摘要: 目的：研究床旁超声引导下鼻肠管置管术在危重症患者中的应用价值。方法：所选时间范围为2022年6月至2024年6月入ICU治疗的急危重症鼻肠管置管术患者共计60例，按照随机数字法分作研究组(床旁超声引导下鼻肠管置管术)和对照组(普通盲插法置管)，评估两组一次性插管成功概率、28 d全因死亡概率、成功置管花费时间、ICU住院时间与总住院时间、营养指标。结果：研究组一次性插管成功概率29 (96.67%)、28 d全因死亡概率2 (6.67%)低(P < 0.05)；研究组成功置管花费时间、ICU住院时间与总住院时间均低于对照组(P < 0.05)；干预后，研究组营养指标优于对照组(P < 0.05)。结论：床旁超声引导下鼻肠管置管术运用在急危重症患者中，可明显改善患者营养指标，缩短ICU住院时间与总住院时间，提升一次性插管成功概率，降低28 d全因死亡概率，建议推广与运用。
Abstract: Objective: To investigate the application value of bedside ultrasound-guided nasointestinal tube placement in critically ill patients. Methods: A total of 60 critically ill patients who underwent nasointestinal tube placement in the ICU from June 2022 to June 2024 were selected and randomly divided into a study group (bedside ultrasound-guided nasointestinal tube placement) and a control group (conventional blind insertion method). The success rate of first-attempt intubation, 28-day all-cause mortality rate, time taken for successful tube placement, ICU stay duration, total hospital stay duration, and nutritional indicators were evaluated in both groups. Results: The study group had a higher success rate of first-attempt intubation (96.67%, n=29) and a lower 28-day all-cause mortality rate (6.67%, n=2) compared to the control group (P < 0.05). The study group also had shorter durations for successful tube placement, ICU stay, and total hospital stay compared to the control group (P < 0.05). After intervention, the nutritional indicators in the study group were superior to those in the control group (P < 0.05). Conclusion: The application of bedside ultrasound-guided nasointestinal tube placement in critically ill patients can significantly improve nutritional indicators, shorten ICU stay and total hospital stay, increase the success rate of first-attempt intubation, and reduce the 28-day all-cause mortality rate. Therefore, its promotion and application are recommended.
1. 引言
在针对危重症患者的治疗中，早期采取适当的营养支持对于促进消化系统功能的恢复、增强机体免疫力以及有效预防肠道感染、肠功能衰竭等并发症具有显著意义，从而优化抢救效果并改善患者康复的预期。然而，在当前的医疗实践中，传统的评估方法和插管置管技术主要依赖于医护人员的实际操作经验，此种方法不仅操作繁琐，且插管成功率较低[1]。近期，临床医护人员越来越倾向于采用超声技术，直接对患者的消化器官进行评估和监测，此方法不仅提高对胃肠活动的监测准确性，为个体化膳食计划的制定提供有力支持，同时也为营养管道的正确放置提供明确指导。床旁超声显著提高诊疗效率，为护理行业引入精确标准[2]。床旁超声因其非侵入性、实时性、动态监测等特性，在危重患者护理中占据重要位置，成为临床急重症管理研究的重点[3]。将床旁超声融入日常护理，通过图像化手段分析难以观察的指标，解决临床护理挑战。鼻肠管置管术的运用可提升患者接受度，降低患者发生吸入性肺炎出现的概率，确保患者得到充足的营养支持[4]。基于此，本文将分析床旁超声引导下鼻肠管置管术在危重症患者中的应用价值，报道如下：
