摘要: 马林教授经过三十余年的临床观察认为丹毒与三焦有着密切联系，文章分析了丹毒的发生与三焦的关系，气机不畅，气化失司，肺失宣降，胃不受纳，脾不运化，水谷精微输布障碍，津液代谢异常，气血津液郁而化火，血热火毒与风、湿、瘀等外邪结合结于肌肤而成丹毒；故提出从三焦辨证论治丹毒的治疗思路。
Abstract: After more than 30 years of clinical observation, Professor Ma Lin believes that erysipelas is closely related to Three-Jiao. The article analyzes the relationship between erysipelas and Three-Jiao, such as the obstruction of qi, the disturbance of gasification, the disturbance of lung declaration, the inreceptiveness of stomach, the disturbance of spleen transport, the disturbance of subtle distribution of water and food, the abnormal metabolism of body fluid, the depression of qi and blood and body fluid and the fire, and the combination of blood heat toxicity and external evils such as wind, dampness and blood stasis in the skin. Therefore, the treatment of erysipelas based on syndrome differentiation of Three-Jiao was proposed.
1. 基于三焦学说辨治丹毒
丹毒是一种感染性皮肤病，常由乙型溶血性链球菌感染引起，细菌多由皮肤或黏膜细微损伤处侵入，亦可由血行感染，也可经污染的敷料、器械和用具等间接接触感染。足癣、甲真菌病、小腿溃疡、鼻炎、慢性湿疹等均可诱发本病。好发于面部、小腿、足背等处，起病急剧，多为单侧性。特征性皮损为水肿性红斑，界限清楚，表面紧张发亮，压之褪色，有灼热感，可迅速向四周扩大，形成鲜红或紫红色斑片，疼痛及压痛明显，伴附近淋巴结肿大及不同程度全身症状[1]。本病发病快，起病急，常在4~5天到达高峰，现代医学治疗一般选用足量敏感抗生素，本病病情易迁延。马林教授为黑龙江省名老中医，黑龙江省首届省级“龙江名医”，享受省政府特殊津贴，国家临床(中医专业)重点专科皮肤科负责人，第七批全国老中医学术经验继承工作指导老师，在三十余年的临床工作中发现三焦功能异常与丹毒关系密切，本文基于三焦理论，结合整体观，探讨丹毒的病因病机，以寻求一种更有效的治疗方法。
2. 丹毒与三焦的关系
“三焦”首见于《黄帝内经》，有两层含义，一是指三焦为六腑之一，是位于躯体与脏腑之间的空腔，亦称“奇恒之府”“孤府”，《素问·金匮真言论》有言：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六府皆为阳”，三焦是六腑中最大的腑；其二是指上焦、中焦、下焦3个部位。上焦包括心、肺，中焦包括脾、胃、肝、胆等内脏，下焦包括肾、大肠、小肠、膀胱。早在《黄帝内经》《难经》等典籍中就有对三焦功能的明确记载，如《素问·灵兰秘典论》有言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经》有言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”；“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。由此可知，三焦作不仅是人体气化的场所，而且是通行全身诸气、水液运行的通路，脾胃所化生的水谷精微物质以三焦为通道运送至五脏六腑、四肢及皮肤腠理，同时将代谢后的废水和饮食糟粕通过膀胱和大肠排出体外，有“传化物而不藏”的特点，三焦功能正常是维持人体气血津液正常运行的生理基础。若三焦功能失常，则气机不畅，气不行血，瘀血内生；气化失司，胃不受纳，脾不运化，肺失宣降，水谷精微不能正常输布，津液代谢障碍，痰湿内生，湿、痰、瘀、食积等病理产物郁结于体内，久而化火酿毒[2]。
