术前评分模型预测减瘤结局在晚期卵巢癌中的研究现状

Preoperative Scoring Models Predicting Cytoreductive Outcomes in Advanced Ovarian Cancer

摘要: 晚期卵巢癌治疗的标准方案为初始肿瘤细胞减灭术，术后补充以铂类为基础的联合化疗，近年来新的一种治疗方案应用愈加广泛，即行新辅助化疗后再行中间型肿瘤细胞减灭术。制定治疗方案前，须由妇科肿瘤医师基于实现满意减瘤的可能性和患者机体状况进行详细评估。目前有很多研究提出了术前评分模型以判断晚期卵巢癌患者接受初次肿瘤细胞减灭术的可能性，旨在实现满意减瘤结局、不影响生存预后的同时尽量降低手术并发症发生率，包括主要评估盆腹腔播散程度的腹膜癌指数和Eisenkop评分、评估手术复杂程度的手术复杂性评分、术前经腹腔镜探查评估肿瘤负荷的Fagotii腹腔镜评分和相应的术后并发症评分系统、以术前CT为基础的Suidan评分、预测R0切除可能的R0评分，以及结合多种评分模型的综合预测模型。

Abstract: The standard treatment for advanced ovarian cancer is primary debulking surgery followed by platinum-based combination chemotherapy. In recent years, a new treatment approach has become increasingly popular, which involves neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking surgery. Before formulating a treatment plan, a detailed assessment is necessary, based on the possibility of achieving satisfactory cytoreduction and the patient’s overall condition. Currently, many studies have proposed preoperative scoring models to predict the possibility of primary cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer patients, aiming to achieve satisfactory cytoreduction outcomes without affecting survival prognosis while minimizing the incidence of surgical complications. These models include the peritoneal cancer index and Eisenkop score for evaluating the extent of pelvic and abdominal dissemination, the surgical complexity score for assessing the complexity of the surgery, the Fagotii laparoscopic score and the corresponding postoperative complication scoring system for evaluating tumor burden through preoperative laparoscopy, the Suidan score based on preoperative CT, the R0 score for predicting the possibility of R0 resection, and comprehensive predictive models combining multiple scoring systems.

1. 引言

卵巢癌是常见的女性恶性肿瘤之一，2022年中国恶性肿瘤流行情况分析显示，卵巢癌发病率仅次于乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌，而死亡率则高居女性生殖系统恶性肿瘤第二位，仅次于宫颈癌[1]。在发达国家，卵巢癌的死亡率则居女性恶性肿瘤首位，卵巢癌发病隐匿，由于缺乏敏感的早期筛查技术，大多数卵巢癌患者是因相关盆腹腔症状就诊，约70%的患者在诊断时已发生广泛的盆腹腔或远处转移，而五年总体生存率仅约20% [2]。对于晚期上皮性卵巢癌患者，基础治疗方案为初始肿瘤细胞减灭术(primary debulking surgery, PDS)后补充铂类为基础联合紫杉醇化疗。对于某些术前评估难以实现满意减瘤或围术期不良事件发生风险高的患者，术前行新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)后，再择期行中间型肿瘤细胞减灭术(interval debulking surgery, IDS)成为了PDS治疗方案的替代。目前已有至少四项临床试验证实了NACT + IDS有着不亚于PDS的远期预后，以及更小的围术期风险[3]-[6]，同时Kehoe和Vergote等人的研究还表明R0切除是晚期卵巢癌的独立预后影响因素[5] [6]。对于肿瘤负荷高的患者，若为达到R0切除，常需要进行较大范围的手术，其直接导致了围术期并发症发生率和术后死亡率的增加，故采用NACT + IDS治疗方案，以降低手术并发症风险，同时不降低R0切除率。近年来，晚期卵巢癌NACT + IDS模式应用愈发广泛[7]，然而，NACT + IDS带来的围术期优势并未转化为更优的远期生存预后，可能原因是术前化疗延误了一部分患者的手术时机，以及提高了铂耐药的潜在风险。同时，激进的PDS手术策略所带来的严重术后并发症也有可能延误术后的补充化疗，故晚期卵巢癌的手术治疗应遵循个体化，因为同一分期的卵巢癌患者盆腹腔播散转移以及肿瘤负荷差距可能很大，治疗方案不应仅根据妇科肿瘤医师的主观判断。目前研究已有评价系统来区分PDS和NACT + IDS的患者，包括但不限于：腹膜癌指数、Fagotti腹腔镜评分、Fagotti术后并发症评分、Suidan评分、Eisenkop评分、手术复杂性评分、以及结合多种评分系统的综合预测模型等，本文就目前晚期卵巢癌术前评价模型研究进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

