摘要: 腹膜后纤维化(Retroperitoneal Fibrosis, RPF)是一种自身免疫性疾病，以腹膜后纤维组织生长和炎症为特征。因RPF临床上较为罕见，因此容易漏诊、误诊。现报道1例RPF病例报告，并通过文献复习来了解该病的特征，以便提升临床工作者对此病的认识，避免延误诊断及治疗。
Abstract: Retroperitoneal Fibrosis (RPF) is an autoimmune disease characterized by fibrous tissue growth and inflammation in the retroperitoneum. Because RPF is clinically rare, it is easy to be missed and misdiagnosed. We report a case report of RPF and review the literature to understand the characteristics of the disease, in order to enhance the knowledge of clinical workers about this disease and avoid delayed diagnosis and treatment.
1. 引言
腹膜后纤维化的病理机制尚不完全清楚，可能与自身免疫反应有关。诊断腹膜后纤维化通常需要进行影像学检查，如CT扫描或MRI，以评估腹膜后的结构变化。有时还会建议进行活检，通过取出组织样本进行病理分析，以确认是否存在纤维化。腹膜后纤维化的治疗多依赖于糖皮质激素，现相关文献指出，免疫抑制剂亦能用于腹膜后纤维化。本报告介绍1例我院收治的RPF病例报告，并回顾了相关的文献。
2. 病例介绍
患者52岁，女性，因“反复腹痛4月余”入院。患者4月余前开始出现剑突下疼痛，疼痛为阵发性隐痛，因症状轻微，且可自行缓解，患者未予就医治疗。患者疼痛随后逐渐进展至刺痛，呈持续性，且疼痛较前加重，伴后背疼痛，同时伴咽部烧灼感，伴纳差以及饱腹感，自行服用布洛芬止痛治疗，症状可稍缓解。患者腹痛4月余来反复发作，且呈进行性加重现象，体重下降5 kg，为进一步诊治收治入院。患者既往曾行子宫肌瘤手术，无其他病史。个人史、月经史、婚育史及家族史无特殊。查体提示腹部平坦，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃型、肠型及蠕动波，未见手术疤痕。触诊腹软，剑突下触痛，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，无液波震颤。干浊音界纯在，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分，未闻及振水音及血管杂音。其余无异常。患者入院后完善三大常规、凝血、肿瘤标志物、甲状腺功能、IgG4均在正常范围。甲状腺彩超、肝胆胰脾彩超、胃镜检查未提示异常，生化仅提示血钾降低。我院初予患者行抑酸护胃、止痛、补钾等治疗后，患者病情未见好转。患者行上腹部增强CT提示腹腔周围组织影包绕，不除外腹膜后纤维化可能。PET-CT提示腹膜后团片状软组织密度影，糖代谢稍高，考虑腹膜后纤维化(IgG4疾病可能)。患者本应行腹膜后穿刺取病理活检，以明确腹膜后纤维化是特发性或是继发性，甚至可明确IgG4的多少。请相关科室会诊后，评估患者无法行穿刺活检。我院继续予患者治疗后，患者病情好转后出院，嘱其门诊随诊。
3. 讨论
特发性RPF是一种临床上较为罕见的疾病，很少有流行病学研究提供有关该疾病发病率和患病率的实际数据。在芬兰的一项回顾性病例对照研究中，估计每年发病率大约为0.1/10万人，患病率约为1.4/10万名居民，男性的发病率比女性更为常见，其发病比例为2~3:1，而发病年龄在40~70岁之间[1]。
RPF目前的发病机制尚不清楚，研究表明，其可能是一种自身免疫性疾病，以腹膜后纤维组织生长和炎症为特征[2]。在RPF的所有病例中，特发性的占比约为70%，可以是IgG4相关或非IgG4有关。继发性的RPF则与多种疾病相关，如恶性肿瘤(类癌瘤、淋巴瘤、肉瘤、结直肠癌、乳腺癌等)、吸烟、石棉暴露、腹膜后出血、结核病、组织胞浆菌病、放射治疗、手术(淋巴结清扫术、结肠切除术、主动脉瘤修复术)、麦角生物碱、多巴胺激动剂、依那西普或英夫利昔单抗等生物制剂[3]。