2. 一般资料与方法
2.1. 一般资料
所选时间范围为2022年6月至2024年6月入ICU治疗的急危重症鼻肠管置管术患者共计60例，按照随机数字法分作研究组和对照组。研究组30例，年龄51~83 (63.16 ± 3.28)岁；对照组30例，年龄50~82 (63.14 ± 3.24)岁，一般资料(P > 0.05)。
纳入标准：入院后24小时内，急性生理指标与慢性健康状况的评估得分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, APACHEⅡ)超过15分的重症患者，且至少符合以下症状之一者得以列为研究对象：① 胃排空不畅(经胃管每四小时抽取的残留液体超过200毫升)；② 严重的胃食管反流导致支气管内异物吸入；③ 食管或胃部结构异常。
排除标准：有过鼻咽部外科手术经历、患有食管曲张性静脉瘤、存在消化道出血、胃肠道功能减退、肠道梗死、肠道供血不足等不宜实施鼻肠管置入的患者除外。
2.2. 方法
2.2.1. 对照组
普通盲插法置管：操作者为一位具备鼻肠管插入专业技能的重症医学科护士。在进行此项手术前十分钟，患者将肌注注射用甲氧氯普胺，提升胃肠蠕动功能。随后，护士将精确测量从患者耳垂至鼻尖，再至胸骨剑突的距离，以此为依据，计算并标记胃肠营养管所需插入胃内的深度。为确保管道顺利进入，护士将对管道进行充分润滑处理。在选择患者一侧鼻孔作为插管点后，护士将依托患者的吞咽动作，稳步将管道推送至预设的刻度标记位置。为确保管道末端准确进入胃腔，护士将运用传统气管听诊技术进行验证，并随后对管道进行暂时性的固定。后从胃至肠腔的置入，确保置管过程中不会误伤周围的组织。一旦确认导管已进入胃部，采样执笔式张力置管法继续向前缓慢推送导管，直至其进入肠道。插管手术完成后，为确保管道插入位置的精确性，护士需与医师紧密合作，在置管后对患者进行成像扫描，并核实管道的准确位置。
2.2.2. 研究组
床旁超声引导下行鼻空肠管置管：护士熟练掌握利用床边超声装置对消化系统结构与管道进行精准定位和辨识的技能。在置管过程中，采用床边心脏超声探头，并配备规范的曲面探头(频率为3.5兆赫)。置管时，由重症监护室的医师或护士在床旁进行无视觉辅助的插管操作，将鼻肠管插入患者体内。为确保插管的顺利进行，在介入操作前十分钟，通过肌注给予患者胃肠促动剂甲氧氯普胺。同时，充分润滑鼻肠管，并将导引线置于管道之中。在鼻肠管插入深度至55厘米时着手注水，每前进5厘米即注入10毫升水，并密切留意注水引起的“云雾象”。通过导管灌水，胃腔内鼻肠管端口将呈现一种类似云雾般增强的回声效应。如该“云雾象”从患者右侧产生并向左侧扩散，则表明鼻肠管末端通过了幽门。若“云雾象”显示出现较注射晚、逐步减少或在监视画面上缓缓消失，则意味着鼻肠管已进入十二指肠。如果管道置入达到85至90厘米深度，超声监视屏幕上仍显著显示“云雾象”，这可能暗示鼻肠管在胃腔内发生曲折或回环。根据“云雾象”的位置变化、尺寸和移动方向，能够辨别出导管尖端位置与胃窦部的相对关系。
2.3. 观察指标及评价标准
1) 记录一次性插管成功率、28 d全因死亡发生率；
2) 临床指标：成功置管花费时间、ICU住院时间与总住院时间；
3) 营养指标：记录总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白。
2.4. 统计学方法
SPSS 19.0软件统计，计数资料用(n/%)表示、行χ2检验，计量资料用均数 ± 标准差(
± s)表示、行t检验。P < 0.05有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者一次性插管成功率、28 d全因死亡率比较
研究组一次性插管成功概率29 (96.67%)高于对照组20 (66.67%)、28 d全因死亡概率2 (6.67%)低于对照组9 (30.00%) (P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of one-time intubation success rate and 28-day all-cause mortality rate between two groups of patients (n/%)
表1. 两组患者一次性插管成功率、28 d全因死亡率比较(n/%)
组别 |
一次性插管成功率 |
28 d全因死亡率 |
对照组(n = 30) |
20 (66.67%) |
9 (30.00%) |
研究组(n = 30) |
29 (96.67%) |
2 (6.67%) |
χ2 |
9.016 |
5.454 |
P |
0.002 |
0.019 |
3.2. 两组患者临床指标比较
研究组成功置管花费时间、ICU住院时间与总住院时间均低于对照组(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of clinical indicators between two groups of patients (
