1. 引言
我国作为肝病大国，面临着多种肝脏疾病的挑战，主要包括酒精性肝病、乙肝肝硬化失代偿、肝恶性肿瘤、免疫性肝病以及不明原因肝硬化等，其中肝恶性肿瘤是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其中最常见的形式是肝细胞癌[1]。据最新全球分析预测，至2040年，肝恶性肿瘤的诊断人数将达到140万，较2020年增加55% [2]。同时，酒精性肝病所导致的死亡在全球疾病负担中排名靠前[3]。随着病情进展至终末期，肝功能受损会引发腹水、蛋白质合成减少等症状，从而增加患者的营养风险[4]-[6]。伴随着外科技术、麻醉方法的进步以及围手术期管理的日益成熟，肝移植已成为治疗终末期肝病的有效手段，且手术成功率逐年提升[7]，但移植后的营养障碍仍是影响患者恢复甚至导致死亡的重要因素。前瞻性研究显示，消瘦和营养障碍作为肝功能障碍的表现，会提高肝移植术后的死亡率[8]，并能客观反映患者的术后生存状况。因此，营养评估的重要性日益凸显。
营养不良是少肌症发生和进展的主要危险因素，少肌症可能与衰老或慢性疾病(如肝硬化)有关[9] [10]。人体内的蛋白质大部分储存在骨骼肌中，骨骼肌的质量好坏与患者疾病的预后和生存质量息息相关，少肌症在肝移植患者中较常见[11]。Mazurak V.C表示SMI与全身肌肉质量有良好的相关性[12]。现如今，身体成分分析在术后生存和营养的评估及预测中已得到广泛应用，并逐渐成为临床研究的重要工具。
本研究对99例本中心行肝移植患者的术前及术后基本临床资料、影像等进行分析，探讨L3-PMI对肝移植患者术后生存及营养状态的评估价值，并基于终末期肝病模型(Model for End-Stage Liver Disease, MELD)探究其与肝移植术后L3-PMI变化的关系，以期为临床提供更精确的评估工具和管理策略，加速患者康复。
2. 方法
2.1. 研究对象
回顾性分析2019.01~2023.07本中心因酒精性肝硬化、乙肝肝硬化失代偿、肝恶性肿瘤行肝移植的99例患者的基本临床资料。所有患者及家属均同意手术，术前签署知情同意书。所有患者均有完整的病历资料及检查检验资料，均进行充分的术前评估，明确诊断并符合肝移植适应证。
2.2. 纳入和排除标准
纳入标准：(1) 肝脏来源为器官获取组织(Organ Procurement Organizations, OPO)分配；(2) 手术方法均采用同种异体肝移植，且手术时间、冷缺血时间等均大致相同；(3) 术前化验及影像学资料完整；(4) 行肝移植术后6个月于我院行腹部CT检查；(5) 术后免疫抑制方案采用他克莫司 + 麦考酚钠肠溶片 + 甲泼尼龙 + 注射用巴利昔单抗。
排除标准：(1) 联合器官移植；(2) 随访资料缺失的患者；(3) 存活时间少于6个月。
2.3. 研究方法
应用Slicer Omatic软件在L3水平画出腰大肌轮廓，测得相应PMA (如图1)，结合身高指标最后计算L3-PMI。
Figure 1. Slicer software measures L3-PMA cross-sectional view
图1. Slicer软件测量L3-PMA截面图
MELD评分计算公式 = 9.6 * ln [肌酐(mg/dl)] + 3.8 * ln [总胆红素(mg/dl)] + 11.2 * ln [国际标准化比值] + 6.4 * 病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因肝硬化为1)。
2.4. 统计学研究方法
使用IBM SPSS Statistics 27.0.1统计学软件对数据进行分析。计量资料及计数资料分别用均数 ± 标准差、中位数及上、下四分位数、例数及百分比表示。通过受试者工作特征曲线(characteristic curve, ROC)和约登指数得到最具有敏感度和特异度的L3-PMI作为少肌症组与无少肌症组的分界值，使用独立样本t检验比较两组临床指标，p < 0.05为差异有统计学意义。对不同病因患者的MELD评分亚组与术后PMI进行相关性检验及组间比较的单因素方差分析，p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 临床资料
3.1.1. 基本资料
肝恶性肿瘤患者50例(MELD ≤ 10分35例、10 < MELD ≤ 20分11例、MELD > 20分4例)、酒精性肝硬化患者20例(MELD ≤ 10分7例、10 < MELD ≤ 20分11例、MELD > 20分2例)、乙肝肝硬化失代偿患者29例(MELD ≤ 10分10例、10 < MELD ≤ 20分12例、MELD > 20分7例)。
3.1.2. ROC曲线
