1. 引言
慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis, CAG)是指胃黏膜上皮反复遭受损害导致胃黏膜慢性炎症反应，固有腺体减少，伴或不伴纤维替代，肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种常见的易复发的慢性胃部疾病。由于CAG易复发的特点，西药治疗容易导致耐药性，从而使临床根治更为困难，然而近年来，中医辨证治疗联合西药治疗CAG在临床取得了较好疗效，现就慢性萎缩性胃炎的中西医临床研究进展综述如下。
2. 病因和发病机制
慢性萎缩性胃炎是一种临床症状表现较为多样的疾病，部分患者可能在初期没有明显的症状，即便症状出现，通常也不具备特异性，主要为上腹部疼痛、饱胀等消化不良，胃脘部不适的表现，可能会伴随有食欲减退、嗳气、胃脘部嘈杂反酸、恶心以及口干口苦等不适症状。上述这些临床表现与胃黏膜病变的严重程度之间并无直接关联[1]。目前，慢性萎缩性胃炎的确切发病机制仍未完全揭示，研究认为其发病可能是多种因素相互作用的结果，其最主要的致病因素之一就是幽门螺杆菌感染，而肠上皮化生和异型增生与幽门螺杆菌感染密切相关[2]。
依据CAG的主要临床表现，中医将其归为“胃痛”“嘈杂”和“痞满”等中医病证。其病因复杂，主要包括外界邪气侵袭胃部，饮食不规律，情志因素，脾胃功能衰弱，药物伤害等，进而导致中焦气机不畅，脾胃升降失常。主要病机为本虚标实，虚实夹杂。
3. 中医治疗进展
3.1. 方药治疗
3.1.1. 辨证分型
中医治病讲究辨证论治，对于CAG的证型分布，不同的医家对此持有不同的看法，对主要证型的分布研究如下：张瑞芬学者[3]对牛兴东教授专家门诊收治的患者进行回顾性研究分析得出的结论：在271例CAG患者中，中医证型分布情况如下：脾胃虚弱型占比最高，其次为肝胃气滞型、脾胃湿热型、胃络瘀阻型、肝胃郁热型和胃阴不足型。此外，研究还发现胃黏膜病理变化与不同证型存在相关性。其中，以食管反流为主的证型是肝胃气滞型；胃黏膜伴有糜烂的证型主要是脾胃湿热型；胃黏膜异型增生则常见于胃络瘀阻型。其余证型与胃镜下表现及病理改变未见明显相关性。李志更学者[4]关于CAG中医证候分布情况的Meta分析涵盖了19篇文献共2632例CAG患者，结果显示：脾胃虚弱证占比最高，紧随其后的是肝胃不和证，脾胃湿热证排在第三位，胃阴不足证次之，最后是胃络瘀阻证，占比最低，这一分析结果为中医证候在CAG患者中的分布情况提供了详实的数据支持。根据陈嘉敏学者[5]针对286例慢性萎缩性胃炎患者所进行的证候分布分析，CAG的证型分布中脾胃虚弱证占据主导地位，肝胃不和及脾胃湿热证次之，而胃阴不足与胃络瘀阻证则相对较少。上述研究表明在慢性萎缩性胃炎的诸多证型中，脾胃虚弱型在临床中最为多见，脾胃气虚也是该病发展过程中的核心病机，而其余病理因素如气虚、血瘀和气滞也起到了重要作用，在临床治疗过程中，以顾护脾胃正气为主，兼以通降气机。
3.1.2. 辨证论治
CAG属于中医的“胃痛”“痞满”“嘈杂”范畴，2009年颁布的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[6]中将CAG证型分为肝胃气滞证，主方柴胡疏肝散加减；肝胃郁热型，主方化肝煎合左金丸加减；脾胃湿热证，主方黄连温胆汤加减；脾胃虚弱证，主方六君子汤加减；胃阴不足证，主方沙参麦冬汤加减；胃络瘀阻证，主方丹参饮合失笑散加减。2017年颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[7]将2009年的CAG肝胃气滞证和肝胃郁热证纳入肝胃不和这个大证型，将脾胃虚弱证进一步分为脾胃气虚证，主方香砂六君子汤和脾胃虚寒证，主方黄芪建中汤合理中汤。胃阴不足证主方一贯煎。脾胃湿热证和胃络瘀阻证的主方相较于2009年的专家共识意见无变化。蒙仕祥[8]将收治的102例脾胃虚弱型CAG患者分为2组，对照组用常规西药治疗，治疗组用香茶花芽汤治疗，经过治疗以后胃脘胀满、胃脘疼痛等症状都较治疗前有所改善。