RPF的临床表现可有背部、侧腹或腹痛。疼痛通常为钝痛，不随体位而改变。全身炎症状态(例如，疲劳、厌食、体重减轻)可与上述局部表现共存，通常预示着疾病的发作。特发性RPF可以扩展到肾血管，从而会导致肾静脉和肾动脉受压(通常缓慢进行并允许形成侧支环)，进而导致肾血管性高血压。在诊断时发现多达1/3的患者新发高血压或先前存在的高血压恶化。虽然特发性RPF通常出现在主动脉和髂动脉周围，但是这些血管狭窄相当罕见。相反，静脉压迫(以下肢静脉为主)则很常见，这可能导致下肢水肿，其发病机制可能是淋巴受压迫的原因。同样地，可能是由于静脉包膜进展相对缓慢，引起侧支环形成，因此下腔静脉综合征、深静脉血栓形成和肺栓塞等的疾病不常见。RPF也会导致其他血管区受累，由于主动脉周围组织可延伸至肠系膜动脉和腹腔动脉，导致出现狭窄和缺血并发症，类似于肠系膜血管炎等。多达三分之一的腹部RPF患者甚至还会累及胸主动脉，且其中大多数表现为胸主动脉瘤。RPF甚至会引起男性生殖系统疾病，从睾丸疼痛、鞘膜积液和/或精索静脉曲张(由于RPF的包裹)到逆行射精及勃起功能障碍。其他不太常见的临床表现包括尿频、血尿和排尿困难[4]。RPF可导致外膜组织发炎和纤维化，通常在主动脉和髂总血管周围，并扩散到外膜周围间隙。因此，许多患者会出现腹膜后器官的压迫和随后的功能障碍，常表现为尿路梗阻，因此有关于RPF引起肾积水的文献较多[5]。现有报道已经证明RPF与多种部位肿瘤、恶性肿瘤等有关，包括前列腺、直肠、结肠等，因此很难诊断和区分在同一解剖位置共存的其他继发性疾病。淋巴瘤、肉瘤或不规则淋巴结转移与RPF看起来与CT扫描非常相似[6]。
RPF的实验室检查结果和炎症状态通常一致，大多数的患者急性期反应物增加[3]。许多患者就诊时红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高，因此可用于监测病程，因为有效的治疗会导致其水平正常化，升高则有可能表示疾病的复发[7]。超声对RPF的诊断有一定的帮助，它可以识别输尿管积水的存在，并且提供有关肾实质状态的信息。但是目前RPF的诊断则需要依靠影像学检查及病理活检。在CT上，特发性RPF表现为均匀性的斑块，围绕腹主动脉前外侧并环绕髂总动脉。该组织是肌肉等密度的，具有不同程度的对比增强。MRI可检测出T1较低强度的信号，而在T2加权图像中则可检测出由于组织水肿和细胞增多，活动期较高强度的信号。MRI特征有助于恶性病变的鉴别诊断，这些病变更可能具有体积较大、不均匀、起源于肾动脉上方、导致主动脉前移位和导致输尿管外侧偏斜。增强CT被认为是诊断的一线检查，并且通常比MRI更快、更容易获得，而且它也可以在急诊室进行。对于造影剂诱导肾病风险高或对碘造影剂过敏史的患者，可首选钆MRI。病理是诊断RPF的金标准，RPF的组织学检查表现为慢性炎症及增生的纤维组织，该纤维组织的增生是进行性的，其纤维化成分由I型胶原纤维组成，组织成不规则的粗束。浸润的炎症细胞以单核细胞为主，包括淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞、稀有嗜酸性粒细胞和肥大细胞。浸润可能散布在胶原纤维内或具有血管周围模式。免疫组织化学分析可以显示IgG4阳性浆细胞，当IgG4+/IgG比值超过40%时，则RPF可归类为IgG4相关[8]。
该患者症状提示腹痛，伴有后背疼痛，伴咽部烧灼感，纳差以及饱腹感，查体仅提示剑突下疼痛，实验室检查、肿瘤标志物、彩超等均未明确病因，仅影像学检查提示为腹膜后纤维化，因此诊断较为明确。该患者应先取病理标本以行活组织检查，明确疾病为原发性或继发性，同时明确是否与IgG4相关。明确病理类型后，亦能与患者行针对性治疗。但因患者原因未能进行，因此较为遗憾。
糖皮质激素在过去十年中已被确定为治疗特发性RPF的标准药物。在临床实践中，对于没有禁忌症的患者，泼尼松的剂量为0.6~1毫克/千克/天，然后逐渐减量至最小剂量(通常相当于少于7.5毫克/天)或停药。但是，长时间使用糖皮质激素通常会导致严重的副作用，而减少剂量会触发频繁的疾病复发，目前尚未确定一种有效且安全的RPF疗法[2]。综合文献报道，当出现类固醇治疗难治或类固醇减少的情况，以及减少在类固醇长期治疗期间更明显的不良副作用下，在一些文献中出现有使用不同的免疫抑制药物的报道[9]。目前已经引入了许多免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺，但是没有免疫抑制剂被证明优于其他的选择。新的研究表明，将泼尼松的逐渐减少与长期稳定剂量的西罗莫司相结合，这导致了良好的疗效和耐受性[10]。
期待未来有更多新的治疗策略为RPF患者提供治愈的可能。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。