胆囊切除术后综合征的中医辨证论治研究进展

Research Progress on the TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Postcholecystectomy Syndrome

摘要: 胆囊切除术是治疗胆囊疾病的一种常见手术方法。然而，术后患者常常会出现腹痛、腹胀、腹泻、胁痛等一系列相关症状，这些症状被称为胆囊切除术后综合征(PCS)。中医对PCS的治疗在众多文献中有所报道，且显示出明确的疗效。此研究通过综合分析相关文献，对PCS的中医辨证论治进行综述，希翼为临床实践提供参考。

Abstract: Cholecystectomy is a common surgical method for treating gallbladder diseases. However, patients often experience a series of related symptoms such as abdominal pain, bloating, diarrhea, and flank pain after surgery, which are referred to as postcholecystectomy syndrome (PCS). The treatment of PCS with traditional Chinese medicine (TCM) has been reported in numerous documents and has shown clear therapeutic effects. This study reviews the syndrome differentiation and treatment of PCS in TCM through a comprehensive analysis of relevant literature, hoping to provide a reference for clinical practice.

1. 引言

胆囊疾病是全球范围内常见的健康问题，约占全球成年人口数的10%~20% [1]。在中国，胆结石的发病率更是达到了10%~15% [2]。胆囊切除术作为治疗胆囊疾病的主要手术方法，通常包括开腹胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术。尽管手术技术不断进步和改良，胆囊切除术后综合征(PCS)仍是一个不容忽视的并发症。据国外学术报道，PCS的发病率高达10%至47% [3]，而国内研究者通过调查分析发现，我国胆囊切除术后患者出现PCS的概率约在10%至30%之间[4]。PCS的主要症状包括腹泻、腹胀、胁痛、纳差等，病程不一，迁延难愈，常给患者的生活、经济和精神造成重大影响。中医以整体观念、辨证论治作为理论思想，对PCS所表现的综合症状，通过辨证论治已取得良好效果。现综述PCS的辨证论治研究进展。

2. 病因病机

中医方面，暂无专属病名对应胆囊切除术后综合征(PCS)，目前是根据PCS患者的症状表现将其归属于“泄泻”“胁痛”“腹痛”等范畴。在中医理论中，肝脏主疏泄，肝精则贮藏于胆腑，肝胆相表里，胆汁的疏泄受到肝的制约，二者关系密切；病理状态下，肝病及胆，胆病及肝，最终导致肝胆同病。《灵枢·五邪》篇指出：“邪在肝，则两胁中痛”。中医认为肝主疏泄，胆为肝之外腑，二者相互协作，共同负责胆汁的分泌、贮存与排泄。朱丹溪在《丹溪心法·胁痛》[5]谓“胁痛，肝火盛，木气实，有死血。”《脉经》曰：“肝之余气泄于胆，聚而成精。”肝主疏泄功能调控胆汁的化生和排泄。胆囊切除术后，肝胆之间的协调关系被打破，气血经络为金刃所伤，胆汁失存贮之地，同时肝失疏泄，胆失通降，导致胆汁排泄不畅，从而出现胁痛、腹胀、腹泻等症状[6]。肝胆疏泄失常，影响脾胃的运化功能。还有学者提到，胆囊摘除后，造成胆中精汁不足，影响脾胃的消化功能，使胃的受纳失职而出现纳食差、嗳气、恶心等症状，脾的升清功能受损而致大便溏泄；他们认为PCS主要病因病机是情志抑郁，肝失条达，气机不畅，疏泄不利，气阻络脉而致；瘀血留滞，手术损伤，络脉受损，疤痕形成及气滞血瘀，而致气血运行不畅，瘀血停留，瘀阻肝胆之络脉；病位主要在肝、胆；同时兼及脾、胃，其病属性主要为气滞、血瘀、湿阻、热结[7]。韩镭[8]指出胆囊术后综合征病位重在肝胆兼济脾胃，病因主要是手术伤及肝胆驱邪未尽，加之术后生活失节而致；病性涉及滞热湿疲虚。范文[9]认为PCS病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆液失于通降。单兆伟教授治疗PCS的经验中指出PCS起源于肝，传病于脾胃[10]。袁爱红教授[11]认为该病病位在“胆”，与“肝、脾胃”密切相关，病理因素为“寒、热、湿、瘀”。吴佳庆[12]通过临床研究得出饮食、情志因素与PCS的发病率相关。朱慧颖[13]总结出PCS与肝、脾、胃密切相关，该病主要病性为“滞、瘀、湿、热、虚”。PCS病机实证以肝郁气滞、肝胆湿热为主[14]；虚证有脾胃亏虚和络脉失养多见[15]。陈杰慧[16]提到“气滞证”是因胆囊手术后影响胆汁排泄及疏泄气机功能，清气不升，浊气不降形成。赵怀金等[17]在行PCS的临床研究中，着重强调肝、胆、脾、胃之间的互相影响。夏正[18]等人认为手术操作伤及少阳之脉，少阳气机不畅则胆气受损，胆气升降失职影响脾、胃、肝脏腑之气。王海平[19]等人认为术后肝胆经络受损，肝气疏泄失职，肝气郁结而横逆犯胃而发病。结合多位医家对PCS的病因病机来看，胆囊切除术后综合征的中医病因病机涉及肝胆疏泄失常、脾胃运化功能受损、情志抑郁、饮食不节、瘀血留滞等多个方面，病位主要在肝、胆，兼及脾、胃，病性有虚有实，虚实夹杂。这些因素相互作用，共同导致PCS的发生和发展。