隋朝巢元方在《诸病源候论》中明确提出“丹毒”的中医病名并形象地描述了丹毒的临床表现，即“人身体忽然掀赤，如丹涂之状故谓之丹”。根据不同的发病部位有着不同的命名，此病发于头面部者，位在上焦，称“抱头火丹”；发于胸腹部者，位在中焦，称“内发丹毒”；发于下肢者，位在下焦，称为“流火”；新生儿丹毒则称为“赤游丹”。《冯氏锦囊秘录》有言：“丹毒者，火行于外也；蕴热者，火积于中也”。《圣济总录》指出“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”，指出火热毒邪为丹毒的内在病因，素体血热或正虚体弱，外受风、湿、热、毒之邪侵袭，邪气郁阻肌肤而诱发本病。《灵枢·本脏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。三焦是脏腑与皮肤之间的通路之一[3] [4]，丹毒的发病与三焦部位、功能有着紧密联系，基于三焦理论用中药辨治丹毒，可以取得较好的临床疗效。
3. 从三焦论治丹毒
三焦辨证是中医临床中常用的辨证方法之一，用于分析人体内部的伏邪的部位，从而对其予以治疗。明代龚廷贤《万病回春》有云：一切血症，皆属于热。而究其热证成因，不外乎外感或内伤两大方面。马林教授认为，丹毒之病的产生和发展是内外两方面因素共同作用的结果，虽机因复杂，但根据疾病发生、发展及演变的过程，不难看出，该病为热毒循经伤人，或正气亏虚，血热内蕴，瘀而化热，或因素体热盛，外邪侵袭，邪郁肌肤诱发本病，因此，本病应以清热解毒为总治则。
3.1. 治上焦如羽，非轻不举
丹毒发于头面部者，位在上焦。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”，如邪热郁滞上焦，上焦雾散功能失常，则容易形成痰湿瘀积，久而化热酿毒，上熏头面，皮损掀红灼热，肿胀疼痛，眼胞肿胀难睁，伴恶寒发热、头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数，应以疏风解表，清热解毒为治疗原则。
3.2. 治中焦如衡，非平不安
丹毒发于胸腹、腰、胯者，位在中焦。《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”中焦病变以湿热、痰瘀、食积阻滞为主，常见皮肤红肿蔓延，触之灼手，肿胀疼痛，伴口苦口干，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，当以畅达中焦、通腑泄浊，应以清肝健脾，泄火解毒为治疗原则。
3.3. 治下焦如权，非重不沉
丹毒发于下肢者，位在下焦。《灵枢·营卫生会》：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦。渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”。下焦的主要功能是分别清浊、代谢水液、排泄废物，而湿性趋下，易袭阴位，下焦之为病常常与湿热相合，常见下肢局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚至化脓坏死，伴恶寒发热、舌红，苔黄腻，脉滑数。应以清热利湿，泻火解毒为治疗原则。
4. 医案例举
患者男，69岁，因“左小腿起红斑疹，肿胀、微痛，伴低热，1周”于2024年11月28日就诊于黑龙江省中医药科学院香安院区。刻下：患者自述左小腿皮损肿痛，行动不便，自行口服头孢克肟1天，近2日加重来诊。平素喜食肥甘厚味，急躁易怒，夜寐欠安，大便黏腻，舌质红苔黄腻，脉滑数。既往史：高血压10年，高血脂6年。查体：左小腿皮损红肿、压痛(+)，表面搔抓溃破有血痂。诊断为下肢丹毒，辨证为湿热毒蕴证。口服中药汤剂，方药如下：连翘15 g、牡丹皮15 g、紫花地丁15 g、玄参15 g、薏苡仁30 g、蒲公英15 g、黄柏15 g、炒桃仁15 g、绵萆薢30 g、牛膝15 g、甘草10 g，7剂，水煎服，2次/日，早晚饭后半小时温服。外用金黄膏每日服帖换药，7次，1次/日。
二诊2024年12月5日：经上述治疗后，左小腿皮损范围缩小，疼痛减轻，夜寐欠安，舌脉同前，余正常。上方加：僵蚕10 g，煅龙牡各15 g，7剂，水煎服，每日2次饭后温服。三诊2024年12月12日：经上述治疗皮损基本消退，尚有色素沉着。处方：上方去蒲公英，加当归15 g。再服7剂后停药观察，嘱患者注意清淡饮食、调畅情志、规律作息，不适随诊。后随访患者皮损痊愈，无其他不适。
5. 小结
综上所述，在丹毒起因及传变中，内在伏邪和外邪侵袭是丹毒的主要病因，本文基于三焦理论分析了丹毒与三焦的密切联系，《中藏经》“三焦通则内外左右上下皆通”，三焦建立了人体五脏六腑、四肢百骸的由表浅至深、从上至下、从里至外的沟通联系，三焦不仅保障了气血津液的输布、人体气机升降出入、水液的代谢等基本活动，也是伏邪内外上下传导的通道[5]。在治疗丹毒时，要根据所在上、中、下焦的不同特性，辨证施治，以清泄上焦、畅达中焦、温补下焦为基础，将清热解毒贯穿始终，使三焦气机畅通，病邪分道而消，以期为丹毒的治疗提供新的思路和方法。