摘要: 综述近10年针药并用、针康结合治疗中风失语的文献，分析不同方法之间的规律及疗效。结果：西药多选用拜阿司匹林、桂哌齐特、蝮蛇抗栓酶。针灸治疗大多选用头穴、舌部穴位为主，穴位多选用百会、哑门穴、廉泉穴、金津、玉液穴等为主进行针刺治疗，针刺与中药结合治以祛风化痰、活血通络。针灸治疗中风后失语效果显著，且明显优于西药。
Abstract: The past 10-year literature on treating stroke-induced aphasia with acupuncture-medicine or acupuncture-moxibustion combinations was reviewed, and the methods’ rules and effects were analyzed. Results: Western medicines include Aspirin, Cinepazide, and Agkistrodon antithrombin. For acupuncture, head and tongue points (e.g., Baihui, Dumen, Lianquan, Jinjin, Yuye) are mainly used. Acupuncture-TCM combination targets wind-phlegm and blood stasis. Acupuncture-moxibustion is more effective for post-stroke aphasia than Western medicine.
1. 引言
中风，现代医学称为脑卒中，是神经功能缺损导致的一种急性脑血管常见病、多发病，多由脑部血液供应障碍所导致，其中缺血性脑卒中临床多见，约占中风病的88%，随着我国人口老龄化趋势不断加重，中风的死亡率与患病率一直处于较高的水平[1]。虽然随着现代医学的不停发展，中风后存活率有所上升，但其遗留的后遗症仍然较多。在罹患中风的患者中，其中约50%存在不同程度的语言或言语功能障碍。中风失语即卒中后失语(Post-stroke aphasia, PSA)的发病率达40%。本文探究的症状失语在中医属“喑哑”范畴，失语症指的是因脑部器质性病变(如脑卒中，脑外伤，脑炎等)导致大脑语言功能区和相关区域受损，出现言语功能障碍或缺失的疾病[2]，现代医学将失语分为运动性失语(Broca失语)、感觉性失语(Wernicke失语)、传导性失语等，具体表现为患者在意识清楚，没有发音和构音障碍的前提下，无法理解和使用语言进行交流。PSA的治疗方案可以细致划分为中医疗法、西医药物治疗、语言功能康复训练以及计算机辅助疗法等多个方面[3]。古典医籍中所讲的“舌强”“风懿”等均是中风失语的范畴，宋代之前的医家认为中风失语是由于外邪直中脏腑所致如《素问·脉解》所言：内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。而宋代之后的医家多提出“内伤”的病机，《外台秘要》讲：脾风其声不出，张石顽主张：风痰为患[4]。综合各代医家所言，祖国医学多认为，中风失语由于风、火、痰、瘀四种病邪损及心脾肝肾四经，而在经络学说中，四经循行均经过喉咙或舌[5]。据古典医籍记载，《素问·灵兰秘典论》曰：心者，君主之官，神明出焉。《素问·阴阳大象论》言：心主舌……在窍为舌。风、火、痰、瘀壅滞清窍，对脏腑造成不良影响，可使神机失用，舌不能言。综上所述，PSA的病因复杂，其治疗也是一个综合性的过程，需要中西医综合治疗以及康复训练等多方面的共同努力。通过合理的治疗方案，为患者提供更好的治疗效果，以帮助患者重新获得语言功能，提高生活质量。
2. 针康结合
时连存等[6]将80例PSA患者随机分为两组，对照组采用单纯语言康复训练，观察组在对照组基础上采用针刺方案治疗，主穴选取：颞三针、廉泉、通里、神堂、魂门。疗程结束后针刺组总有效率高于单纯康复训练组，观察组生活质量评分表、汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分、汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)评分的改变均高于对照组(P < 0.05)，颞三针通过针法、灸法和其他物理疗法对临床腧穴及脑部体表投影进行刺激，通过遍布人体的经络对全身造成积极影响。而通里穴对大脑皮质生理功能具有一定的调整作用，进而改善患者症状，达到康复目的。