摘要: 目的：分析中性粒细胞百分比/白蛋白比值(NPAR)对阵发性房颤(PAF)患者射频消融术(RFCA)后复发的预测价值。方法：回顾性纳入2022年7月至2023年7月期间首次接受RFCA治疗的142例PAF患者，术后持续随访1年并根据房颤复发情况把研究人群分为复发组(33例)和未复发组(109例)。比较两组人群的临床资料，应用多因素logistic回归分析PAF患者RFCA术后房颤复发的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评价NPAR对PAF患者RFCA术后房颤复发的预测价值。结果：与未复发组相比，复发组人群房颤病程较长、LVEF水平降低、LAD水平升高、白蛋白水平偏低、NPAR水平更高，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，房颤病程延长(OR = 4.792, 95% CI = 1.972~11.645)、LVEF水平降低(OR = 3.607, 95% CI = 1.574~8.265)、LAD水平升高(OR = 2.578, 95% CI = 1.401~4.742)、白蛋白水平降低(OR = 8.117, 95% CI = 1.549~42.530)以及NPAR升高(OR = 6.309, 95% CI = 1.474~27.013)是PAF患者RFCA术后房颤复发的独立危险因素。ROC曲线分析结果显示，NPAR预测PAF患者RFCA术后房颤复发的ROC曲线下面积(AUC)及其95% CI为0.847(95% CI = 0.766~0.927, P < 0.001)，灵敏度和特异度分别为81.80%和80.73%。结论：PAF患者较高的NPAR与RFCA术后房颤复发风险增加独立相关，早期检测NPAR对房颤术后复发具有重要的预测价值。
Abstract: Objective: To evaluate the predictive value of neutrophil percentage/albumin ratio (NPAR) in patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF) after radiofrequency ablation (RFCA). Methods: 142 patients with PAF treated from July 2022 to July 2023 were retrospectively included, all of whom received RFCA. They were followed up for 1 year after surgery and were divided into a relapse group (33 cases) and a non-recurrence group (109 cases) according to the recurrence of atrial fibrillation. Clinical data of the two groups were collected, and the NPAR ratio was calculated. Multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of recurrent atrial fibrillation in PAF patients after RFCA. The receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to analyze the value of the NPAR ratio in predicting atrial fibrillation recurrence in PAF patients after RFCA. Results: The duration of atrial fibrillation in the relapsed group was longer than that in the non-relapsed group, the level of albumin was lower than that in the non-relapsed group, and the ratio of NPAR was higher than that in the non-relapsed group (P < 0.05). The results of multivariate logistic regression analysis showed: The duration of atrial fibrillation was prolonged (OR = 4.792, 95% CI = 1.972~11.645), the albumin level was decreased (OR = 8.117, 95% CI = 1.549~42.530), and the NPAR ratio was increased (OR = 6.309, 95% CI = 1.474~27.013) were risk factors for recurrence of atrial fibrillation after RFCA in PAF patients (P < 0.05). ROC curve results showed that the AUC of NPAR ratio predicting atrial fibrillation recurrence after RFCA in PAF patients was 0.847 (95% CI = 0.766~0.927, P < 0.001), sensitivity was 81.80%, and specificity was 80.73%. Conclusion: There is a close relationship between the NPAR ratio and RFCA recurrence in PAF patients, and the NPAR ratio increases in patients with a higher risk of postoperative recurrence. Early detection of the NPAR ratio has important diagnostic value for postoperative atrial fibrillation recurrence.