L3-PMI鉴别肝移植患者术后生存的ROC曲线(如图2)，曲线下面积(Area Under the Curve, AUC)为0.743，经过约登指数计算得出的L3-PMI诊断最佳值是2.6982 (如表1)。
Figure 2. ROC curve for distinguishing postoperative survival of liver transplant patients using L3-PMI
图2. L3-PMI鉴别肝移植患者术后生存的ROC曲线
Table 1. Analysis of diagnostic efficiency of ROC curve
表1. ROC曲线诊断效能分析
项目 |
AUC |
95%置信区间 |
p值 |
敏感度 |
特异度 |
L3-PMI |
0.743 |
0.628~0.858 |
<0.01 |
66.7% |
66.7% |
3.1.3. 少肌症组与无少肌症组患者一般资料比较
根据L3-PMI最佳截点将入组研究患者分为少肌症组(n = 38)与无少肌症组(n = 61)，两组研究患者年龄、白蛋白、L3-PMI、生存时间比较，差异有统计学意义(p < 0.05，如表2)。Logistic回归分析结果显示：L3-PMI是肝移植术后营养风险及生存状况的独立因素(p < 0.05，如表3)。
Table 2. Comparison of general information between two groups of patients
表2. 两组患者一般资料比较
项目 例数 组别 |
少肌症组 |
无少肌症组 |
p值 |
(n = 38) |
(n = 61) |
年龄 |
54.45 ± 8.69 |
49.20 ± 8.74 |
<0.05 |
白蛋白 |
40.43 ± 5.57 |
43.62 ± 5.36 |
<0.05 |
MELD评分 |
15.39 ± 6.99 |
7.84 ± 5.77 |
<0.05 |
生存时间 |
769.42 ± 418.18 |
1177.02 ± 424.06 |
<0.05 |
L3-PMI |
2.18 ± 0.31 |
3.57 ± 0.64 |
<0.05 |
Table 3. Analysis of factors influencing nutritional risk and survival status after liver transplantation
表3. 肝移植术后营养风险及生存状况的因素分析
变量 |
β |
标准误差 |
Wald |
p |
OR |
95%置信区间 |
下限 |
上限 |
MELD评分 |
0.002 |
0.047 |
0.003 |
0.96 |
1.002 |
0.914 |
1.099 |
L3-PMI |
−1.22 |
0.538 |
5.15 |
<0.05 |
0.295 |
0.103 |
0.847 |
3.2. 肝恶性肿瘤患者
经过纳入和排除标准后，共有50名患者入组。对术后L3-PMI行正态检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性(p > 0.05)。进一步对MELD与L3-PMI进行相关性检验(相关性 < 0且p < 0.05)，认为两者有负相关性。不同MELD亚组与术后L3-PMI比较(如表4)，经过事后比较，A组(n = 35)的L3-PMI为3.51 ± 0.75、B组(n = 11)的L3-PMI为2.47 ± 0.76、C组(n = 4)的L3-PMI为2.76 ± 0.96，A与B组间L3-PMI的差异有统计学意义(p < 0.05)，其余组间比较差异均无统计学意义(p > 0.05)。
Table 4. Analysis of postoperative L3-PMI in MELD subgroups of patients with liver malignant tumors
表4. 肝恶性肿瘤患者MELD亚组间术后L3-PMI分析
|
A组 (n = 35) |
B组 (n = 11) |
C组 (n = 4) |
F |
p |
多重比较 |
方差齐性检验 |
术后L3-PMI |
3.51 ± 0.75 |
2.47 ± 0.76 |
2.76 ± 0.96 |
8.59 |
<0.05 |
A > B |
齐 |
3.3. 酒精性肝硬化患者