符少杨等[7]运用舌下三针结合颞三针治疗38例PSA患者，并在常规治疗基础上给予改善脑循环，抗血小板聚集，促进脑细胞代谢药物的治疗，其中治疗组有效率89.5%，对照组有效率55.6%。针刺舌下三针同颞三针(语言中枢反射区)可使针刺刺激直达病所，活血化瘀通络，调顺气血以达到治疗目的。丁璟琳[8]将120例PSA患者随机分为两组，对照组给予常规医疗处置与基础护理措施，以促进脑组织功能恢复、营养神经细胞等。观察组在对照组基础上予以针刺治疗并配合现代康复训练，选取头针、体针相结合，以远近取穴为原则，治疗总有效率高于对照组(P < 0.05)，治疗后，各组NIHSS、BI、QOL均有不同程度改善，且观察组明显优于对照组。刘希良[9]选取其所在医院90例PSA患者，平均分为两组，对照组选择传统药物治疗结合康复训练，观察组在此基础上增加针灸治疗，主穴选取：百会、廉泉、神聪、金津、玉液、风池，每日针灸一次，一周为一个疗程，治疗四周。经治疗后，观察组总有效率明显优于对照组。单纯的语言康复训练收效甚微，效果较针康联合治疗有所差距。孔红涛[10]选取2014年7月~2015年5月收入其院的PSA患者70例，按随机数字表法分2组，2组均进行语言康复训练，1 d日1次，15 d为一疗程，观察组以头针(语言一区、二区、三区)配合体针(廉泉、人中、百会、涌泉)，并取金津、玉液穴放血进行治疗。据北京大学汉语失语症检查方法，观察组得分明显优于对照组(P < 0.05)针刺语言一、二、三区及视区针刺可促进局部血液循环，利于语言神经通路的重建，并促进语言中枢代偿功能的恢复。
3. 针药结合
3.1. 针灸结合西药
刘琳[11]将120例患者分为随机两组，均予以口服拜阿司匹林100 mg、静脉滴注脑蛋白水解物针120 mg。在此基础上，对照组给予西药治疗(桂哌齐特针320 mg静脉注射，1次/d)，观察组患者给予针灸治疗，主穴选取：百会、神庭、廉泉、焦氏头针言语区(留针6 h)。经治疗后，观察组评分及总有效率均高于对照组(P < 0.05)。梁宇翔[12]将91例PSA患者按就诊先后顺序分为两组，A组给蝮蛇抗栓酶静点，B组给针灸结合蝮蛇抗栓酶静点。经治疗后，B组X线摄影疗效、钼靶摄影结合病理结果、乳腺钼靶X线评分和内分泌激素情况均优于A组(P < 0.05)。蝮蛇抗栓酶对中风后神经功能的恢复有一定疗效，有利于维持血液纤维蛋白原浓度和血液黏度、针刺新扶突穴可对大脑皮质点活动进行调节，从而促进神经纤维的修复，对大脑皮质抑制状态有改善作用[13]。另外，新扶突穴下神经多跟舌、声带和咽喉等发音器官运动、感觉相关，针刺该穴位使用刺激直达病灶，以疏经通络、醒脑开窍，从而改善失语症状。
3.2. 针灸结合中药
田红利[14]选取2013~2015年所在医院收治的PSA的50例患者采用头穴电针结合中药汤剂进行治疗，主穴选哑门穴(针尖沿嘴方向进针1~2寸)、廉泉穴(针尖向后上方刺1寸)、开音穴(双侧下颌角下一横指)、金津穴、玉液穴(向舌根刺，使用针感达到咽喉部)。中药汤剂则采取辨证论治，依据患者不同的患病证型开药，肝风上扰证治以平肝熄风(天麻10 g、地龙10 g、丝瓜络10 g、远志10 g、石菖蒲10 g、茯苓10 g、菊花10 g、郁金10 g、僵蚕10 g；钩藤15 g、杜仲15 g；石决明30 g、珍珠母30 g、丹参30 g，甘草8 g)。瘀阻经络治以活血化瘀(桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、川穹10 g、当归尾10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g，木蝴蝶5 g，青果15 g、豨签草15 g，甘草6 g，乌梢蛇20 g)。临床研究表明，针刺头部穴位，能够刺激大脑在皮层的投影，使得头皮血流变化，改善大脑皮层血液循环，提升脑组织的氧分压，改善病灶处脑组织营养情况，促进脑细胞代谢功能的恢复并修复脑组织。刘金辉等[15]选取86例PSA患者，随机分为两组，对照组采取常规西医治疗(依达拉奉注射液配0.9%氯化钠注射液)，并配合发音关节肌肉的训练，治疗四周。观察组给予针灸联合中药治疗，主穴选取前神聪透悬厘、百会透曲鬓，聚泉、金津、玉液3穴点刺，直刺通里、太溪、风池、足三里、曲池、合谷、血海，每次留针30 min，持续4周。汤药方剂组成(熟地黄30 g、生黄芪25 g、山药10 g、山茱萸15 g、郁金10 g、石菖蒲15 g、白蒺藜10 g、远志15 g、泽泻10 g、茯苓10 g、胆南10 g、牛膝30 g。早晚两次，取汁200 ml服用，服用四周)，治疗后观察组在汉语失语症检查法评定、神经功能缺损程度评分、失语成套测验法评分均优于对照组(P < 0.05)。