1. 引言
阵发性房颤(Paroxysmal Atrial Fibrillation, PAF)是临床上较为常见的一种心律失常类型，可自行终止、反复发作，易引发心房功能与结构改变，进而降低心脏储备功能，诱发心力衰竭、血栓栓塞以及脑卒中等并发症，严重威胁生命健康[1] [2]。经导管心脏射频消融术(Radiofrequency Ablation, RFCA)是目前治疗PAF的主要手段之一，具有微创、短期效果明显、安全性高等优点，能直达病灶，释放射频电流，有效恢复窦性心律，改善临床症状[3]。但PAF患者RFCA术后房颤复发率高达25%~52% [4] [5]，已成为临床上亟待解决的一项重要难题。目前，研究证实PAF的发生及维持与机体氧化应激和炎症反应密切相关[6]。中性粒细胞百分比/白蛋白比值(Neutrophil Percentage-to-Albumin Ratio, NPAR)是近年来研究较多的一种新型炎症标志物，能有效反应机体炎症状态和免疫反应水平；研究表明，NPAR与缺血性脑卒中、急性心肌梗死等疾病恶化与复发之间关系密切[7] [8]，具有重要临床意义。然而，关于NPAR与PAF患者复发之间关系的研究却鲜有报道，其潜在关联尚不明确。基于此，本研究回顾性纳入2022年7月至2023年7月期间本院诊治的142例PAF患者，旨在探讨NPAR比值对PAF患者RFCA术后房颤复发的预测价值，以期为临床医师早期识别术后复发高风险人群，尽早制定实施个体化治疗方案，改善患者预后。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
回顾性纳入2022年7月至2023年7月期间本院诊治的PAF患者。纳入标准：符合PAF诊断标准[9]，且经心电图、超声心动图等检查证实；具备RFCA适应证，并首次接受治疗；年龄在18至80周岁之间；临床相关资料均完整。排除标准：其他类型房颤；合并左心房(耳)血栓、心脏瓣膜病、心肌梗死；RFCA术失败；合并严重感染性疾病、肝肾功能损害、凝血功能障碍及恶性肿瘤；近3个月内存在手术史；妊娠期、哺乳期女性；随访过程中失访及死亡人群。参照纳入与排除标准，共选取142例PAF患者，根据RFCA术后3个月房颤复发情况分为复发组(33例)与未复发组(109例)。本研究已获得医学伦理委员会许可，且患者均签署知情同意书。
2.2. 临床资料收集
由研究者经医院电子病历系统双人核对收集患者入院后的相关临床资料，包括性别(男、女)、年龄、体质量指数(<24 kg/m2、≥24 kg/m2)、房颤病程、饮酒史、吸烟史、合并症(冠心病、糖尿病、高血压)、术后用药情况(华法林钠片、新型口服抗凝药、β受体阻滞剂、胺碘酮)，术前心功能指标：左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)、左心室舒张末内径(Left Ventricular End Diastolic Diameter, LVEDD)、左心房内径(Left Atrial Diameter, LAD)、N末端脑钠肽前体(N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide, NT-proBNP)；术前实验室检查指标：甘油三酯(Triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein-Cholesterol, HDL-C)、尿酸(Uric Acid, UA)、白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞百分比、白蛋白，并计算NPAR (中性粒细胞百分比与白蛋白比值)。
2.3. 随访分组
所有患者均由同一组医师完成RFCA治疗，术后通过门诊复诊、电话询问等方式持续随访1年，随访截止时间为2024年7月，根据随访期间患者房颤复发情况进行分组。房颤复发定义[10]：出现心动过速症状，经动态心电图或12导联心电图检查显示存在房颤、心房扑动、房性心动过速表现，持续时间 ≥ 30 s，即可判定为复发，纳入复发组，未出现上述情况者纳入未复发组。
2.4. 统计学分析
使用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料以例数(百分比)“n(%)”形式表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料以均数 ± 标准差(
)形式表示，组间比较采用独立样本t检验。采用多因素logistic回归分析PAF患者RFCA术后房颤复发的独立危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，报告曲线下面积(Area under the Curve, AUC)评价NPAR对PAF患者RFCA术后房颤复发的预测价值；AUC > 0.9为预测价值较高，0.7 < AUC ≤ 0.9为中等预测价值，0.5 < AUC ≤ 0.7为低等预测价值，AUC ≤ 0.5为无预测价值。检验过程均应用双侧检验，以P < 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者临床资料的比较
