及操劳过度，血气耗伤，则须发早白”。二者，经言：“气为血之帅”，气不行则血不动，血不动则发不生，精血不能上达头面以养发根，发失濡养，黑发转白；况且血不动则瘀血生，瘀渐生热，热则煎熬真阴精血，发失濡养而生白发。三者，情志抑郁，郁则生热，热则煎熬阴血，成瘀热互结之证，瘀热久羁，须发早白。最近一项针对土耳其年轻人的研究表明，头发过早变白与引起氧化应激的因素密切相关，例如情绪压力，饮酒和遗传易感男性和女性的慢性疾病[7]。路玉兰等[8]对廊坊市16~25岁青少年学生163人进行问卷调查发现青少年因升学、就业带来了很大的心理压力，青少年学生多长期处于紧张、压抑的焦虑状态，由此导致头皮毛细血管痉挛、供血不足，而引起白发，发生少白头。
3.3. 血与青少年白发
血对青少年白发的影响主要通过影响肾精的生成来实现。《诸病源候论·虚劳诸候·虚劳精血出候》中说：“精者，血之所成也。”血液流行入肾中，与肾精化合而变为精。《血证论·男女异同论》言道：“男子以气为主，故血入丹田亦从水化而变为水，以其内为血所化，故非清水，而极浓极稠，是谓之肾精。”是则血能化精，血不足则精少，精少则精血不充，须发早白。临床上在治疗肾精不足的患者时，常在补肾填精药中少加补血养血药。Dawber等[9]研究发现头发过早变白可能和恶性贫血有关，并作为各种早衰综合征的一部分和特应性体质。55%的恶性贫血患者在50岁之前出现头发变白，而对照组只有30% [10]。再有气虚，气郁等因素导致血行不畅，久则生瘀，瘀血停于脉中，日渐化热；或先有热，热则煎熬阴血，日渐生瘀；此二者，终成瘀热互结之证，一则瘀血阻碍精血的正常运行，二则有热暗耗精血，最终导致发不得受生，白发生矣。
3.4. 津液与青少年白发
津液与青少年白发的关系主要在两方面。一者，津液有充养血脉的功能，而津液与血并行于脉。若津液不足，则血脉不充，影响血脉正常运行，血不行则生瘀，瘀渐生热，成津枯血燥之证，热则煎熬精血，精血不得濡养发根，则生白发。二者，《灵枢·决气》中言道：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”，中焦水谷化生的津液，从中焦进入肺脉，与经脉中运行的血液化合即通过心藏变化而为血[4]。津液不足则血虚，血虚则精不生，精不生则精血无从以化，故生白发。
3.5. 总结
中医学认为头发早白是衰老的外在表现，其根本原因是肾中精气亏虚元气不足．阴阳亏虚又可影响血脉的运行使血行淤滞淤血内蓄营养运输障碍不能保证“肾受五脏六腑之精而藏之”使肾藏精不足，从而加速人体的衰老[11]。精气血津液失常导致青少年白发的具体机制如图1所示。从图1中可以看出，青少年白发的关键，一在精血，一在瘀热。先前已经言明：发受肾精所化精血而养，精气血津液均可以影响精血的生成和输布来影响发的生长，具体的过程如下图所示。从图中可以看出，青少年白发的关键，其一在精血，其二在瘀热。一者，气血津液的不足最终会影响肾精的生成，导致精血化生不足。头发的可逆色素减退可以在营养缺乏，蛋白质能量营养不良和蛋白质慢性损失的疾病中看到。铜和铁缺乏也会导致头发变白[12]。一项针对印度年轻人群的新研究报告称，易患青少年白发的受试者血清铁蛋白、钙和维生素D3水平较低；另一项研究报告说，青少年白发中的血清维生素B12水平和维生素D水平较低；偶尔有锌缺乏和青少年白发的报道，铜，铁，钙和锌都被认为会影响黑色素生成，从而影响头发色素沉着[3]。而蛋白质中的酪氨酸是黑色素生成的关键原料，酪氨酸在酪氨酸酶的作用下，转化为多巴和多巴醌，最终生成黑色素。