3. 辨证与治疗

3.1. 肝郁脾虚证

林祖庆[20]自拟疏肝健脾愈胆汤治以疏肝健脾为主，辅以利胆和胃、清热祛湿、行气活血，联合以经络腧穴学说为基础，以按摩为主要施治手法，选用肝俞穴、脾俞穴、胆俞穴、中脘穴、期门、章门穴疏肝理气、健脾和胃、利胆退黄治疗PCS肝郁脾虚证患者33例，效果明显。自拟疏肝健脾愈胆汤用药为：柴胡、香附、木香、枳壳、郁金、白芍、甘草、白术、茯苓、金钱草、紫苏梗、虎杖、鸡内金，具体药物用量不详，治以改善脘胁胀痛、食少纳呆、情绪抑郁、善太息、肠鸣矢气、便溏不爽，降低总胆红素和谷丙转氨酶增高率，具有临床应用价值。赵怀金[17]等以疏肝健脾法治疗31例患者，用方为四逆散配合痛泻要方加减，具体方药为：柴胡15 g、陈皮15 g、白芍15 g、郁金10 g、枳实9 g、白术10 g、鸡内金10 g、防风9 g、甘草9 g、川楝子9 g、香附9 g。

3.2. 肝郁气滞证

夏先朋[21]报道运用利胆排石浓煎剂(柴胡10 g、白芍10 g、枳壳10 g、生甘草6 g、茵陈20 g、金钱草30 g、鸡内金10 g、海金沙30 g、赤芍12 g、青皮6 g、陈皮6 g、黄芩15 g)能明显改善肝郁气滞证PCS症状；同时提到肝郁气滞型辨证为：胸胁少腹胀满作痛，走窜不定，善太息，病情与情绪变化有关，咽部异物感，或胁下肿块，妇女可有乳房胀痛，舌质淡红，或苔薄白，脉弦。

3.3. 肝脾不调证

石坚[22]使用化石利胆汤治疗肝脾不调型PCS患者45例，汤方组成：金钱草30 g、金银花30 g、大青叶30 g、茵陈15 g、柴胡15 g、黄芩15 g、郁金15 g、白芍15 g、大黄15 g (后下)、木香12 g、芒硝(冲服) 9 g，加减辨证：腹胀加枳实、厚朴，呕吐加姜半夏、竹茹，疼痛重加延胡索、川楝子，黄疸较重加茵陈至30 g，口渴加知母，纳呆加鸡内金、砂仁。PCS患者腹痛、腹胀、情志抑郁、腹泻等症状好转。肝脾不调型表现为：胁肋胀闷疼痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏，或腹痛欲泻，泻后痛减，苔白腻，脉弦[23]。杨国荣[24]等临床经验中，柴平汤加减以调和肝脾、行气化浊，组方为：柴胡15 g、黄芩10 g、姜半夏15 g、干姜10 g、党参10 g、大枣10 g、苍术10 g、厚朴15 g、陈皮15 g、苏梗10 g、香附12 g、大腹皮15 g、黄连8 g、炒川楝子10 g、元胡10 g、草豆蔻10 g、甘草8 g；服药后，患者腹痛、腹泻基本缓解，胃脘部嘈杂、反酸明显缓解。闫万里[25]等研究将柴胡疏肝散采用穴位定向透药方式治疗PCS肝脾不调型患者，方药组成：柴胡20 g、醋陈皮15 g、川芎9 g、香附9 g、麸炒枳壳9 g、白芍9 g、炙甘草6 g。辨证加减：腹痛甚者加郁金6 g；泄泻重者加白术6 g；纳差重者加砂仁6 g；选取双侧期门、章门、肝俞、脾俞作为治疗穴位；最终取得良好的治疗效果。