与未复发组相比，复发组人群房颤病程较长、LVEF水平降低、LAD水平升高、白蛋白水平偏低、NPAR水平更高，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)；两组患者在性别、年龄、体质量指数、饮酒史、术后用药情况等临床资料方面无显著差异(P > 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of clinical data between the two patient groups
表1. 两组患者临床资料的比较
项目 |
复发组(n = 33) |
未复发组(n = 109) |
χ2/t值 |
P值 |
性别 |
|
|
0.008 |
0.929 |
男 |
20 (60.61) |
67 (61.47) |
|
|
女 |
13 (39.39) |
42 (38.53) |
|
|
年龄(岁) |
58.34 ± 9.16 |
56.48 ± 8.75 |
1.058 |
0.292 |
体质量指数(kg/m2) |
|
|
0.655 |
0.418 |
<24 |
14 (42.42) |
55 (50.46) |
|
|
≥24 |
19 (57.58) |
54 (49.54) |
|
|
房颤病程(年) |
4.62 ± 1.21 |
2.98 ± 0.97 |
8.015 |
<0.001 |
饮酒史 |
9 (27.27) |
21 (19.27) |
0.975 |
0.324 |
吸烟史 |
13 (39.39) |
32 (29.36) |
1.179 |
0.278 |
合并冠心病 |
7 (21.21) |
16 (14.68) |
0.797 |
0.372 |
合并糖尿病 |
10 (30.30) |
22 (20.18) |
1.486 |
0.223 |
合并高血压 |
6 (18.18) |
14 (12.84) |
0.237 |
0.626 |
术后用药情况 |
|
|
|
|
华法林钠片 |
9 (27.27) |
31 (28.44) |
0.017 |
0.896 |
新型口服抗凝药 |
30 (90.91) |
101 (92.66) |
0.109 |
0.742 |
β受体阻滞剂 |
10 (30.30) |
42 (38.53) |
0.739 |
0.390 |
胺碘酮 |
26 (78.79) |
85 (77.98) |
0.010 |
0.922 |
术前心功能指标 |
|
|
|
|
LVEF (%) |
55.84 ± 6.47 |
64.65 ± 6.52 |
6.813 |
<0.001 |
LVEDD (mm) |
49.67 ± 4.75 |
50.16 ± 4.46 |
0.545 |
0.587 |
LAD (mm) |
40.42 ± 5.36 |
36.28 ± 5.17 |
3.996 |
<0.001 |
NT-proBNP (ng/L) |
806.45 ± 197.69 |
782.64 ± 178.83 |
0.654 |
0.514 |
术前实验室检查指标 |
|
|
|
|
TG (mmol/L) |
1.54 ± 0.43 |
1.46 ± 0.45 |
0.908 |
0.365 |
HDL-C (mmol/L) |
1.12 ± 0.29 |
1.06 ± 0.31 |
0.988 |
0.325 |
UA (µmol/L) |
325.33 ± 64.15 |
336.17 ± 67.23 |
0.820 |
0.414 |
白细胞计数(×109/L) |
6.78 ± 1.76 |
6.64 ± 1.59 |
0.432 |
0.666 |
淋巴细胞计数(×109/L) |
1.89 ± 0.62 |
1.85 ± 0.58 |
0.342 |
0.733 |
中性粒细胞百分比(%) |
68.73 ± 8.62 |
66.14 ± 8.49 |
1.530 |
0.128 |
白蛋白(g/L) |
39.22 ± 2.43 |
42.96 ± 2.55 |
7.460 |
<0.001 |
NPAR |
1.73 ± 0.27 |
1.54 ± 0.21 |
4.248 |
<0.001 |
3.2. PAF患者RFCA术后房颤复发的多因素logistic回归分析
以PAF患者RFCA术后1年是否复发为因变量(赋值：“复发” = 1，“未复发” = 0)，将表1中“P < 0.05”的指标作为自变量并纳入多因素logistic回归分析。结果显示：房颤病程延长(OR = 4.792, 95% CI = 1.972~11.645)、LVEF水平降低(OR = 3.607, 95% CI = 1.574~8.265)、LAD水平升高(OR = 2.578, 95% CI = 1.401~4.742)、白蛋白水平降低(OR = 8.117, 95% CI = 1.549~42.530)、NPAR比值升高(OR = 6.309, 95% CI = 1.474~27.013)均是PAF患者RFCA术后房颤复发的独立危险因素(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Multivariate logistic regression analysis of risk factors for atrial fibrillation recurrence after RFCA in PAF patients
表2. PAF患者RFCA术后房颤复发危险因素的多因素logistic回归分析
变量 |
B值 |
S.E |
Wald χ2值 |
P值 |
OR值 |
95% CI |
房颤病程 |