2. 评分模型研究现状

2.1. 腹膜癌指数

腹膜癌指数(peritoneal earcinomatosis index, PCI)即PCI评分[8]，该评分系统被广泛应用于盆腹腔恶性肿瘤的术前肿瘤负荷评估。PCI评分系统将盆腹部分为盆腹腔及肠道区域，以双侧肋弓下缘连线、双侧髂前上棘连线以及双侧锁骨中线将盆腹腔分为9个区：0-中腹部、1-右上腹、2-上腹部、3-左上腹、4-左侧结肠旁沟、5-左侧髂窝、6-盆腔、7-右侧髂窝、8-右侧结肠旁沟；肠道区域分为：9-空肠上段、10空肠下段、11-回肠上段、12-回肠下段[8]。测量每个区域的肿瘤最大径线，若无可见病灶计0分，病灶 < 0.5cm计1分，病灶大小位于0.5 cm~5 cm之间计2分，病灶 > 5 cm或呈片状融合计3分，对13个区域得分合计得到PCI总分，即为腹膜癌指数。PCI指数被应用于评估盆腹腔肿瘤的腹膜播散程度，该评分可以通过术前CT或MRI影像获得，也可以通过腹腔镜或开腹手术探查明确。Asp等人[9]研究表明，晚期卵巢癌患者PCI指数与无病生存时间和总体生存时间显著相关，该研究的ROC曲线表明CT检查PCI指数临界值为24.5分，Kaplan-Meier分析显示术前PCI ≥ 24.5分的患者疾病死亡风险增加一倍；而手术探查PCI指数临界值为18.5分，PCI < 18.5的患者的中位生存时间为46.3月，PCI ≥ 18.5的患者的中位生存时间为28.9月(p < 0.001)。Sanson等人[10]的研究分别纳入了接受PDS和NACT + IDS的患者，两组患者的平均PCI指数分别为11.4和10.6，差异无统计学意义(p = 0.28)，整体平均PCI指数为10.8，多因素分析显示，PCI指数是总体生存的独立预后因素(p < 0.001, HR = 1.05, 95%CI 1.02~1.08)，但PCI指数与无进展生存时间没有相关性。

PCI评分以影像学检查为基础，对恶性肿瘤盆腹腔播散区域进行了划分，该评分适用于盆腹腔恶性肿瘤，而不仅仅是针对卵巢癌，故其应用较为广泛。然而，该系统对于肿瘤负荷的评估未考虑到血清学肿瘤指标物水平，术前同一PCI评分而肿瘤标志物水平不同的患者，术后补充治疗方案和生存预后可能完全不同，后续对于PCI评分、肿瘤标志物和预后的相关性应有进一步研究探讨。

2.2. 手术复杂性评分

手术复杂性评分(surgical complexity score, SCS)由Aletti等人[11]提出，该评分系统将手术切除内容进行量化评分，1分内容包括：全子宫双附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除、盆腔腹膜剥离、腹腔腹膜剥离、小肠切除；2分内容包括：大肠切除、脾切除、肝切除；直肠前侧切除术计3分。依据总分将手术复杂程度分为低度复杂( ≤ 3分)、中等程度复杂(4~7分)、高度复杂( ≥ 8分)。2011年Aletti等人[12]通过一项多中心研究对该模型进行了验证，该研究纳入患者均在开腹下接受PDS，多因素分析表明年龄、手术复杂程度、肿瘤残留、FIGO分期是总体生存的独立影响因素。研究还确定了一组接受PDS的高危人群：1) 肿瘤高度播散(横膈膜表面和肠系膜上 > 4 cm的结节病灶或肝脏转移)或FIGO分期IV期；2) 美国麻醉师协会(ASA)评分 ≥ 3分或术前血清白蛋白水平 < 30 g/L；3) 年龄 ≥ 75岁。