如果缺少蛋白质，整个黑色素生成过程就会受阻。铜是酪氨酸酶的重要组成部分，缺乏铜会降低酶的活性，从而阻碍黑色素合成。而铁元素则负责帮助毛囊获得足够的氧气和营养，维持毛囊功能。还能保护黑色素细胞免受氧化损伤。维生素不仅能促进黑色素生成，还能保护黑色素细胞免受氧化损伤。沈春安等[13]对随州市青少年学生调查发现，长期营养不均衡也与少白头有关。二者，气血津液的失常或导致瘀血生成，瘀血久羁，日渐化热，煎熬精血，或导致热自内生，煎熬阴血，成瘀热互结。部分化疗药物在使用后多见热毒炽盛证型，这些药物被认为可抑制在黑色素细胞中发现的受体酪氨酸激酶c-kit，从而减少黑色素生成，导致黑发变白[3]。此二者，均可导致精血不能濡养发根，黑发不生，白发渐长。
Figure 1. Diagram of the formation of premature white hair in adolescents caused by jing, qi, xue and jinye
图1. 精气血津液导致青少年白发形成示意图
4. 辨治要点
《类经·藏象》：“肾主水，受五脏六腑之精而藏之，故曰精之处也。发为血之余，精足则血足而发盛，故其华在发。”发由精血所生，精血由精所化，而精赖气血津液以养。青少年白发治疗的关键总乎在于精血，在其能不能足量且顺利的到达发根濡养发身。在青少年白发的治疗上，首先要保证精血的充盛，有足够的营养物质来满足头发的正常生长；其次要让精血顺畅的到达发根，正常发挥作用。下面会从精，气，血，津液四个方面分述对青少年白发的治疗。
4.1. 从精论治
治疗青少年白发，本在精血，而精血由肾精所化，治疗时必以补肾填精为主。肾精不足的症状除了白发外，亦可有腰膝酸软，头晕目眩，盗汗遗精，发脱齿摇，健忘恍惚等，治疗以补肾填精为主，方用六味地黄丸，左归丸和七宝美髯丹等；药用熟地，枸杞子，山萸肉，女贞子等。但是补肾填精药终在补精之体，在治疗之时，亦要少加补肾阳药，由体生用，促进肾精生化精血，如补骨脂，淫羊藿，杜仲，肉苁蓉等。
4.2. 从气论治
前言气病有气虚；有气虚血瘀，瘀而化火；有气郁化火，煎熬阴血，渐成瘀血。气虚者当正补其气，若有神疲乏力，少气懒言，气短自汗等，多为气虚，治疗时在补肾填精药中加用补气药，方用四君子汤，六君子汤和补中益气汤等；药用党参，黄芪，白术，甘草等。气本属阳，主动，能携血液行走周身，无处不至。若气郁不行，则阴血着而不行，发不受养而生白发。症见胀满，胀痛，部位不定，时重时轻，随情绪变化而变化等。方用柴胡疏肝散，逍遥散，四逆散等；药用柴胡，香附，枳实，玫瑰花等。再有气郁化火，煎熬阴血，症见急躁易怒，不寐多梦，头晕头胀，面红，目赤，耳鸣，身热等。方用丹栀逍遥散，金铃子散，舒郁清肝饮等，药用川楝子，栀子，郁金，黄芩等。瘀血的治疗，见下文从血论治。
4.3. 从血论治
血能化精，血不足则精少。若有头晕眼花，面色淡白，心悸健忘，失眠多梦，手足发麻等，多为血虚，治疗时在补肾填精药中添加补血养血药，方用四物汤，当归补血汤和归脾汤等；药用熟地，当归，白芍，何首乌等。血本属阴，行于脉中，在心气的作用下周流全身。然阴者主静，不动。若有其他因素导致血行不畅，必生瘀血，瘀血停于脉中，久则生热，热则煎熬阴血，阴血不存，发不得受生，白发生矣。瘀热虽然是病情发展中的产物，但对青少年白发的发展有着重要的作用。若有瘀血化热为患，症见头发枯而不润，头皮瘙痒，头皮屑多，头面发油，烦躁易怒，失眠多梦，牙龈出血等，治疗以化瘀清热为主，方用二至丸，丹参饮，加味四物汤等；药用生地黄，墨旱莲，侧柏叶，牡丹皮等。
4.4. 从津液论治
