中医内外联合疗法治疗强直性肌营养不良1型伴腰突1例并文献学习

A Case Report of Type 1 Myotonic Dystrophy with Lumbar Disc Herniation Treated by Integrated Internal and External Therapy of Traditional Chinese Medicine and a Literature Review

摘要: 笔者报道强直性肌营养不良伴腰突1例，综合四诊，用中医药补肝运脾温肾，活血舒筋通络达到筋骨并重，气血共调，内外兼治的防治目标。经过中医综合辨证保守治疗，患者临床症状好转，生活质量有效改善。

Abstract: One case of ankylosing muscular dystrophy with lumbar protrusion was reported, and the four diagnoses were comprehensively diagnosed, and traditional Chinese medicine was used to nourish the liver, transport the spleen and warm the kidneys, invigorate the blood, relax the tendons and channels, and achieve the prevention and treatment goals of equal emphasis on muscles and bones, co-regulation of qi and blood, and both internal and external treatment. After comprehensive dialectical treatment with traditional Chinese medicine, the patient’s clinical symptoms improved and the quality of life was effectively improved.

1. 引言

强直性肌营养不良(myotonic dystrophy, DM)是一种罕见的遗传性疾病，主要表现为肌强直、肌无力和肌萎缩，常累及多个系统[1]。由肌电图、基因检测可确诊。临床表现为患者在肢体远端出现双下肢无力，故常在骨科就诊[2]。临床表现多不典型，且个体临床表现差异极大，给临床诊断带来了一定的难度。DM患者轻者出现渐进性肌无力性行走困难，重者患者多死于心肺等致死性并发症。西医当前治疗DM无特异药物，主要是对症治疗及防治并发症[3]。我院收取1例DM伴腰痛患者，从“痿症”角度出发，发挥中医学特色及优势，采取辨证处方及内外并治的综合治疗手段，减轻了患者病痛，现报道如下。

2. 临床资料

2022年1月，患者，女，54岁，农民，小学文化，因“腰部困痛伴双下肢酸软无力7年余，加重1周”入院。病人自诉于7年余前无明显诱因出现腰部困痛伴双下肢酸软，右侧为重。表现为行走时酸软无力，双小腿后侧较重，症状时轻时重，无发热、腹痛、泄泻等其他不适。症状反复发作间断前往当地诊所行腰部贴敷膏药、推拿理疗(具体不详)，未予系统诊治。1周前上述不适症状无明显诱因进一步加重，患者为求进一步专科诊治至我院就诊。入院症见：轮椅推入，站立时双膝关节微屈曲，腰背部呈轻度后仰，行走50米后逐渐呈前屈位改变，坐立休息后可继续短距离行走。既往史：30年前逐渐出现握拳及咀嚼后肌肉较难放松，声音嘶哑，闭眼困难，行走缓慢，未行治疗。2013年于嵩县人民医院行子宫肌瘤切除术后，术后恢复可。否认其他病史。婚育史：患者丧偶，1女，女儿身体健康。月经史：43岁绝经。家族史：其父母非近亲结婚，余亲属无类似病史。

入院体格检查：轮椅推入病房，站立位呈双膝关节屈曲，腰部轻度背伸状，仰卧位主动屈颈无力，腰椎生理曲度存在，腰椎活动度基本正常，站立位屈腰试验(−)，后伸试验(−)，屈颈试验(−)，挺腹试验(−)咳嗽试验(−)，双侧直腿抬高试验(−)；屈髋屈膝试验(−)，双侧“4”字试验(−)，骨盆挤压分离试验(－)。俯卧位T5-T10棘突叩击痛明显，L4-S1棘突叩击痛明显，叩击时无明显放射性痛。四肢肌张力偏高，双下肢肌肉萎缩，双手握拳伸直困难，双侧跟腱反射未引出，病理反射未引出，双上肢肌力尚可，双下肢屈髋肌力4级，屈髋肌力4级，四肢感觉尚可，末梢血循运动基本正常。入院辅助检查：腰椎MRI检查见图1：腰椎退行性改变；腰背肌肌群脂肪化，肌肉萎缩；L4/5椎间盘突出(左旁中央型)；L5/S1椎间盘突出(中央型)，伴终板软骨炎；L2-5节段马尾神经冗余；腰背部皮下筋膜炎。心电图：1) 频发室上性早搏，2) T波异常。实验室检查：血常规无明显异常。红细胞沉降率：ESR：47 mm/h，肾功能(四项)：Cr：79.0 umol/L，CYS-C 1.31 mg/L，甘油三酯：TG：2.55 mm/L；总胆固醇：TC：5.33 mmol/L，葡萄糖测定：6.69 mmol/L，四肢肌电图提示四肢被检肌呈肌源性损害电生理表现，见肌强直电位——考虑强直性肌性营养不良。患者神志清，精神尚可，生命体征正常，自诉肢体酸软无力，怕冷，平素少气懒言，纳差，多眠睡，大便质稀次数多，小便少，舌质暗，苔薄，脉沉迟细。结合患者病史症状及体征，主要诊断应为强直性肌营养不良症，第二诊断修改为腰椎间盘突出症；中医辨证为痿症，证型为肝肾亏虚兼脾阳不足证。

