咽部乳头状瘤并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床研究进展

Clinical Research Progress on Obstructive Sleep Apnea Syndrome Complicated by Pharyngeal Papilloma

摘要: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)是指一种耳鼻喉科常见疾病，同时也是全人群发病率较高且对患者生活质量影响较大的一种疾病，具体的表现则是指患者在睡眠过程中由于上呼吸道部分阻塞或完全阻塞所导致的睡眠呼吸暂停，对患者的日常生活与工作造成巨大影响，目前OSAS的发病原因与机制目前尚不完全明确，但被主流所接受的观点认为包括上气道的解剖结构异常、上气道扩张肌无力以及呼吸中枢调节异常。对单一的患者而言，常为以上三种因素共同作用的结果，但各因素所占比重不同。一般上气道结构异常为发病基础，而在其中，也有一些少见原因也可引起OSAS，如头颈部的各种良恶性肿瘤等。咽部乳头状瘤是耳鼻喉科常见的良性肿瘤，所以对于咽部乳头状瘤这一头颈部常见肿瘤与OSAS的相关研究进展对目前咽部乳头状瘤患者的诊断与治疗以及对其预后的改善和生活质量的提高具有重要意义。

Abstract: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a common disease in otorhinolaryngology. It is also a disease with a high incidence rate in the whole population and a great impact on the quality of life of patients. The specific performance is that patients have apnea caused by partial or complete obstruction of the upper respiratory tract during sleep, which has a great impact on the daily life and work of patients. At present, the causes and mechanisms of OSAS are not fully understood, but the mainstream view is that they include anatomical abnormalities in the upper airway, upper airway dilation and muscle weakness, and abnormal regulation of the respiratory center. For a single patient, it is often the result of the combined effects of the above three factors, but the proportion of each factor varies. Generally, abnormal upper airway structure is the basis of OSAS, and there are also some rare reasons that can cause OSAS, such as various benign and malignant tumors in the head and neck. Pharyngeal papilloma is a common benign tumor in otolaryngology, so for pharyngeal papilloma，research progress on the correlation between common head and neck tumors and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) for the diagnosis, treatment, and improvement of prognosis in patients with pharyngeal papillomas, the improvement of quality of life is of great significance.

1. 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)是一种耳鼻喉科临床常见的疾病，具体是指患者在睡眠时上气道的塌陷并阻塞所引起的呼吸暂停以及低通气，一般伴有的症状包括睡眠时打鼾、患者睡眠结构的紊乱、频繁发生的血氧饱和度降低、白天时嗜睡、注意力不集中等。冯丹等[1]研究并发现解剖结构、性别、吸烟、遗传、肥胖、年龄、喝酒等因素均和OSAS的发生具有密切的相关性。多数OSAS患者主要的症状表现为白天过度嗜睡、夜间不规则打鼾、夜尿增多、精神不济等，同时可能会伴有间歇性低氧、高碳酸血症等病理生理改变[2]。研究表明其会对24%的成年男性和9%成年女性的身心健康产生影响[3]，且罹患OSAS的人群其总死亡风险是普通人群的5.3倍[4]。李五一等[5]研究，包括咽喉部乳头状瘤、舌根癌、声门上乳头状瘤、鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤等多种头颈部肿瘤都可以直接改变咽喉部解剖结构，如肿瘤生长部位压迫咽腔或喉腔，或者肿瘤进一步生长或体积过大从而通过自身或周围结构直接或间接压迫呼吸道，使得呼吸道在受压时变得狭窄、甚至堵塞，使患者出现夜间睡眠过程中打鼾和憋醒等症状。但以咽部乳头状瘤为具体的研究对象的资料尚无。咽部乳头状瘤是耳鼻咽喉科中发病率较高的良性肿瘤，咽部乳头状瘤的患者大部分也存在打鼾、白天嗜睡、夜间睡眠障碍等等症状，由此可见两者存在相关性。因此该类患有咽部乳头状瘤的患者是否合并有OSAS的相关危险因素，应该尽早发现并得到相应的诊断与治疗，从而降低咽部乳头状瘤在肿瘤的发生和发展中所起到的作用，进一步减少肿瘤治疗所带来的并发症。本课题旨在分析咽部乳头状瘤合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关因素，以期为临床提供更加精准和针对性的预防及治疗策略。加强对咽部乳头状瘤患者发现、检查、治疗OSAS的重视，提高整体诊断及治疗水平。

2. 咽部乳头状瘤与OSAS

咽部乳头状瘤目前被认为是咽部最常见的良性肿瘤，研究表明咽部乳头状瘤的病因可能源于人类乳头状瘤病毒感染，肿瘤好发于双侧扁桃体、悬雍垂表面及附近、软腭游离缘等部位，多表现为单发的、呈乳头样隆起的肿物。咽部乳头状瘤的大小通常不固定，在较小时患者常无明显的症状，在肿物较大时患者大多会出现咽部异物感，如果肿物继续增大，严重情况下可能会出现吞咽困难，甚至呼吸困难[6]-[10]。相比于喉内翻性乳头状瘤，咽乳头状瘤相对不易快速进展癌变，但仍不排除恶变可能[11]。总而言之，咽部乳头状瘤是一种咽部常见肿瘤，且不排除有恶变的可能性。OSAS是指患者由于各种原因所引起的夜间睡眠过程中反复发生的上呼吸道塌陷阻塞，从而导致患者出现呼吸暂停和通气不足，同时可伴有夜间睡眠打鼾、血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱等一系列症状，从而引起白天过度嗜睡、精神力下降、易疲劳、记忆力下降等，严重者则可能出现认知功能障碍及行为异常[12]，甚至于危及生命。遗传因素、神经体液因素、解剖因素、中枢神经系统因素、肥胖及其他多种因素均可引起OSAS的发生[13]-[17]。近年来，广泛临床研究数据发现，咽部乳头状瘤患者并发OSAS的概率逐步增长，两者的相关性也逐渐被重视。