津液之病，一者在津枯血燥，一者在津枯无以充养血脉，总乎在津液不足。若有皮肤干燥，口渴吸喜引，小便短少等，多为津液不足，方用生脉散，五汁饮和王氏清暑益气汤等；药用麦冬，生地，天花粉，石斛等。至于津枯血燥，津枯之法，上以言明；血燥之法，几同瘀血化热，治疗之时，仍以补津液为主，佐以化瘀清热之法。
4.5. 总结
前言以述，青少年白发的关键，其一在精血，其二在瘀热。若论精血，因精气血津液之间相互联系，相互渗透，而又相互影响，故治疗时虽以补精为主，但仍视其兼证，佐以补气养血生津之法。若论瘀热，则以化瘀清热为要，亦要视其病因，佐以补气行气生津之法。总的来说，青少年白发的治疗以补肾填精，化瘀清热为要，视其兼证，佐以补气行气养血生津等法。何云贵[14]以滋补肝肾、益精健脑、祛瘀生黑为治疗大法创制自拟白发乌发丸，98例白发症患者的总治疗有效率达到94.9%，且未发生毒副反应。舒友艺[15]以桑堪子，熟地黄，旱莲草，制首乌，北拘祀，苑丝子、当归、丹参为药制还青丸，治愈青少年早期白发12例，疗效稳定。说明以此法治疗青少年白发，可以取得确定的疗效。
5. 典型案例
患者，男，23岁，学生，近视，患青少年白发七年余。现症：脑后可见散在白发五十余根，头顶及两侧可见散在白发十余根，每日脱发可见十五根左右，头发干枯无光泽，头皮屑多，头面发油，平日喜静恶动，声低懒言，纳可，眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，舌下络脉曲张发紫，脉涩。诊断为青少年白发，治疗以补肾填精，化瘀清热为主，兼以补气养血。方药为自拟方：熟地80 g，山茱萸40 g，山药40 g，白茯苓30 g，丹皮30 g，泽泻30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，莲子30 g，芡实30 g，补骨脂30 g，仙灵脾30 g，杜仲30 g，炒白术30 g，党参30 g，生甘草15 g，黄芪30 g，枳实30 g，木香30 g，陈皮30 g，升麻15 g，柴胡30 g，当归30 g，川芎30 g，白芍30 g，远志30 g，桃仁30 g，赤芍30 g，茜草30 g，鸡内金30 g。打散，早饭前和傍晚服用，冲服，一次10 g。服药三月余，观察到头顶和两侧散在白发消失，脑后白发存有二十余根，部分白发靠近头皮新生部分转黑，每日脱发可见五根左右，头皮屑减少，头面出油减少。
按：患者以肾精不足为主，兼有瘀热，气虚之象，故制方以补肾填精为主，补气行气，化瘀清热为辅。本方以六味丸、二至丸填补肾精；莲子、芡实以固精；杜仲、补骨脂、仙灵脾以促肾精化血为用；四君子汤加黄芪以补气；陈皮、木香、枳实以行气；四物汤以养血；桃仁、赤芍、茜草以化瘀凉血；升麻、柴胡以升提精血上行达头面；远志祛痰安神；鸡内金一以消积滞，二以助化瘀；共成此方。
6. 结语
青少年白发已经成为日益影响青少年心理和生理健康的一个重要因素。本病尚缺乏有效治疗药物深入系统研究白发病因与发病机制及相应治疗药物是当今医学界与美容界的迫切需求[13]。本文从精气血津液理论探讨了青少年白发的辨治，认为精气血津液的失常而导致精血的生成和运行失常是青少年白发的重要病机，治疗时根据患者症状不同，以补肾填精或化瘀清热为主，以补气，行气，养血，生津为辅，合理配伍，纠正精气血津液的失常，恢复精血正常的生成和运行，为青少年白发的治疗提供新的思路与方法，在临床治疗时取得更好的治疗效果。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。