《岭南地区慢性萎缩性胃炎中医诊疗专家共识》[9]中根据岭南地区CAG发病特点将中医证候分为了肝胃不和证，主方四逆散合半夏厚朴汤；脾虚气滞证，主方六君子汤加减；脾虚湿热证，主方四君子汤合连朴饮；脾虚瘀阻证，主方四君子汤合丹参饮。目前CAG的中医辨证论治体系越来越完善，根据岭南地区的证型分布情况可以看出不同地区CAG的中医主要证型分布不同，不同地区在生活习惯，饮食方面存在差异，个体治疗存在差异，提示我们在具体治疗疾病过程中要综合考虑，遵循三因制宜的原则。治疗原则的灵活性使得治疗方案能够更好地适应患者自身的体质和病情发展，从而提升了疗效。
传统的辨证方法在中医治疗疾病的过程中发挥了无可替代的作用，近年来诸多研究者为完善发展现有的辨证方法，做了大量的工作，江启煜学者[10]提出一种新型的中医时空辨证体系方法，这种辨证方法通过对不同中药及方剂的药性功效进行半量化表征及比较，并能够根据时空的五行状态，确定治则治法，从而选择合适的中药和方剂，使中医治疗方案的制定变得更加科学和规范。尽管传统中医辨证论治体系在诊治慢性萎缩性胃炎方面已积累大量的临床经验，但在实际应用中，这一体系仍然存在一定的模糊性。而引入微观证治体系可以补充、优化传统中医辨证论治体系，从而使辨证论治过程变得更加科学、客观和精准，使其更好地适应现代化医学的要求[11]。
3.2. 中医外治
3.2.1. 穴位贴敷联合中药
CAG的中医疗法除了内服方药之外，还可以采用中医外治，有研究表明，针灸治疗可以通过机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障等机制保护胃黏膜，还可以改善肠道缺血、缺氧的症状[12]。根据中医“胃痛”病证，针灸常规治疗主穴选用足三里，中脘，内关，如果有寒邪犯胃配以胃俞、神阙；饮食伤胃配梁门、天枢；肝气犯胃配期门、太冲；气滞血瘀配膻中、膈俞；脾胃虚寒配神阙、胃俞、脾俞；胃阴不足配胃俞、三阴交。周炜等学者[13]运用王居易老教授提出的经络诊察取穴法针刺治疗70例慢性萎缩性胃炎患者，与对照组常规取穴法相比，经络诊察取穴法治疗后，患者的症状评分显著降低、胃黏膜病理改善更为明显，疗效及预后优于常规取穴法，希望经络诊察取穴法通过进一步大量的随机对照试验后，成为针灸治疗慢性萎缩性胃炎的主要诊疗技术之一。
除外针刺治疗，灸法治疗慢性萎缩性胃炎也取得了较好疗效，曹雯学者的团队[14]为研究隔姜灸治疗CAG患者的临床疗效，予以治疗组在西药基础上加用隔姜灸，结果显示，与单纯接受西药治疗的对照组相比，隔姜灸联合西药治疗能提高CAG患者的血清G-17、PGI/PGII值，治疗组相比于仅用西药的对照组，明显改善了患者的临床症状，并有效促进了胃黏膜的修复。通过分析近年来的文献，针灸主穴加辨证配穴治疗CAG具有很好的优势，有单纯中药内服所没有的效果，是治疗CAG患者很好的选择，临床疗效好，副作用低，建议临床患者在中药内服基础上根据个体情况配合针灸治疗达到更好的临床疗效。
3.2.2. 穴位贴敷
