慢乙肝患者经一线抗病毒药物治疗后低病毒血症研究现状

Study on Low-Level Viremia in First-Line Antiviral-Treated Chronic Hepatitis B Patients

摘要: 研究发现仍有一部分长期、规律接受一线核苷(酸)类似物治疗的慢性乙型肝炎患者存在低病毒血症，且低病毒血症与多种不良临床结局相关，因此低病毒血症已逐渐成为抗病毒治疗关注的难点。本文拟对一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者低病毒血症的研究进展进行综述，以供临床参考。

Abstract: Researches have found that a portion of chronic hepatitis B patients receiving standard NAs antiviral therapy still develop Low-level viremia (LLV), which is associated with a variety of adverse clinical outcomes. Low-level viremia has gradually become a difficulty in antiviral treatment. This article aims to review the research progress of LLV in patients with chronic hepatitis B treated with first-line nucleoside (acid) analogues for clinical reference.

1. 引言

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个全球性的健康问题。据2022年世界卫生组织统计[1]，全球慢性HBV感染者有2.54亿人，HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌死亡人数为110万，尽管疫苗接种和预防可以降低HBV感染率，但新发HBV感染病例仍达120万例，乙型病毒性肝炎仍是近10年来一项巨大的公共卫生挑战。为达到长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、原发性肝细胞癌(HCC)和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间的治疗目标[2]，最新国内外指南[2]-[4]均推荐具有抗病毒治疗适应症的成年人、青少年、2岁及以上的儿童使用具有较高耐药遗传屏障的核苷(酸)类似物(NAs)，目前将丙酚替诺福韦(TAF)、替诺福韦酯(TDF)或恩替卡韦(ETV)作为抗病毒治疗的一线药物。即使使用高遗传屏障的强效药物，一些患者在治疗后仍存在应答不佳，美国肝病协会(AASLD)和欧洲肝病协会(EASL)都指出[3] [4]，乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性的慢性乙型肝炎(CHB)初治患者中HBV DNA的完全抑制率仅约70%。此外，许多研究[5] [6]也发现，长期接受NAs抗病毒治疗的患者中有20%~40%仍处于低水平病毒血症(LLV)状态。国内外多项研究结果提示，抗病毒治疗后低病毒血症与CHB肝纤维化进展、发生失代偿期肝硬化及HCC风险，以及长期生存率降低密切相关。现如今缺乏对规范NAs抗病毒治疗后的LLV患者统一的治疗管理策略标准。本文就低病毒血症流行病学定义、可能发生机制、危害及治疗进行总结，为临床患者管理提供参考。

2. LLV定义

在2016年之前的研究中，LLV被称为部分病毒学反应(PVR)，最早在2015年亚太肝病协会(APASL)乙型肝炎指南[7]中提出PVR指依从性良好的患者接受NAs至少6个月或12个月的治疗后，HBV DNA定量下降超过1 log10 IU/mL，但仍可被检测到。而2017年欧洲肝病协会(EASL)相关指南[4]定义PVR为：依从性良好的患者在接受至少12个月的NAs治疗后，HBV DNA下降超过1 log10 IU/mL，但HBV DNA仍为阳性。直至2018年美国肝病学会(AASLD)指南[3]才正式定义低病毒血症是指：患者接受ETV或TAF单药治疗后仍可检测到HBV DNA < 2000 IU/ml，但高于检测阈值下限。鲁民凤[8]等学者在2021年提出将LLV定义为：在排除依从性问题、病毒耐药突变、治疗基线时高病毒载量及检测假阳性等，CHB患者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周以上，采用灵敏qPCR法(最低检测限值为20 IU/ml或10 IU/ml)仍可持续或间断检测到血清HBV DNA，但 < 2000 IU/ml。该定义也最终收录进我国《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》一文。目前关于低病毒血症(LLV)的定义并未达成一致共识，核酸检测技术的不断进步及大量的临床观察研究得出的经验有助于制订更合适的HBV DNA定量的PCR检测下限及治疗监测时机。