SCS评分从手术操作方面出发，对手术切除内容进行了量化分析，后续进一步研究还结合了患者年龄和体能状态(血清白蛋白)多角度考虑患者接受PDS的可能性。晚期卵巢癌患者个体差异极大，体能状态或高龄患者对手术耐受性较差，判断患者能否承受PDS不仅需考虑肿瘤播散或手术复杂程度，还需结合患者的年龄、体能状况(耐受大手术的能力)，此外，麻醉及护理团队的围术期管理能力也是重要因素。

2.3. Eisenkop评分

如表1所示，2003年Eisenkop等人[13]基于解剖结构将盆腹腔分为五区：右上象限(肠、右肝表面、根部、肝门区右肾区腹膜、十二指肠)、左上象限(大网膜、胃结肠韧带、脾、胃、横结肠、结肠脾曲、左肝表面、左膈膜)、盆腔(生殖器官、盆腔腹膜、直肠子宫陷凹、膀胱腹膜、直肠乙状结肠)、腹膜后淋巴结、腹中区(小肠，升降结肠，小肠系膜，结肠旁沟、前腹壁)，该研究发现总分 ≥ 11分的患者中位总体生存时间显著低于总分6~10分的患者(p = 0.05)，而评分 ≤ 5分的患者生存预后要优于6~10分患者(p = 0.01)。与先前研究不同的是，Eisenkop等人第一次将腹膜后淋巴结受累情况纳入评估，2009年du Bois等人[14]开展的多中心、前瞻性、III期临床随机试验表明，IIB-IV期卵巢癌患者生存预后可以从淋巴结清扫中获益。然而，2019年一项大型随机临床对照试验表明盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫并不能改善卵巢癌患者的生存结局，研究共纳入647例IIB-IV期卵巢癌患者，结果表明接受淋巴结清扫术和不接受淋巴结清扫术的中位生存时间无统计学差异(65.5月vs 69.2月，p = 0.65)，两组患者中位无进展生存时间同样相似，均为25.5月(p = 0.29)。研究还发现淋巴结清扫术患者的严重手术并发症发生率更高(12.4% vs 6.5%, p = 0.01)，术后60天死亡率也显著高于非淋巴结清扫术组(3.1% vs 0.9%, p = 0.049) [15]。2024年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南指出初次减瘤术应切除术前影像学或术中探查可疑的淋巴结，中间减瘤术也应切除初次治疗前考虑可能转移的淋巴结。但不论何种手术方式，都非必须行系统性淋巴结清扫术。目前，晚期卵巢肿瘤患者接受盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫术的必要性仍具争议，评估肿瘤负荷时淋巴结受累情况的重要性还需更多临床研究证实。

Table 1. Eisenkop scores

表1. Eisenkop评分

解剖分区	特征表现	评分
右上象限	无可见病灶	0
	转移和/或融合病灶累及 ≤ 50%的膈肌表面	1
	转移和/或融合病灶累及 > 50%的膈肌表面	2
	侵犯膈肌的融合病灶/累及肝、右肾旁腹膜、十二指肠、肝门区域的联合病灶	3
左上象限	无可见病灶	0
	结肠下网膜累及	1
	结肠下网膜及胃结肠韧带累及	2
	结肠下网膜及胃结肠韧带的累及和累及脾、胃、横结肠、结肠脾曲、左膈或肝表面的连续病灶	3
盆腔	仅侵犯附件	0
	盆腔腹膜上的单个转移性灶，和/或附件累及盆壁	1
	累及盆腹膜的广泛融合炳灶，包括直肠子宫陷凹、膀胱腹膜、和/或直肠乙状结肠浆膜	2
	盆腔大块病灶(套状)，包括直肠子宫陷凹和直肠乙状结肠	3
腹膜后淋巴结	无肉眼可见阳性淋巴结	0
	阳性淋巴结，最大 ≤ 1 cm	1
	阳性淋巴结，最大 > 1 cm	2
	融合大块阳性的腹膜后淋巴结	3
腹中区	无肉眼可见病灶	0
	≤ 50%转移种植	1
	> 50%转移种植	2
	侵犯和/或肠系膜的连续大块转移种植病灶	3