赵楠[15]学者研究了化浊解毒方联合穴位贴敷对CAG患者的临床疗效及安全性，治疗组接受化浊解毒方与穴位贴敷联合治疗，对照组则予以口服胃复春片，结果表明化浊解毒方联合穴位贴敷这一组在中医证候积分、胃镜下黏膜表现积分、病理组织学积分及综合疗效均优于单纯口服胃复春组。田新洋[16]的研究表明在西医常规治疗基础上联合参麦养阴化瘀汤及穴位贴敷治疗CAG患者的疗效优于西医常规治疗组，胃黏膜组织的黏膜炎症、炎症活动度、肠上皮化生、腺体减少或萎缩以及异型增生病理评分均低于西医常规治疗组。两位学者的研究说明穴位贴敷联合中药内服可以改善病理组织，保护胃黏膜，减轻胃黏膜炎症。赵伟丽学者[17]为探讨通调任督针刺法联合穴位贴敷治疗CAG的疗效，予对照组四联疗法治疗，观察组在此基础上加以穴位贴敷联合通调任督针刺法治疗，持续治疗4周后，观察组的疗效优于单纯西药治疗组，研究表明观察组的治疗方法可改善患者的胃肠激素水平，增强胃肠动力，减轻炎症对胃脘部的刺激。周亚丹[18]团队的研究表明针刺联合穴位贴敷在治疗CAG的过程中，血清炎性因子、胃肠激素水平以及临床症状均得到显著改善，研究进一步证明了针刺联合穴位贴敷在CAG治疗中的有效性。
3.2.3. 穴位埋线联合针刺
岳鹏学者[19]的研究结果显示对于CAG患者，接受了针刺联合穴位埋线治疗方案的患者在中医证候积分、肠上皮化生、异型增生、胃黏膜萎缩程度以及慢性炎症评分等多个指标上，均优于单纯西医治疗组。这一研究表明，针刺联合穴位埋线能够有效改善CAG患者的中医证候，同时能够改善胃镜下黏膜病变，提升了患者的生活质量，且其总有效率显著高于对照组，进一步支持了该疗法在慢性萎缩性胃炎中的应用价值。中医治疗CAG疗效确切，对于胃镜下病理改变也有较好的改善，建议临床依据患者个体特征，准确辨证，灵活使用中医外治方法。
根据上述研究成果，中药内服配合中医外治相较于单纯使用中药内服，临床疗效更好，推荐在临床上根据患者适应症，配合中医外治达到更好的治疗效果。
4. 西医治疗进展
4.1. 根除Hp治疗
对于幽门螺杆菌阳性的CAG患者，根除Hp治疗可以减轻胃黏膜炎症反应，阻止延缓胃黏膜的萎缩，肠上皮化生的发生和发展[20] [21]。随着抗生素的广泛应用，患者不按疗程足量服用等原因，西药治疗幽门螺杆菌的耐药性问题愈加明显。研究表明幽门螺杆菌对克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星等抗生素的耐药性比较高，对阿莫西林，四环素和呋喃唑酮的耐药率则相对较低[22]，现临床上推荐使用铋剂四联疗法以期增强对幽门螺杆菌的清除效果，提高治愈率，四联疗法即质子泵抑制剂(主要抑制胃酸分泌)联合铋剂再加两种抗菌药。
高先海[23]为探究三联及四联疗法治疗Hp感染患者的疗效及对胃肠菌群的影响，将98名患者随机分为两组，治疗后，四联组治疗总有效率、Hp根除率均明显高于三联组(P < 0.05)；四联组腹痛、腹胀、反酸嗳气症状积分均低于三联组(P < 0.05)。以上研究表明，与三联疗法相比，四联疗法治疗Hp感染患者疗效更好，Hp根除率更高，临床症状及体征改善更加明显。所以对于存在有幽门螺杆菌感染的CAG患者，采用四联疗法，可以改善临床症状，提高Hp根除率，阻止和延缓胃黏膜萎缩。
4.2. 胃黏膜保护剂
临床上常用的胃黏膜保护剂主要包括枸橼酸铋钾、胶体果胶铋及铝碳酸镁片等。刘幼妹[24]为探讨替普瑞酮治疗慢性萎缩性胃炎的疗效及安全性，选取CAG患者100例，对照组患者采用雷贝拉唑给药方案，观察组采用雷贝拉唑联合替普瑞酮治疗。治疗后观察组总有效率高于对照组，观察组中医证候积分低于对照组，观察组血清炎症因子水平低于对照组。黄恒星学者[25]为研究替普瑞酮治疗CAG患者的临床疗效，将随机抽取的108例CAG患者分为两组，对照组采用多潘立酮治疗，观察组采用多潘立酮结合替普瑞酮治疗，治疗结束后，两组患者的临床症状积分观察组明显低于对照组。临床上常将促进胃肠动力药多潘立酮和胃黏膜保护剂联合使用以提高疗效，缓解症状，有效保护甚至修复胃黏膜，延缓和阻断胃黏膜萎缩性病理改变。