3. LLV的临床危害

虽然关于LLV的定义国内外尚未统一认定，但多项研究观察到抗病毒治疗期间LLV促进不良临床结局发生。我国一项队列研究[9]纳入239例CHB患者分析肝纤维化进展的危险因素，经ETV抗病毒治疗78周时进行配对肝活检，发现不完全病毒学反应与组织学纤维化进展之间存在关联，持续低水平HBV病毒仍可能促进肝纤维化进展。韩国一项回顾性队列研究[10]评估了病毒载量低(HBV DNA水平处于12-1999 IU/ml)的初治CHB代偿期肝硬化患者HCC累积发病率，中位随访5.6年期间发现LLV组患者的5年HCC累积发病率显著高于完全病毒学反应(CVR：血清HBV-DNA检测不到)组(10.0% vs 2.2%; P = 0.006)，LLV组HCC风险是CVR组5倍以上。提示LLV的发生会增加HCC风险。同样，在我国西南地区一项[5]接受NAs治疗一年以上的674名CHB患者的队列研究中，MVR组5年和10年终末期肝病(包括失代偿期肝硬化和HCC)累积发生率分别为0.77%和5.52%，低于LLV患者(5年和10年终末期累积发生率分别为7.73%和15.85%；P = 0.000)。韩国的另一项回顾性队列研究[6]，纳入了875例接受ETV单药治疗的初治CHB患者，MVR患者3年和5年时HCC的累积发生率分别为3.2%和7.5%，低于LLV患者(3年和5年HCC累积发生率分别为6.2%和14.3%，P = 0.016)，LLV组患HCC风险是MVR组的1.98倍(95% CI = 1.28~3.06, P = 0.002)。以上临床研究均表明经历LLV状态的患者比维持性病毒学反应(MVR)患者更频繁地发展为终末期肝病。考虑到肝硬化是HCC的重要驱动因素，该研究根据肝硬化分层后，发现HCC的累积发病率更高(MVR与LLV相比5年分别为10.3%和23.4%；P = 0.001)，提示LLV是肝硬化患者HCC的独立危险因素(OR = 2.20, 95% CI = 1.34~3.60)。与西南地区队列研究结论相符合，在此项研究中[6]，肝硬化LLV组高危人群发生HCC的风险更高(在CU-HCC模型中，MVR患者5年和10年HCC累积发生率分别为0.78%和9.31%，低于LLV患者5年和10年分别为10.91%和24.91%；P = 0.006)。并且LLV组肝硬化患者的长期预后较差。通过Cox比例风险模型分析，LLV不仅是HCC的独立危险因素(HR = 5.108, 95% CI = 1.392~18.737; P = 0.014)，还是终末期肝病的独立危险因素(HR = 6.280, 95% CI = 2.081~18.951; P = 0.001)。因此，不能忽视抗病毒治疗过程中的LLV，因为LLV与肝纤维化进展、失代偿期肝硬化和HCC发生风险密切相关。即使是已进展至终末期肝病，LLV的危害仍不容小觑。有研究[11]在HBV相关的HCC患者中发现处于LLV状态的患者生存率明显低于持续病毒学抑制患者。综上所述，在未接受过治疗或使用目前推荐的一线抗病毒药物的肝纤维化和肝硬化患者，或已发展为HCC的终末期肝病患者中，未能实现完全病毒学抑制都会极大地降低患者的生活质量及预后。

虽然我国台湾地区一项[12]纳入了16,859例CHB患者的队列研究，在平均随访5.78年后得出结论：LLV患者与MVR组患者发展为HCC风险相当(P = 0.970)，LLV不会促进不良结局发生。尽管差异没有统计学意义，但与MVR患者相比，LLV患者的HCC发病率更高，这可能是因为持续的LLV状态仍可能导致肝脏慢性低度炎症和纤维化变化，最终导致HCC的发展，故需提高临床警惕。然而已经规范使用 NAs抗病毒治疗但仍处于低病毒血症状态的患者其治疗策略仍属盲区，尚缺乏统一的标准。