经过纳入和排除标准后，共有20名患者入组。对术后L3-PMI行正态检验及方差齐性检验，符合正态分布(p > 0.05)，不符合方差齐性(p < 0.05)。进一步对MELD与PMI进行相关性检验(相关性 < 0且p < 0.05)，认为两者有负相关性。不同MELD亚组与术后L3-PMI比较(如表5)，经过事后比较及盖姆斯–豪厄尔检验，A组(n = 7)的L3-PMI为3.13 ± 0.45、B组(n = 11)的L3-PMI为2.25 ± 0.28、C组(n = 2)的L3-PMI为3.01 ± 1.92，A与B组间L3-PMI的差异有统计学意义(p < 0.05)，其余组间比较差异均无统计学意义(p > 0.05)。
Table 5. Analysis of postoperative L3-PMI in MELD subgroups of patients with alcoholic cirrhosis
表5. 酒精性肝硬化患者MELD亚组间术后L3-PMI分析
|
A组 (n = 7) |
B组 (n = 11) |
C组 (n = 2) |
F |
p |
多重比较 |
方差齐性检验 |
术后L3-PMI |
3.13 ± 0.45 |
2.25 ± 0.28 |
3.01 ± 1.92 |
5.42 |
<0.05 |
A > B |
不齐 |
3.4. 乙肝肝硬化失代偿患者
经过纳入和排除标准后，共有29名患者入组。对术后L3-PMI行正态检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性(p > 0.05)。进一步对MELD与L3-PMI进行相关性检验(相关性 < 0且p < 0.05)，认为两者有负相关性。不同MELD亚组与术后L3-PMI比较(如表6)，经过事后比较，A组(n = 10)的L3-PMI为3.74 ± 0.83、B组(n = 12)的L3-PMI为2.88 ± 0.53、C组(n = 7)的L3-PMI为2.09 ± 0.36，A、B、C组间L3-PMI的差异有统计学意义(p < 0.05)。
Table 6. Analysis of postoperative L3-PMI in MELD subgroups of decompensated patients with hepatitis B cirrhosis
表6. 乙肝肝硬化失代偿患者MELD亚组间术后L3-PMI分析
|
A组 (n = 7) |
B组 (n = 11) |
C组 (n = 2) |
F |
p |
多重比较 |
方差齐性检验 |
术后L3-PMI |
3.74 ± 0.83 |
2.88 ± 0.53 |
2.09 ± 0.36 |
14.88 |
<0.05 |
A > B > C |
齐 |
4. 讨论
随着外科技术的不断进步，肝移植手术在治疗终末期肝病中的应用已日趋普遍。为确保手术成功并降低患者术中及术后的并发症与死亡风险，医师需对患者进行详尽的术前肝功能评估、精细的术中操作，以及全面的术后治疗管理。
受术后饮食、运动方式等多重因素影响，肝衰竭患者术前常出现蛋白合成障碍，甚至呈现肝性脑病的症状。本研究采用CT横截面影像对L3-PMA进行测量并计算L3-PMI，旨在客观评估患者的营养状况及肌肉含量。相较于B超等其他检查手段，CT在肌肉质量的计算和术后营养状况的评价方面展现出更高的精确性[13]-[15]。
营养状况与患者术后生存及功能恢复密切相关，而肌肉水平是营养状况的良好指标[16]。少肌症定义为骨骼肌质量(纤维体积和数量)和力量的进行性和全身性下降，会导致身体残疾、生活质量下降甚至死亡的综合征，同时与年龄也有密切关系。健康人群的肌肉成分随着年龄的增长而下降[9]。这类患者因蛋白合成能力下降、消耗增多，导致肌肉合成程度降低。本研究中少肌症组中患者年龄高于无少肌症组中的患者年龄，同时其白蛋白、L3-PMI、生存时间明显低于无少肌症组，这与既往国内外研究结果相同[17] [18]。同时ROC曲线分析表明PMI具有较高的预测价值，其曲线下面积，敏感度大于60%，说明L3-PMI可有效反映患者术后的营养状况，并对患者术后生存分析有着较好的预测依据，这与国内外相关文献研究报道结果类似">[18]。
本研究收集的病例数据中可以看出，所有患者术前MELD及术后L3-PMI相关性均 < 0且p < 0.05，表明两者存在明显的负相关关系，存在统计学意义。术前MELD评分和术后营养状况之间存在多种相关机制，首先，MELD评分本身反映的肝功能损害：高MELD评分代表严重的肝功能不全，肝脏合成蛋白质的能力严重下降，包括白蛋白、凝血因子等，直接影响患者的营养吸收和利用；肝功能衰竭常伴随肠道菌群失调，导致肠道通透性增加，细菌易位，加重肝脏负担，影响营养吸收，甚至引发感染，进一步恶化营养状况[19]；肝脏是药物代谢的主要场所，肝功能不全会导致药物代谢异常，影响药物的疗效和安全性，也可能影响营养补充剂的吸收和利用。第二，严重的肝病常常伴随全身性炎症反应，炎症反应会消耗大量的蛋白质和能量，导致患者营养不良[20]。再者，手术本身就是一个应激过程，会进一步加重患者的营养消耗，营养不良会影响免疫功能，增加术后感染的风险[21]。总而言之，术前MELD评分高提示严重的肝功能损害和全身炎症反应，这些都会直接或间接地影响患者的营养状况，导致术后营养不良的风险增加。改善术前营养状况，对提高手术成功率和术后恢复至关重要。这需要多学科团队合作，包括肝病科医生、营养师、外科医生等，制定个体化的营养支持方案。