4.3. 改善胃肠动力
临床上可以用一些促进胃肠动力的药物辅助治疗CAG患者，以减轻患者上腹饱胀不适，消化不良等临床症状，主要药物有多潘立酮，莫沙必利等，多潘立酮的作用机制是拮抗胃肠道的多巴胺D2受体，从而起到促进胃肠蠕动的作用。董云南[26]的研究表明观察组替普瑞酮、奥美拉唑联合促进胃肠动力药多潘立酮治疗CAG的疗效明显高于对照组使用替普瑞酮、奥美拉唑的疗效，联合多潘立酮治疗慢性萎缩性胃炎效果更好。所以对于一些胃脘部不适症状较为明显的患者，可以在胃黏膜保护剂配合使用多潘立酮等改善胃肠动力的药物以减轻患者不适症状。
5. 中西医结合治疗
中西医结合治疗CAG有独特的优势，随着CAG中西医结合治疗的发展，中医和西医之间取长补短，发挥各自最大的临床优势，多项研究表明，中西医结合治疗CAG在改善临床症状、提高HP转阴率方面明显优于单独使用西药或中药。李海涛[27]为观察中药胡氏益胃汤联合针刺疗法结合西药治疗慢性萎缩性胃炎临床效果，给予对照组患者西药呋喃唑酮片和西沙比利片治疗，治疗组在对照组西药治疗基础上结合胡氏益胃汤以及针刺疗法治疗，结论表明中西医结合治疗相较于单纯西药治疗，可有效改善患者症状，改善患者胃肠功能，降低Hp阳性率，不良反应少，安全可靠。陈丁铭学者[28]的研究旨在评估连花清幽饮联合针刺在治疗慢性萎缩性胃炎伴Hp感染患者的临床疗效。该研究纳入了98例肝胃郁热型Hp感染的慢性萎缩性胃炎患者。对照组接受标准的抗幽门螺杆菌四联疗法，研究组则在此基础上增加了连花清幽饮及针刺治疗。结果显示，与对照组相比，中西医结合的治疗方法明显疗效更佳，不仅提高了Hp的转阴率，还显著改善了病理组织学评分和胃肠功能。王铃清[29]的研究表明砂半理中汤联合四联疗法治疗老年慢性萎缩性胃炎患者伴Hp感染，相较于单纯四联治疗可提高治疗效果和Hp根除率，改善胃镜下胃黏膜征象，促进胃黏膜修复。上述研究表明，对于慢性萎缩性胃炎患者，采取中医扶正祛邪、辨证论治的治疗方法，结合西医的常规治疗，能够更有效地改善患者临床症状，使患者生活质量得以提升，更重要的是中药相对安全，临床副作用小，中西医结合治疗CAG能够取长补短，降低副作用的同时能够达到更好的疗效，推荐临床上广泛使用中医辨证论治联合西药常规治疗的方法治疗慢性萎缩性胃炎。
6. 展望
目前，已有很多医家的研究证明中西医结合治疗CAG的临床疗效明显好于单纯西医治疗CAG的临床疗效。但对于CAG的中医辨证分型没有统一的标准，不同医家辨证存在差异，针对辨证论治过程比较模糊这一现象，已经有很多研究者在完善发展微观辨证论治体系，希望慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治体系更加完善，得出对临床诊疗具有指导意义的精准辨证体系，更好地为临床服务。中医和西医治疗CAG有各自的长处和短处，中医注重整体观念，通过调理脏腑功能，增强机体的免疫力和自我修复能力，从根本上改善胃肠道的健康状态，有助于长期缓解症状和减少复发风险，相较于单纯使用西医治疗CAG，中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎，能够同时发挥中医的整体观念和西医的精准治疗，降低西药副作用的同时延缓病情的发展，提高患者生活质量，成为治疗CAG的主要方向。
基金项目
青海省中医院2023年中药创新能力提升项目。
NOTES
*通讯作者。