Figure 1. MRI lumbar spine in sagittal position

图1. 腰椎MRI矢状位

根据平乐正骨“筋骨平衡，气血共治，内外兼治”的理论，制定治疗方案，① 腰椎中药熏洗：白芷20 g，醋三棱25 g，千年健25 g，花椒15 g，炒桃仁10 g，醋莪术20 g，珍珠透骨草30 g，伸筋草30 g，红花10 g，艾叶10 g，香加皮20 g，海桐皮20 g，苏木10 g，威灵仙20 g。② 活血止痛、舒筋活络的中药硬膏贴敷治疗腰部，4 h/日，连续两周一疗程。丹参3.8 g，醋香附2.5 g，乌药1.5 g，醋延胡索2.5 g，牛膝2.6 g，桂枝1.5 g，威灵仙3.8 g，秦艽2.5 g，白芍3.8 g，生地黄2.5 g，续断2.5 g，珍珠透骨草2.5 g，川芎3.8 g，细辛1.3 g，甘草1 g，炒桃仁3.8 g。日2次，两周一疗程。③ 腰部、臀部、双下肢部位定向透药：同熏洗药。④ 电针刺激气海俞、肾俞、环跳、翳风、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、太冲等穴位，通经活络，增强肌力，20 min/日，连续两周。⑤ 中药口服：自拟痿愈汤加减，生黄芪60 g，盐杜仲12 g，菟丝子12 g，肉苁蓉12 g，川萆薢10 g，补骨脂10 g，防风9 g，川牛膝12 g，沉香9 g，枸杞子12 g，当归15 g，桂枝9 g，生姜6 g，大枣3枚，茯苓15 g，芍药12 g，佐青皮6 g先理后补之用，以温肾壮阳，补气健脾，活血化瘀，日2剂。服用3剂后，患者诉腰部不适、怕冷较前明显改善，双上肢握力可，双下肢无力感减轻，大便可成形，纳少，眠可，小便可，舌淡红，苔薄，脉沉细。俯卧位T5-T10棘突轻微叩击痛，叩击时无明显放射性痛。四肢肌张力偏高，双下肢肌肉萎缩，双手握拳伸直困难改善，双侧跟腱放射未引出，病理反射未引出，双上肢肌力尚可。口服药处方：生黄芪25 g，人参10 g，盐杜仲12 g，牛膝12 g，当归12 g，丹参9 g，土茯苓20 g，芍药25 g，补骨脂15 g，地龙6 g，水煎服。服用6剂后，患者双下肢无力感较前进一步减轻，少气基本消失，视物不清，舌淡红，苔薄，脉细数。腰部活动度基本正常，俯卧位T5~T10棘突无叩击痛，叩击时无明显放射性痛。四肢肌张力较前降低，双手握拳、伸直困难进一步改善，双侧跟腱放射未引出，病理反射未引出，双上肢肌力尚可。处方：上方基础上，生黄芪减至30 g，加生地12 g，熟地18 g，白芍25 g，山药10 g，牡丹皮12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻10 g，牛膝12 g，地龙3 g，菊花9 g，决明子10 g；水煎服。嘱患者进行八段锦、五禽戏、核心肌群锻炼，慢走等有氧运动。服用5剂后，患者步行900米以上，双上肢握拳、伸直可，上方加用生黄芪18 g，白术15 g，进一步扶正固本。两周后，患者腰椎病变部位肌肉柔软，叩击无明显疼痛，双下肢酸软感基本消失，无力感减轻，后出院。