2.4. Fagotti腹腔镜评分

Fagotti等人[16]于2006年提出一个由腹腔镜探查评估肿瘤负荷的评分系统，通过评价腹腔镜下的病灶特征得到腹腔镜预测分数(Laparoscopic predictive index score, PIV)，从而量化评价晚期卵巢癌的肿瘤负荷。腹腔镜下肿瘤表现包含以下特征：1) 腹膜转移；2) 膈肌转移；3) 肠系膜转移，系膜挛缩；4) 网膜转移，大网膜呈饼状，病灶沿大网膜累及胃大弯或胃小弯；5) 肠道累及；6) 胃累及；7) 肝/脾表面转移，每个特征计2分，总分即为PIV指数。当PIV介于2~8分时，该模型预测准确性约为75%。此外，当PIV ≥ 8时，不满意切除率为100%。2013年Fagotii等人的一项多中心前瞻性研究[17]对该评分系统进行验证，并对腹腔镜下病灶特征作出进一步详细描述：1) 腹膜严重受累呈粟粒样转移；2) 膈肌表明广泛浸润性癌转移；3) 多段肠管运动受限，肠系膜根部受累；4) 大网膜受累，肿瘤沿大网膜转移至胃大弯；5) 肠道受累需行肠切除；6) 胃壁明显肿瘤浸润；7) 肝脏表面转移病灶 > 2 cm。该研究还提出，由于广泛弥漫性肿瘤转移导致的盆腔粘连、肠系膜受累挛缩，腹腔镜探查有限，可能导致腹腔镜评分有误，其对预后的影响仍待讨论研究。

2021年Tang等人[18]对Fagotti评分系统进行了验证，回顾性分析了162例晚期上皮性卵巢癌患者，研究队列Fagotti腹腔镜评分的ROC曲线下面积AUC为0.955，高于术前CT评估的0.755，当PIV截断值为10分时，阳性预测值达到100%。此外，该研究多因素分析显示，年龄、FIGO分期、残留肿瘤大小、PIV ≥ 8分是总体生存和无复发生存时间的独立预后影响因素。

2023年Saner等人[19]回顾性分析了112例接受NACT + IDS的III-IV期卵巢癌患者，纳入患者平均Fagotti评分从诊断时的7.8降至IDS前的3.9 (p < 0.001)，新辅助化疗后Fagotti评分 ≤ 6的患者(n = 96)中，90.6%的患者实现R0切除。另有22例(18.6%)接受NACT后Fagotti评分仍 ≥ 8，其中仅两例患者实现了R0切除，大多数(72.7%)在IDS后仍有肉眼病灶残留。研究还发现∆Fagotti评分与IDS减瘤结局密切相关，实现R0切除患者的∆Fagotti评分显著高于R1/2切除(−4.9 vs −2.2 vs −0.6, p < 0.001)。此外，生存分析表明诊断时、术前Fagotti评分以及∆Fagotti是总体生存的独立预测因素。

根据Fagotti腹腔镜评分，2016年Vizzielli等人[20]的前瞻性研究开发出基于Fagotti评分的术后并发症评估模型，以评价PDS的术后并发症风险，手术并发症以MSKCC分级系统为标准[21]，将MSKCC ≥ 3分视为严重术后并发症。多因素分析显示活动状态评分(ECOG-PS)、腹水量、血清CA125水平、PIV指数是影响术后并发症的独立因素，并对独立因素赋分：活动状态评分 > 2分(1分)、腹水量 > 500 mL (2分)、血清CA125 > 1000 U/mL (1分)、PIV ≥ 8分(5分)、PIV 4~6分(2分)。该研究将总分0~2分视为低风险、3~5分视为中等风险、≥ 6分视为高风险。