1.567 |
0.453 |
11.966 |
0.001 |
4.792 |
1.972~11.645 |
LVEF |
1.283 |
0.423 |
9.200 |
0.002 |
3.607 |
1.574~8.265 |
LAD |
0.947 |
0.311 |
9.272 |
0.002 |
2.578 |
1.401~4.742 |
白蛋白 |
2.094 |
0.845 |
6.141 |
0.013 |
8.117 |
1.549~42.530 |
NPAR |
1.842 |
0.742 |
6.163 |
0.013 |
6.309 |
1.474~27.013 |
3.3. NPAR对PAF患者RFCA术后房颤复发的预测价值
绘制的ROC曲线结果显示，NPAR预测PAF患者RFCA术后房颤复发的AUC为0.847 (95% CI = 0.766~0.927, P < 0.001)，最佳截断值为1.452，此时获得的最大约登指数为0.626，灵敏度为81.80%，特异度为80.73%，见图1。
Figure 1. ROC curve
图1. ROC曲线图
4. 讨论
近年来PAF发病率、致残率及死亡率一直处于较高水平，其发病机制较为复杂，多认为左心房电重构、结构重构是PAF启动和维持的重要病理基础，与多种氧化应激反应及炎症反应关系密切[11] [12]。RFCA术是PAF重要治疗手段，短期效果显著，但术后复发风险较高[13]。
影响PAF患者RFCA术后复发的危险因素多种多样，本研究通过对复发与未复发患者的临床资料进行对比得出，复发组房颤病程比未复发组长，LVEF水平比未复发组低、LAD水平比未复发组高、白蛋白水平比未复发组低，NPAR比值比未复发组高，并经多因素logistic回归分析结果显示，上述指标均是PAF患者RFCA术后房颤复发的危险因素。对此进行分析，随着PAF反复发作，持续时间增加，心脏负荷也就越大，此时可能会导致房颤逐渐倾向于持续性，难以自行终止，PAF病情逐渐恶化，导致心房电重构、结构重构进一步加重，维持窦性心律也越来越困难[14]。虽经RFCA手术恢复了窦性心律，但长时间PAF造成的心房肌肉组织损伤仍持续存在，极易导致PAF复发，因此房颤病程延长是RFCA术后复发的危险因素。LVEF、LAD是临床评价心功能的重要指标，LVEF降低、LAD升高提示左心室收缩功能下降，左心房负荷增大，左心房重塑，故术后房颤复发风险升高。邹文等[15]表示LVEF、LAD是非瓣膜性心房颤动患者RFCA术后复发的有效预测指标。
中性粒细胞百分比是外周血中中性粒细胞在全部白细胞中所占的比例，其升高提示外周血中中性粒细胞计数增加。徐境苹等[16]研究发现，RFCA术后复发的房颤患者的中性粒细胞计数明显高于未复发患者。本研究中两组的中性粒细胞百分比之间无显著差异，但复发组略高于未复发组，说明中性粒细胞百分比与RFCA术后复发之间可能存在关联，但本研究样本量有限，尚未得出确切结论，值得今后进一步分析。白蛋白是评估人体营养状况的重要血清标志物，同时还具有抗氧化、抗炎、调节免疫反应等多种作用[17]。血清白蛋白水平与机体炎症反应呈负相关关系，炎症反应能降低白蛋白合成，而白蛋白能通过对中性粒细胞扩散产生抑制作用而调节炎症反应，同时能限制活性氧产生，清除活性氧，进而抑制炎症反应过度激活，发挥抗炎作用[18] [19]。董红科等[20]研究亦发现，PAF患者血清白蛋白水平比无房颤者低。NPAR是中性粒细胞百分比和白蛋白的比值，反应2个指标的平衡状况，与单一指标相比评价效果更好，在心脑血管疾病患者预后评估中应用较广泛。NPAR比值越高，机体炎性反应越强烈。既往研究显示[21]，炎性反应参与了多数心血管疾病发生发展过程，并能导致心房肌细胞出现变性、纤维化，阻碍心房传导，改变心房电生理结构，同时导致心室重构，心房增大，促使房颤发生、维持及病情加重，影响预后。赵伟伟等[22]指出，持续的炎性反应会对PAF患者机体氧化应激、代谢反应、血流动力学过程产生影响，进而参与心室重构等病理进程，升高术后房颤复发的风险。故高水平NPAR比值可进一步加速心肌电重构过程，加重病情，升高房颤复发率，降低预后。Cui等[23]研究表明，NPAR比值与急性缺血性脑卒中患者再灌注治疗后不良转归显著相关。Xu等[24]研究指出，NPAR比值是房颤患者90天全因死亡率的良好预测指标。本研究进一步通过绘制ROC曲线结果显示，NPAR比值预测PAF患者RFCA术后房颤复发的AUC为0.847 (95% CI = 0.766~0.927, P < 0.001)，灵敏度为81.80%，特异度为80.73%，提示NPAR比值能作为PAF患者RFCA术后房颤复发的早期预测指标，有助于辅助临床医师制定个性化治疗方案，改善患者预后。本研究结果主要反映NPAR对术后1年内复发的预测效能，远期预测价值仍需通过延长随访周期进行验证。此外，未来前瞻性研究应系统收集营养状况、运动习惯等生活方式数据，并通过多组学分析探索遗传因素的影响。虽然本研究证实了NPAR的预测价值，但其临床应用的实现仍需通过以下步骤验证：1) 建立风险分层临界值；2) 开展干预性研究验证基于NPAR的个体化治疗策略。
5. 结语
综上所述，PAF患者RFCA术后复发与炎症反应有关，高水平NPAR比值者术后复发率较高，NPAR比值能作为一种新型炎症标志物来早期预测术后复发风险，辅助临床医师早期识别高危患者，尽早实施个性化治疗，以改善患者预后。
基金项目
安徽省教育厅高校自然科学研究重点项目(2023AH053295)。
NOTES
*通讯作者。