针刺百会、神聪、廉泉穴能够将冲动传导至大脑以提高其兴奋性，从而升高机体活跃度，使用神经反射和体液调节活动频率增高，改善人体代谢功能，促进局部血液循环，恢复失语患者记忆功能，此外针刺金津、玉液二穴可以将冲动传导至中枢系统大脑功能区，以便促进舌肌功能的恢复。贺强等[16]选取其院PSA患者85例，按顺序分为两组，均予以康复治疗和针灸治疗，观察组再予地黄饮子汤剂(熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂、五味子、石斛、麦冬、石菖蒲、远志、茯苓、薄荷、生姜、大枣：诸药合用共奏补肾温阳、开窍化痰之功)进行治疗，主穴选取：百会、哑门、廉泉、通里、肾俞、太溪、三阴交。经治疗后，针药组临床总有效率、CRRCAE评分均高于对照组(P < 0.05)。
4. 讨论
中风失语病机总属肾精亏虚，风火痰瘀上扰清窍神明，导致神明失用，舌络受阻而出现语言不清、不言等症状[17]。近年来对PSA的临床研究表明，多干预措施对改善患者语言功能明显有益[18]。针灸作为中医特色治疗方式，在治疗PSA的过程中有着显著优势，而头针在治疗脑源性疾病中具有独特优势，祖国医学典籍《针灸大成》说：“首为诸阳之会”的说法，《灵枢》亦言；“十二经经脉三百六十五络，其气血皆上面而走空窍”，针刺头部的腧穴能够调节诸阳经气，促使气血得以输布，起到通利舌窍的作用。这种针刺疗法可促使脑部血管扩张，提升血流速度，并且推动缺血部位新血管生成，改善局部的血流灌注情况。此外，针刺头部的腧穴还能够唤醒大脑细胞，使之产生生物电刺激，从而有助于部分大脑功能的恢复[19]。而现代医家如国医大师孙申田[20]是将针灸学，西医神经定位诊断学、神经病学、神经解刨学紧密结合，创立如运动区、认知情感区、语言区和足运感区等针刺区域，而语言区在治疗PSA中具有显著效果，具体体现在以下几点：① 头针疗法对于PSA的各项症状有着显著的改善。可降低多种促炎因子的表达，其中包括肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-1β (IL-1β)、环氧化酶2 (Cyclooxygenase-2，简称为COX-2)等，并提升抑炎因子的表达量，像白细胞介素-10 (Interleukin-10，简称为IL-10)和转化生长因子β1 (Transforming growth factor-beta1，简称为TGF-β1)。通过上述作用机制，头针疗法可以有效减轻脑缺血后所引起的组织炎症损伤，进而在疾病治疗过程中发挥抗炎效果，以及促进受损神经元的修复。② 头针尤其是语言区通过刺激大脑优势半球额叶、颞叶的相关部位在皮层的投影，调节大脑功能和神经递质间的平衡，使气血调畅、阴阳协调，从而促进语言功能的恢复。③ 根据疾病的病因病机不同，还可予以不同的选穴配伍语补泻手法以辨证论治，从而治疗不同证型的失语。
现代临床研究通过大量严谨实验和临床观察，已充分证明：针灸、康复、药物这三种治疗手段同时并举、协同运用，所形成的综合治疗方案具有显著效果。在当今医学领域，老年慢性病、脑梗死后遗症以及脑出血等疾病的发病率日益攀升，给患者及其家庭带来了沉重的负担。对于这些复杂棘手的病症，单纯依靠某一种治疗方式往往难以取得理想的效果。而针灸、康复、药物三者的综合治疗则展现出了独特而强大的优势。针灸作为祖国医学的瑰宝，具有深厚的历史底蕴和丰富的理论体系。通过针刺人体特定的穴位，运用补泻手法，起到疏通经络、调和气血、平衡阴阳的神奇功效。在治疗老年慢性病、脑梗死后遗症和脑出血等疾病时，针灸可以有效促进局部血液循环，改善组织的营养供应，加速神经功能的恢复。康复治疗则是一种系统的、有针对性的干预措施，旨在帮助患者恢复功能、提高生活质量。药物治疗在疾病的治疗过程中也起着至关重要的作用，针对不同的病症，根据患者的具体情况开具合适的药物，如改善脑循环、营养神经等药物。能够直接作用于疾病的病理环节，缓解症状、控制病情的发展。 当针灸、康复、药物三者有机结合时，能够通过优势互补，形成治疗合力。针灸为康复治疗和药物治疗提供了良好的基础，促进机体功能的恢复；康复治疗则进一步强化了针灸和药物治疗的效果，帮助患者更好地恢复功能；药物治疗则为针灸和康复治疗提供了有力的支持，保障整个治疗过程的顺利进行。这种综合治疗方式为患者提供了更为全面有效的治疗方案，在神经系统疾病的康复中展现出显著的效果，为未来中医治疗PSA等脑源性疾病提供了可借鉴的临床方案。但由于现代临床科研方法不足，结果的可信度往往不足以令人信服，仍需要大量的多中心、大样本随机对照试验，以便为临床治疗提供更严谨，更有利的治疗依据。
NOTES
*通讯作者。