Tang和Saner等人[18] [19]的研究反映了Fagotti评分在卵巢癌治疗中的适用性和特异性。Fagotti评分可对卵巢癌患者明确病理诊断和疾病分期，也可以评价对晚期患者的肿瘤负荷情况。在制定治疗方案前，依据腹腔镜探查对患者进行详细评估，可避免盲目初次减瘤术带来的手术并发症、病灶残留和延期化疗风险。目前Fagotti评分系统被广泛应用于临床实践，然而，腹腔镜探查的准确度依赖于妇科肿瘤医师的手术经验和技巧。此外，探查可能局限于盆腹腔表面病灶，对盆腹腔脏器深部侵犯情况评价能力有限，还需结合影像学检查进行综合评估。

2.5. Suidan评分

2017年，Suidan等人通过一项前瞻性、非随机、多中心临床试验，结合临床特征和影像学特征，开发了一个预测初次减瘤术肿瘤残留情况的多变量模型[22]。临床特征及相应分值如下：年龄 ≥ 60岁(1分)、血清CA125 ≥ 600 U/mL (1分)、ASA评分 ≥ 3分(1分)。影像学标准包括：脾门/韧带病变(1分)、肝胃韧带/肝门病变(1分)、肾门以上腹膜后淋巴结受累(1分)、弥漫性小肠粘连增厚(1分)、中–重度腹水(2分)、胆囊窝/肝段间裂病变(2分)、小网膜囊病灶 > 1 cm (2分)、肠系膜上动脉根部病变(4分)。该研究发现总分 ≥ 9分时，有96%的患者肿瘤残留病灶(residual disease, RD) > 1 cm。当总分6~8分时，87%的患者RD > 1 cm，而当总分为3~5分和 < 2分时，这一比例为68%和45%。

2020年Gu等人[23]回顾性分析了31例FIGO III-IV期上皮性卵巢癌患者，沿用Suidan评分模型，但该研究应用正电子发射型计算机断层显像(Positron Emission Computed Tomography, PET)评估病灶特征，而不是CT检查。参考Feng等人[24]的研究，根据PET评分分为高肿瘤负荷组( > 2分)和低肿瘤负荷组( ≤ 2分)，研究表明肿瘤残留与术前PET评分显著正相关(p = 0.008)，ROC曲线下面积AUC为0.797，表明术前PET评分对肿瘤完全切除具有一定预测能力(95% CI 0.633~0.961, P = 0.01)。

综上，Suidan评分模型将临床特征和影像学特征相结合，具备预测晚期卵巢癌减瘤结局的潜力，期待未来有更多的大样本、多中心临床试验来检验Suidan评分的准确性。

2.6. R0评分

2016年Dessapt等人[25]通过一项纳入123例晚期卵巢癌患者的回顾性分析，基于年龄、影像学检查和腹腔镜检查评估腹膜癌指数，制定出一项预测R0切除的评分系统。内容及分值如下：年龄 > 60岁(4分)、术前影像学提示单/双侧膈肌受累(3分)、腹膜癌指数 > 10分(3分)。该研究发现总分0~3分时仅有4.4%的患者不能实现满意减瘤，而总分 > 7分中有42.9%的患者肿瘤残余 > 1 cm。该模型优势在于评价简单方便，但其特异性和适用性仍需证实。

2.7. 综合预测模型

2022年Piedimonte等人[26]结合当前临床使用的决策评估模型，基于手术复杂性评分、Suidan评分[11] [22]，开发出一项四步综合预测模型(integrated predictive model, IPM)，用以分层筛选出能从PDS获益的患者，以实现满意减瘤、围术期并发症发生率可接受且术后无需延迟化疗。研究回顾性分析了185例FIGO III-IV期上皮性卵巢癌患者，参考Straubhar等人[27]的研究，Piedimonte等人舍弃了Suidan评分的临床特征部分，以患者因素(patient factors, PF)来评价患者体能状况，评分项目及具体分值如下：1) 年龄：≤ 60岁(0分)、61~70岁(1分)、71~80岁(2分)、> 80岁(3分)；2) ECOG分级：0-1级(0分)、2级(1分)、3~4级(4)；3) 血清白蛋白水平：≥ 35 g/L (0分)、30~35 g/L (1分)、< 30 g/L (2分)。该模型按以下临床流程依次进行(见图1)，旨在筛选出适合行PDS的患者。