本研究收集的病例数据中可以看出，酒精性肝硬化患者L3-PMI在MELD评分A组(MELD ≤ 10)为3.13 ± 0.45、B组(10 < MELD ≤ 20)为2.25 ± 0.28、C组(MELD > 20)为3.01 ± 1.92。类似地，在肝恶性肿瘤和乙肝肝硬化失代偿患者中，我们也发现了与MELD评分相关的L3-PMI变化差异。值得注意的是，B组和C组患者在肝移植后L3-PMI的变化明显小于MELD评分在A组的患者，差异具有统计学意义。这一发现与国内外关于终末期肝病术后并发症的研究结果相吻合，即术前肝功能越差的患者，术后营养成分合成降低、消耗增加、凝血功能异常等问题的风险越高，进而可能引发多种并发症，如切口感染、营养障碍、腹水增多等，严重时甚至可能导致死亡[22]。
此外，大多数肝功能障碍的患者在出现腹胀、腹水、下肢水肿、黄疸、消瘦等症状时能够及时就医，因此入组患者的MELD评分主要集中在A组和B组。本研究进一步发现，在不同MELD评分亚组中L3-PMI存在显著差异。这一发现为针对不同患者术前及术后的营养补充提供了重要依据，如白蛋白、脂肪乳氨基酸等物质的优先补充，从而能够及时调整患者的营养方案。同时，通过术前及时评估患者的MELD评分，我们可以有效识别出术后营养风险较高的患者，为他们选择合适的手术时机，并在术前及术后给予相应的干预治疗，为手术及其恢复创造有利条件。
本研究部分也具有一定的局限性。首先，在使用Slicer软件测量L3-PMA时由于研究人员手动测量腰大肌轮廓，导致会出现偏倚情况；第二，由于研究样本量相对较小，所以无法对于B组(10 < MELD ≤ 20)、C组(MELD > 20)之间患者的L3-PMI进一步做出结论，造成B、C组之间统计结果无意义，这可能在一定程度上影响了研究的普遍性，未来可以通过扩大样本量，纳入更多不同类型的肝移植患者，以提高研究的普遍性和适用性；第三，本研究主要基于单一中心的数据，可能存在地域性的偏差，未来可以通过多中心合作，收集更广泛的数据，以提高研究的可靠性和推广性；第四，本研究属于回顾性研究，存在患者信息数据丢失的可能性。对于长期存在术后随访情况的数据进行直接删除处理，此种情况数据量很少，对研究影响较小；但对于术后短期数据缺失情况的数据，应用LOCF法，使用前一次的数据进行填补。
本研究发现，L3-PMI可作为一个有效的指标来反映患者的营养状况，并对患者术后生存状态具有一定的预测效力。具体而言，L3-PMI数值越小，表明患者术后营养状况较差，其生存状况也相应较差。术前MELD评分被证实能够反映患者术前的肝功能状况，从而对患者的营养状况产生影响。研究发现，MELD评分 < 10分的患者在术后L3-PMI显著高于MELD评分 > 10分的。综上所述，优化术前营养干预措施可有效改善患者的营养状况，为手术创造更有利的条件。MELD评分作为一种有效的肝功能评估工具，在肝移植患者的营养管理中显示出了其不可或缺的价值。它不仅能够准确反映患者的肝功能状况，还能为医生提供重要的参考信息，帮助制定个性化的营养治疗方案。通过对MELD评分的动态监测，医生可以及时调整营养支持策略，以满足患者在不同阶段的营养需求。这种以MELD评分为基础的营养管理模式，不仅提高了治疗的针对性，也显著提升了患者的康复效果。术后合理的营养支持与康复治疗对维持患者营养状态。基于上述发现，我们强调在肝移植患者的全程管理中，应将营养状态的评估与改善作为重要环节。通过科学制定个性化的营养方案，不仅有助于提高患者的手术耐受性和生活质量，还能降低术后并发症的风险，促进患者的全面康复。
综上所述，少肌症与术后营养状况与生存状况密切相关，通过PMI能够有效协助临床医生判断患者术后营养状态，指导临床治疗，采用相应的干预措施干预腰大肌成分损失来改善患者的术后生存，并且选择合适手术时机，并且在术前及术后予以对应干预治疗，为手术及术后恢复创造有利条件。
5. 结论
L3-PMI可以有效评价患者营养状况和术后生存状态；MELD评分与术后营养状况存在显著的相关性，高MELD评分的患者往往术后营养状况较低，容易发生营养障碍。
致 谢
感谢本次科研及论文写作过程中国家科学基金、导师及科室老师的指导和支持。
基金项目
山东省医学会临床科研资金齐鲁专项(YXH2022ZX02127)；北京医卫健康公益基金会(YWJKJJHKYJJ-JSZ007)。
NOTES
*通讯作者。