3. 讨论

此患者出现双下肢酸软无力，但右侧为重，与影像结果并不相符，有研究指出，突出顶点的投影位于旁正中型腰椎间盘突出(对称性腰椎间盘突出)底部的中点时，对两侧腰神经根产生的牵引力大致相等； 但当突出的尖端向外倾斜(侧向倾斜的腰椎间盘突出)时，对侧神经根产生的牵引力会大于同侧神经根产生的牵引力，因而表现为对侧下肢症状。突出侧下肢症状不明显的原因，可能是单纯的机械压迫只导致肢体麻木而并不导致疼痛；结合病人主诉、体征及检验结果初步判断为LDH急性发作的表现，故以“腰椎间盘突出”为诊断收入病区，入院后完善检查，肌电图提示双下肢酸软无力的症状是DM1的表现，此患者起病时全身症状不明显，进展缓慢，无遗传倾向，发作并不典型，相关症状易被误诊为是LDH所致失用性肌萎缩。根据病人主诉，结合病人症状、体征、检查结果，故修正为DM合并LDH。

腰椎间盘突出症(Lumbar Herniated Disc, LHD)属于脊柱类疾患，整体发病率为10%~15%，是指腰部劳损致椎间盘突出压迫神经根会产生下肢放射痛或麻木等症状，甚至出现肌力下降[4]。根据突出等级、病程周期有不同程度的功能障碍，甚至存在致残风险，是当前社会共同关注的健康问题[5]。DM属于基因遗传病，分为两型；DM1型分为4种亚型，成人常见于经典型，DM2无明显亚型，其主要表现为肌强直、肌无力和肌萎缩[6] [7]。DM1型患者轻者出现渐进性肌无力性行走困难，重者患者多死于心肺等致死性并发症，暂时无特异性治疗方式[8] [9]。两者临床表现具有相似性，当DM合并LDH，症状可能会掩盖主要病因，造成漏诊、误诊。因此疾病的特殊性在于如何明确诊断，治疗方式的选择、并发症的防治及康复锻炼等方面。

明确诊断是提高疾病治愈率的关键。腰椎间盘突出属于椎管内病变，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)为LDH首选影像学检查方法，可明确并评价受累神经及责任神经根[10]。DM1型的临床表现和序列扩增的次数有关，个体临床表现差异极大，常累及多个系统，少数DM1患者可引起传导束型感觉障碍，患者往往骨科就诊，早期不典型时难鉴别[11]。肌无力主要表现为四肢远端、面肌和上睑提肌无力；肌强直症状病情进展出现渐进性肌萎缩[12]。与DM1型不同，DM2型异常扩增次数与临床表现严重程度无明显相关，好发于成人，在运动或低温下可诱发肌无力和肌肉疼痛症状，肌萎缩程度通常不明显[12]。肌肉MRI检查阅片时常提示远端肌群较为明显的肌肉萎缩以及脂肪化[13]。肌电图是早期诊断手段之一，显示神经性损害、肌源性损害。该病是呈多系统损害的疾病，时常以其他系统受累起病，对早期正确诊断造成一定的干扰[14]。基因检测和肌肉活检是确诊的金标准，可明确诊断[15]。通过肌肉活检，其肌肉病理改变为细胞核内移、固缩或肌纤维大小变异、萎缩[16]；基因检测结果显示致病基因CTG重复序列异常扩增[17]-[19]。

LDH为老年退行性病变，病程长，进展慢，症状较轻者通过牵引、中药熏洗、手法等理疗方式可缓解，剧烈疼痛严重影响生活根据病情可选择合适的手术方式[20]。基因遗传疾病仍是目前医学攻克的难题之一。DM1型患者异常扩增次数越多，发病越早且预后越差。目前主要采取临床对症治疗及康复理疗，无法从根本上阻止病程进展[21]。目前尚缺乏证据支持DM1与椎间盘突出的直接关系。DM所致的心律失常和患者呼吸肌减弱导致通气不足，这使麻醉和手术都具有风险[22]。中医治疗对于改善患者症状和预后具有优势。中医并无“强直性肌营养不良”的病名，从“痿症”角度出发，采取内外并治的综合治疗手段，可减轻患者病痛。人始生，人体形、精、气本就处于不足的状态，摄生不慎，资生之源不能化生气血，将导致气血日衰而形体消瘦；气机升降失常损及精，内而脏腑功能失调；气伤形，外而四肢九窍失养。津气两伤，津不能濡养经脉，气不能温煦经脉，导致经脉痿弱不用；如先天之精不足，则不足以化气、化血，而气血日虚；后天之精不足则津液来源于阴精，阴精不足，津液枯竭而内燥生。《素问·经脉别论篇》云：“中焦脾胃健运，升则上输上焦心肺，降则下归下焦肝肾，才能维持‘清阳出上窍，发腠理，实四肢；浊阴出下窍，强骨髓’。”若中焦失养，脾胃不足，水谷不化，则见脉缓、倦怠嗜卧、筋脉不荣而拘急、四肢不收等表现，与现代医学临床研究对应。故以中药口服、外用，前期以补阳扶正、化瘀通络，后期以滋补阴津、阴液，气血共调以濡筋补形；此例愈痿汤以温肾壮阳，补气健脾，活血化瘀。有形之血不能速生，可固无形之气，气生血濡养四肢，黄芪、人参补气，使力有源，当归补血活血，杜仲、牛膝、补骨脂补肝肾，使骨壮筋强而行走有力，土茯苓健脾利湿去浊实四肢；牛膝与地龙引药下行，使气血归经通络。阴精、津不能濡筋，导致经脉痿弱不用；熟地黄补肾阴，山茱萸补肝阴，当归、芍药利肝阴，补形质；佐丹参清热凉血，活血化瘀不伤正，又可防补益太过；山药滋脾阴，泽泻、地龙通络宣痹；菊花、决明子清肝明目。高频率电刺激可能通过协调Ca2+/CaMKII轴和cAMP/PKA轴之间的表达，使得Ca2+/CaMKII轴表达增加，cAMP/PKA轴表达减少，从而使HDAC4核内流减少，核外流增加，以达到减少HDAC4核内聚集、缓解肌萎缩的作用[23] [24]。综上，基因缺陷疾病与先后天之源肝、脾肾相关，健脾阳、补肝肾之阴、舒筋通络是治疗该病的根本；内外并治可提高该病治愈率。