4. LLV的危险因素

低病毒血症的发生与患者的服药方式、药物用量、依从性等现实因素密切相关，但有研究[13]发现慢性乙型肝炎患者在规范使用ETV、TAF、TDF等一线抗乙肝病毒药物治疗至少1年以后仍处于低病毒血症状态。原因可能如下：1) HBV DNA水平、HBeAg阳性、HBeAg水平：多项临床研究[14]-[16]认为基线及接受一线抗病毒药物治疗24周、48周[16]时较高HBV DNA水平、HBeAg阳性、较高HBeAg水平是LLV的危险因素。研究认为基线HBV DNA载量过高可能会影响核苷(酸)类似物的抗病毒效果，使NAs无法完全终止部分HBV DNA复制，导致患者在治疗后血清仍存在低水平的HBV DNA [17]。抗病毒治疗前HBeAg阳性的CHB患者HBV DNA载量较高，更易发生病毒学应答不全或发生病毒学突破[18]。2) 首次CVR (完全病毒学反应)时间：有研究[16]发现抗病毒治疗中HBV DNA载量下降幅度大是LLV发生的保护因素，首次CVR时间越晚，发生LLV的风险越高[6]。3) 共价闭合环状DNA(cccDNA)：cccDNA结构稳定，半衰期长，且HBV聚合酶/逆转录酶(Pol/RT)缺乏阅读校正活性，病毒基因组频繁变异致HBV耐药株出现[14]，NAs不能阻止新感染肝细胞中cccDNA的形成，也不能彻底地抑制HBV复制[19]。4) 耐药性：治疗过程中HBV DNA下降的程度与NAs耐药性的发展密切相关，尽管ETV、TDF对初治患者耐药性低[19]，但国内外均有研究发现在长期恩替卡韦抗病毒治疗后仍发生LLV，这可能表示恩替卡韦具有更高的、更隐匿的耐药性。5) 低增殖状态：包括cccDNA拷贝数在内的所有病毒学指标的表达水平在快速代偿性增殖过程中迅速降低。相反，随着肝细胞的代偿性增殖减慢，上述病毒学标志物开始反弹[20]。故处于低增殖状态的肝细胞容易被HBV感染，低ALT (丙氨酸氨基转移酶)水平(ALT < 100 U/L)是LLV的独立危险因素[21]。

5. 发生LLV的CHB患者管理

5.1. 抗病毒治疗随访

建议在第24周即检测出未达到HBV DNA抑制的患者，早期采用转换或附加策略。

5.2. LLV患者治疗

一线抗病毒药物经治疗后的LLV患者是否应继续原有治疗或换用其他药物尚无定论。AASLD (美国肝病协会)建议[3]，接受ETV或TDF单药治疗的患者应继续单药治疗，证据质量和确定性较低。尹国庆[22]等学者提出对于依从性好的患者，调整抗病毒治疗方案可能是不必要的，可以增加ETV的剂量来治疗LLV，该研究将未接受过NAs治疗的患者分为服用恩替卡韦0.5 mg/d和1.0 mg/d治疗两组，发现后者抗病毒活性明显更高，治疗24周后HBV DNA减少至 < 400拷贝/mL。EASL建议[4]对于HBV DNA稳定不下降的(69 < HBV DNA < 2000 IU/mL)患者更换另一种药物或在使用ETV的基础上联合使用TDF或TAF，证据的质量和确定性也很低。我国慢性肝炎防治指南提出[2] CHB患者应用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周，HBV DNA可检出者(HBV DNA > 20 IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用)，且特别提出合并肝硬化的CHB患者发生LLV时应在24周即更换治疗方案。张倩[5]等学者纳入TDF或ETV经治的201例LLV患者，24例LLV患者加用其他一线NAs治疗，179例患者维持初始治疗方案，观察24周，调整治疗方案组获得CVR的比率为80%，高于初始治疗方案组27.1% (P < 0.001)，且患者5年和10年终末期肝病累积发生率低于继续原始治疗的患者(0% vs 12.78%; 0% vs 26.95%, P = 0.027)，提示改变治疗方案的患者比继续原治疗方案的患者更容易达到完全病毒学抑制，且有更好的长期临床结局。冉书容[17]团队针对ETV经治CHB患者发生LLV后转换为TAF继续治疗48周，发现55例LLV患者获得CVR者36例(65.5%)，日本学者Ogawa团队[23]对34例ETV经治后发生LLV患者转换为TAF治疗48周后，发现97.1%的患者实现了CVR。提示了对于接受ETV治疗的LLV患者，转换为TAF是足够安全的，并且在病毒学和生物化学方面都优于继续ETV单药治疗[24] [25]。

6. 总结

随着核酸检测技术的提高，对CHB患者HBV DNA的监测可能有助于识别更多的LLV患者。持续的LLV状态揭示了当前NAs治疗的困境，一线NAs经治LLV患者治疗策略仍缺乏统一共识。在LLV患者中继续原有治疗或改变策略获益的比较证据不足，因此需要进一步的临床研究来阐明这些选择。

NOTES

^*通讯作者。