Figure 1. Integrated predictive model

图1. 综合预测模型流程图

模型首先排除了不可切除的IVB期患者，包括：脑转移、骨转移、不可切除的多发肝实质转移、多发性肺转移、胸膜转移和肾门以上 > 1 cm的广泛淋巴结受累。研究采用Youden指数来最大化敏感性和特异性，对于接受PDS的患者，实现R0切除的敏感性为85%，特异性为75%，Youden指数为0.6，准确度为85%。此外，研究发现在所有残留病灶 > 1 cm的患者中，术前Suidan评分均小于6分，80%的患者Aletti评分小于9分。

与其他评分模型相比，综合预测模型优势在于其从多个角度出发，整合了可能确定PDS患者的多项重要因素，从患者体能状况(年龄、白蛋白水平、ECOG评分)、肿瘤负荷和手术复杂程度出发考虑，此临床决策路径可以更好反映晚期上皮性卵巢癌患者的现实情况，可能同时实现满意减瘤和术后并发症的减少。然而，该研究缺乏对患者远期预后的分析，模型分层筛选结果对生存结局的影响，仍待更多大样本、多中心研究来证实。

3. 结语

对于晚期卵巢癌，手术治疗是治疗基础，实现满意减瘤是重要的治疗目标。部分患者病灶广泛转移，手术可能难以实现理想的肿瘤减灭效果，甚至增加手术风险，或合并严重内外科疾病以至不能耐受复杂的外科手术。新辅助化疗通过缩小肿瘤体积、减轻肿瘤负荷，提高病灶可切除性，同时降低手术风险，改善患者预后。

但对于晚期卵巢癌来说，患者往往体能状况较差，且同一分期下的患者可能有着截然不同的肿瘤负担，如何筛选出可以从初次手术获益的患者，一直是一个复杂且充满挑战的问题。针对晚期卵巢癌患者的治疗策略，应遵循个体化原则，从多角度出发，基于详细的术前评估制定治疗计划。因此，具有可重复性、可量化评估等特点的评分系统，其应用价值和现实意义愈发突出。

完善的评分系统可以为临床医师提供客观的评估方法。通过综合考虑患者的年龄、耐受复杂手术的能力、肿瘤大小、病灶扩散范围、血清肿瘤标志物水平等多个因素，评分系统能够较为准确客观地预测患者的肿瘤结局和手术风险，而不仅仅是依赖临床医师的主观判断。

然而，完全依赖评分系统有失偏颇。在临床实践中，临床医师仍需结合患者的具体情况、临床需求和手术、麻醉及护理团队的水平综合考虑，与患者及家属充分沟通治疗方案及各有利弊，来制定个性化的治疗方案。比如，即使评分系统提示手术风险较高，但患者及家属手术意愿强烈，经多学科团队充分评估患者手术耐受性和手术可切除性后，仍可考虑积极手术。此外，对于行新辅助化疗的患者，也需密切关注其治疗效果和化疗不良反应，根据实际情况选择手术时机，确保患者获得最理想的治疗效果。

综上所述，晚期卵巢癌患者的治疗决策应基于详尽的术前评估和个性化的治疗计划。评分系统作为评估患者是否适合进行初始肿瘤细胞减灭术或新辅助化疗的重要工具，其价值和意义不容忽视。随着医学研究的深入，期待未来出现更准确、有效的评估手段，为晚期卵巢癌患者带来更好的治疗效果。

基金项目

重庆市自然科学基金项目资助(cstc2021jcyj-msxmX0120)。

NOTES

^*通讯作者。