3.4. 肝火犯胃证

杨国荣[24]等临床经验中，PCS患者主要表现为“胃脘嘈杂疼痛”，治疗以加味化肝煎加减，平肝和胃、行气泄火，整方如下：黄连10 g、吴茱萸15 g、丹皮10 g、栀子10 g、陈皮20 g、竹茹20 g、佛手10 g、香橼10 g、浙贝母10 g、海螵蛸10 g、白芍20 g、甘草10 g、百合15 g、知母10 g、青皮10 g、郁金10 g、煅瓦楞子20 g、炒川楝子10 g、元胡10 g。通过辨证为肝火犯胃证型，治以疏肝和胃法，高允海使用愈胆汤[26]，杨东亮运用疏肝利胆汤[27]，拓世奇[28]使用复方胆通片联合小柴胡汤，后蓉蓉等[29]运用加味利胆汤，许志萍[30]运用调肝理气汤等治疗。

3.5. 肝胆气郁证

陈书音等[31]研究发现，清胆行气汤联合艾灸治疗胆囊切除术后综合征(PCS)肝胆气郁型患者具有显著的临床效果。该证型的主要症状包括右胁胀痛或心下痞满，脉象表现为弦脉；次要症状则包括疼痛、闷胀，且这些症状会因情志变化而加重或减轻，患者还可能出现胸闷不舒、食欲减退、嗳气频繁以及大便干结或排便困难等情况。清胆行气汤的基本配方为：柴胡10克，郁金、木香、芒硝、枳壳各12克，黄芩、法半夏、白芍各9克，甘草6克，香附4.5克。根据患者的具体症状，可对药方进行适当加减。例如，若患者出现胁痛、心烦、失眠等症状，可加入炒栀子和牡丹皮；若患者有恶心呕吐、脘腹胀满等症状，可加入陈皮；若胁肋疼痛持续不愈，可加入白术和茯苓。艾灸治疗时，主要选取的穴位有关元、神阙、中脘和足三里。这些穴位的选择有助于缓解PCS患者的症状，促进肝胆气郁的疏通和脾胃功能的恢复。严仕梦等[32]对“胆病从肝论治”理论探讨PCS的治疗上将PCS患者临床表现为腹部胀痛不适，胸闷，脘腹胀满，嗳气，女性可见月经不调，舌淡苔薄白，脉弦，辨证为肝胆气郁型；方选用柴胡疏肝散。

黄佳佳等[33]使用自拟疏肝愈胆汤治疗PCS患者49例，药用柴胡15 g、枳壳15 g、郁金15 g、白芍15 g、金钱草15 g、虎杖15 g、甘草15 g、鸡内金12 g、半夏12 g、陈皮12 g、延胡索12 g、厚朴10 g、桃仁10 g、川芎10 g、党参10 g、白术10 g、木香5 g。

3.6. 肝胆湿热证

临床表现为胁肋部胀痛、灼热，腹胀厌食，口苦泛恶，小便短赤或黄，大便不调，或身目发黄，舌偏大，舌红苔黄厚而腻，脉弦数等，采用龙胆泻肝汤清利肝经湿热[32]。

3.7. 瘀血阻络证

临床常见症状包括胁肋部刺痛、痛有定处、入夜尤甚，胁肋下或可见到癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。对于这些症状，采用血府逐瘀汤加减进行治疗。此外，中成药鳖甲煎丸也可用于辅助治疗[32]。

3.8. 肝阴不足证

临床常见症状为右上腹部隐痛，持续不断，劳累后加重，伴有口干咽燥、心中烦热、头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数；采用一贯煎加减治疗[32]。

3.9. 肝气乘脾证

闫万里等[34]临床观察40例PCS患者，主症为胁肋胀痛、腹痛即泻、泻后痛缓；次症为胸胁胀闷、纳呆、肠鸣、神疲乏力；舌脉：舌质淡、苔薄白、脉弦。辨证为肝气乘脾证，以抑肝扶脾为治法，运用痛泻要方随证加减治疗，效果明显。

3.10. 气滞血瘀证

陆杰慧[16]等运用徐志瑛教授经验方参黄汤口服结合穴位按压治疗气滞血瘀型PCS患者46例，参黄汤方药为：生晒参30 g、丹参30 g、大黄6 g、厚朴15 g、枳实10 g、丁香10 g、吴茱萸8 g，穴位按压取穴为气海、肝俞、胆俞、上脘、中脘、下脘。临床有效率高达94.1%。

4. 总结

中医在胆囊切除术后综合征(PCS)治疗和预防中具有独特的优势，通过辨证施治，可以有效地改善PCS患者的症状和生活质量。从PCS的病因病机出发，辨证分型，因证立法、随法选方、据方施治。目前胆囊切除术后综合征(PCS)的病因多为实，极少为虚；辨证分型也多从实证角度立证。未来研究应进一步探索中医治疗PCS的机制，扩大样本量，以期在PCS的中西医结合治疗方面取得更大的进展。

NOTES

^*通讯作者。