3. 流行病学

乳头状瘤是咽部最常见的良性肿瘤[6]，不过截止目前为止，总人群的患病率还未有过明确的研究。而OSAS的患病率则因为统计的样本和诊断标准而有相对差异。OSAS在临床上是一种常见的疾病，国外有研究曾报道当AHI ≥ 5次/h，总人群的患病率可达9%~38%，其中男性的患病率更高，并且随着年龄的增长患病率增加，而将研究人群局限于老年人时，发现男性的患病率可达到90%，而女性患病率可达78% [18]。当AHI ≥ 15次/h，一般人群中成年人口的患病率为6%~17%，在年龄 > 60岁的人群中患病率可达49% [19]。Meta分析结果显示，中国OSAS的患病率为11%，60~74岁老年组为高发人群(16%) [20]。欧洲曾有国家调查OSAS患病率为1%~2.7%，日本为1.3%~4.2%。若考虑到无症状的OSAS患者，实际上患病率有可能高达7%~13%，我国个别小样本调查患病率约为3.4% [21]。国外一项研究调查4925名成年人，估计患有中到重度OSAS的93%的女性和82%的男性未被临床诊断[22]，表明OSAS在一定程度上还并未被大众及医疗行业所重视。以上表明，咽部乳头状瘤和OSAS同为人群发病率较高的疾病，对研究两者并发的进展研究是有相当意义的。

4. 临床表现

咽部乳头状瘤患者在肿瘤较小时可以无明显症状，若肿瘤较大，也可有咽部异物感，继续增大可能出现吞咽障碍。患有OSAS的患者，临床表现常包括夜间睡眠时伴有打鼾且睡眠和呼吸节奏不规律、鼾声紊乱、伴有频繁出现的睡眠中呼吸暂停以及觉醒、患者也可出现晨起头痛、白天精神不济、嗜睡、记忆力减退，更甚者可合并高血压、肺心病、冠心病等心脑血管系统的病变，严重者患者的心理、行为都可出现异常，OSAS临床较为常见，患病率也较高，而且与年龄呈正相关，随着我国的人口老龄化日益加重，OSAS的人群发病率又进一步的提升，对人群的普遍影响范围又更进一步。所以，深入研究咽部乳头状瘤患者并发OSAS的研究进展是极有意义的。

5. 临床诊断

咽部乳头状瘤的最终确诊依据以病理诊断为金标准。而多导睡眠监测(polysomnography, PSG)被公认为是OSAS诊断的金标准，具体操作方法是患者在夜间睡眠时使用多导睡眠检测仪进行连续不间断的7小时的睡眠检测，具体所要记录的指标内容包括呼吸暂停次数、血氧饱和度、口部与鼻部的气流、胸腹运动、脑电活动等等。最后利用睡眠监测提供的数据进行分析。OSAS诊断的“金标准”是呼吸暂停指数(Apnea Hypopnea Index, AHI)，即患者在夜间睡眠时平均到每小时出现的呼吸暂停和低通气的次数。具体分度为：AHI ≥ 5次/h可诊断为OSAS，其中5 ≤ AHI < 15次/h定义为轻度OSAS，15 ≤ AHI < 30次/h定义为中度OSAS，AHI ≥ 30次/h则定义为重度OSAS [23]。ESS量表通过调查问卷的形式对患者白天不同的嗜睡程度进行评估，在一定程度上也同样可以反映出患者夜间睡眠过程中发生低氧血症的程度。可以接受ESS嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale)在用于把OSAS的诊断和严重程度判定上具有一定意义的预测价值，可以用于广大的基层对OSAS起到一个筛查的作用。除此之外，也可以尽可能地应用多样的影像学技术，对OSAS患者阻塞的严重程度及具体部位有更加明确的认定，从而进一步指导临床治疗及预测预后情况，同时在寻找病因、对症解除阻塞原因的方面起到一定积极作用。

6. 治疗

咽部乳头状瘤的首选治疗为手术治疗[24]，可选择的方法有沿着肿瘤根部手术刀切除或者剪刀剪除瘤体。

2011年我国发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(修订版)》，从基本概念、病情严重程度分级、疾病诊断、常规治疗等方面更新了2002年的指南[25]。OSAS的具体治疗需要针对患者的个体情况，包括具体症状、病情的严重程度、对患者日常生活的影响程度、患者的接受程度、以及患者对治疗相关预期、患者对治疗风险的认知和接受程度等方面定制个性化治疗方案，目前最常用的治疗方法包括手术、持续正压通气、家庭氧疗等[26]。近年来，远程医疗的干预(TM)已被发现可进一步改善诊断准确性，以及提高CPAP依从性，并有助于简化随访过程，使医疗机构能够提供以患者为中心的护理。

7. 总结

鉴于临床上咽部乳头状瘤患者部分伴有夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律、呼吸及睡眠节律紊乱、自觉憋气、白天嗜睡明显、记忆力下降等症状，我们有理由认为咽部乳头状瘤患者存在同时合并有OSAS的现象或存在并发OSAS的高危因素。因此，从临床角度来看，针对现有的研究进展，在未来对深入探讨两者及其相关性以及相关影响因素都有着一定的价值，本研究对当前的实践和未来的研究具有重要的意义，这对于咽部乳头状瘤患者术后预后、术后生活质量的改善以及降低其并发OSAS的风险有着重要的临床参考价值，为进一步诊治提供理论依据。

NOTES

^*通讯作者。