LDH需关注疼痛管理，调控原发以及潜在内科病，并预防患者因原发疾病而卧床带来的相关并发症以免加重病情。而DM具有影响骨骼肌、心脏、眼睛和内分泌系统的多系统临床特征，主要集中于预防猝死[25]。研究表明[26]，心律失常是DM并发症致死的高危因素，并且有1型慢2型快的特点。心脏受累可发生在DM的任一阶段，且由于累及神经肌肉导致活动量受限，多无明显心前区不适特殊临床表现，因此定期心脏筛查可以及早发现异常提供对症治疗，必要时行器械支持治疗，从而减少室上性心律失常风险[27]。

目前大部分LDH患者通常经过制动和保守治疗后可有明显的症状改善，但存在25%的临床复发率，一部分患者仍遗留神经痛[28] [29]。功能锻炼已被证明在持续性疼痛中至关重要，因此进行疼痛管理和腰背肌功能锻炼有利于腰椎功能的稳定和神经根恢复[30] [31]。DM所致的肌无力或强直呈现出由四肢渐进性发展至整体的特点，加上药物和手术的局限性，功能锻炼的可行性以及方式的探讨引起社会以及各界医学人士关注[32]。肌肉伸展性和关节活动性管理的目标是预防或尽量减少挛缩和畸形。Van Lieshout [33]通过DM1小鼠模型中进行数周的转轮运动，显著改善了运动性能、肌肉力量和耐力，并减少了肌强直；在细胞水平上，慢性体力活动减轻了RNA毒性，从肌核病灶中释放出Muscleblind样1蛋白，改善了mRNA的选择性剪接，证明了慢性运动增强了DM1小鼠体内和原位的力量和耐力。目前DM的康复锻炼尚未形成统一的方案。Kontou，Papadopoulos等[34]通过对患病人群有氧训练后握力、坐站、定时走动、6分钟步行距离、瘦体重(LBM)和骨密度(BMD)增加，而动脉压降低。Roussel，Hébert等[35]通过对患病人群力量和功能训练后，在基线和12周时对股外侧肌进行肌肉活检，分析表明力量训练可在DM1中诱导最大的等长肌肉力量和持久的功能增益。八段锦、五禽戏锻炼可明显增强锻炼者的上下肢力量，提高关节灵活性和平衡能力[36] [37]。因此可在康复治疗师的指导下针对个人情况进行肌肉等长收缩、关节活动训练、抗阻训练和日常生活活动训练等方法。

综上，DM1临床表现多样，少数DM1患者可引起传导束型感觉障碍，患者往往骨科就诊，早期不典型时合并LDH难鉴别。研究表明[38]，强直性肌营养不良电生理表现与肌肉病理结果呈一致相关性，因此早期完善肌电图、磁共振等检查对诊断具有提示意义。骨科医师应提高对DM1的认知，减少漏诊、误诊，发挥中医优势，改善患者的预后。综上所述，笔者通过该病例的治疗，希望能够从中医辩证综合施治、气血共调、内外兼治的治疗思路提供借鉴，鼓励各道同仁积极探索中医药治疗为本病的治疗提供新途径。

基金项目

河南省科技发展计划(222102310550)。

NOTES

^*通讯作者。