± s)
表2. 两组患者临床指标比较(
± s)
组别 |
成功置管花费时间(min) |
ICU住院时间(d) |
总住院时间(d) |
对照组(n = 30) |
20.56 ± 2.59 |
20.64 ± 1.43 |
45.51 ± 1.33 |
研究组(n = 30) |
8.52 ± 2.45 |
12.11 ± 1.34 |
30.03 ± 1.83 |
t |
18.497 |
23.841 |
37.479 |
P |
<0.01 |
<0.01 |
<0.01 |
3.3. 两组患者营养指标比较
干预后，研究组营养指标优于对照组(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of nutritional indicators between two groups of patients (
± s)
表3. 两组患者营养指标比较(
± s)
组别 |
总蛋白(g/L) |
血清白蛋白(g/L) |
血清前白蛋白(g/L) |
血红蛋白(g/L) |
干预前 |
干预后 |
干预前 |
干预后 |
干预前 |
干预后 |
干预前 |
干预后 |
对照组 (n = 30) |
45.26 ± 0.62 |
51.06 ± 0.21 |
26.29 ± 2.12 |
29.38 ± 1.04 |
203.65 ± 12.34 |
223.57 ± 53.42 |
99.75 ± 24.44 |
109.35 ± 30.89 |
研究组 (n = 30) |
45.23 ± 0.75 |
63.39 ± 0.35 |
26.27 ± 2.10 |
37.82 ± 1.28 |
203.64 ± 12.32 |
269.74 ± 56.36 |
99.71 ± 24.46 |
135.48 ± 30.78 |
t |
0.169 |
165.457 |
0.037 |
28.030 |
0.003 |
3.257 |
0.006 |
3.282 |
P |
0.866 |
0.000 |
0.971 |
0.000 |
0.998 |
0.002 |
0.995 |
0.002 |
4. 讨论
为了确保患者机体能够获得充分的营养与能量，以支撑其正常的新陈代谢活动，临床营养支持措施被精心设计，旨在加速患者的康复过程，并为后续的医疗干预措施提供坚实的基础。这一做法旨在确保患者能够尽快恢复健康状态。
随着医学研究的深入，现代医学对重症患者的营养及代谢需求有更为精细的认知，意识到患者病理状况及应激水平的差异会导致其营养与代谢需求产生显著变化。当代医学研究表明，在患者临床诊疗阶段，营养支持具有举足轻重的地位。对于处于危重状态的患者，在重度应激反应导致身体新陈代谢率显著升高的情况下，患者出现不良反应的风险也相应增加，这已成为影响患者康复预期的潜在风险因素之一。目前在医疗营养支持上，主流方法归纳为两类，一类为经胃肠道支持，另一类为肠外支持[5]。经比较，后者在引发并发症方面的可能性更小，而且其疗效展现得更加显著。它有助于增强胃肠屏障的功能，进而降低由肠道细菌移位所造成的感染风险，因此它被广泛应用于临床治疗中。目前，通常通过鼻腔插入肠内营养管进行营养支持，以往此操作多通过盲目推进管道来完成，然而此方式可能引发众多问题，如会伤害到粘膜组织，加重患者的疼痛，并伴随着一些潜在危险。故而寻觅一条迅速且精确放置鼻肠管的途径成为必要[6]。在超声引导下进行胃肠道插管属于一种较新颖的技术手段，该技巧主要通过在病床旁实时使用超声技术跟踪探头的确切位置，进而提升插管操作的效果，有利于增加一次成功插管的概率，促进患者尽早开始接受肠内营养补充，从而有益于改善患者的长期康复效果。为增强鼻肠管使用的效果，需在管道放置技巧上重视患者的安全、置管的实效性及成本效益[7]。以往盲探技术依赖于患者的协同，然而根据多项研究，其效果展现出较大的波动范围，此种现象主要归因于置管人员技术水平的差异。在ICU环境中，危重症患者普遍面临不同程度的消化系统功能受损问题，其中胃内容物滞留和胃内容物排出速度下降等现象尤为突出。针对气管插管技术的实施，由于盲目穿刺技术自身存在的局限性，导致其成功率相对较低。相较之下，通过床旁超声引导下行鼻空肠管置管技术则能实时追踪鼻肠管的确切位置，为操作者提供精确的导航，从而显著提升置管操作的准确性，缩短操作时间，并有效降低潜在不良反应的发生概率[8]。
此研究结果显示，研究组一次性插管成功概率、28 d全因死亡概率低(P < 0.05)；研究组成功置管花费时间、ICU住院时间与总住院时间均低(P < 0.05)；干预后，研究组营养指标(P < 0.05)。究其原因在于：床旁超声引导下鼻肠管置管术比传统的无导向盲目插管方式更加有效，它不仅能增加置管的成功率和提升操作的效率，还能减少不利于患者预后的相关风险。此研究中床旁超声引导下鼻肠管置管术插管1例患者不成功的原因在于：胃肠道存在先天性的狭窄阻碍鼻肠管的顺利通过。
综上，采用床旁超声引导下鼻肠管置管术可有效地提升一次性插管成功率，改善患者营养指标，降低28 d全因死亡概率，缩短患者康复时间，从而利于提升ICU患者的康复预期。
NOTES
*通讯作者。