乙肝DNA定量及抗病毒药物对乙型病毒相关性肝癌的研究进展

Research Progress of Hepatitis B DNA Quantitative and Antiviral Drugs on Hepatocellular Carcinoma Associated with Hepatitis B Virus

摘要: 乙型病毒相关性肝癌(HBV-related hepatocellular carcinoma, HBV-HCC)通过外科手段治疗是重要的干预措施，争取机会达到更好的预后是临床工作亘古不变的话题。随着对HBV-HCC发生发展的不断认识，临床指南及专家共识强烈推荐核苷(酸)类似物抗乙肝病毒治疗应贯穿HBV-HCC治疗的全过程，乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)定量阳性并不作为HBV-HCC的手术禁忌，且抗病毒治疗作为HBV-HCC患者的辅助治疗也不能干预手术的进行，但是术前HBV-DNA定量对患者术后的恢复、预后是有影响的。本文将对乙肝DNA定量及抗病毒药物治疗乙肝相关性肝癌的研究进展进行综述，为临床治疗提供一定的参考。

Abstract: Surgical treatment of HBV-related hepatocellular carcinoma (HBV-HCC) is an important intervention, and striving for a better prognosis is an eternal topic in clinical work. With the continuous understanding of the occurrence and development of HBV-HCC, clinical guidelines and expert consensus strongly recommend that anti-hepatitis B virus therapy with nucleoside (acid) analogues should run through the whole process of HBV-HCC treatment. Hepatitis B virus deoxyribonucleic acid (HBV-DNA) quantitative positive is not a surgical taboo of HBV-HCC, and antiviral therapy as adjuvant therapy for HBV-HCC patients can not interfere with surgery. However, the quantity of preoperative HBV-DNA has an impact on the postoperative recovery and prognosis of patients. This article will review the quantity of hepatitis B DNA and antiviral drugs on hepatitis B-related liver cancer, in order to provide some reference for clinical treatment.

1. 引言

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性公共卫生问题，长期慢性乙肝感染是肝细胞癌(HCC)发生的主要危险因素。根据国际癌症研究中心(IARC)的报告，HBV被列为致癌物，与肝癌的发生密切相关。近年来，随着对乙肝病毒与肝癌关系的研究深入，抗病毒治疗和早期HBV-DNA定量的控制在临床治疗中获得越来越多的关注。肝癌是全球第6大最常见癌症以及第3大癌症死亡病因[1] [2]。我国肝癌的发生率位居世界前列，是乙型肝炎病毒(HBV)疾病负担最高的国家之一。肝细胞癌(HCC)占肝癌的91.6%，其中84%是由HBV感染引起的。在现状下，2050年将有4209~4542万成年人感染HBV，2022~2050年将累计有1104~1436万HBV相关死亡[3] [4]。规范我国肝癌诊疗的临床行为迫在眉睫。根据原发性肝癌的不同类型、分期，治疗主要包括肝切除术、肝移植、局部消融、放射介入、放射治疗及系统抗肿瘤治疗等。需兼顾抗肿瘤、保护肝功能治疗及抗病毒治疗等多个方面[5]。当发生HBV-HCC时，只要表面抗原阳性就应该进行抗病毒治疗，应该贯穿HBV-HCC患者的整个治疗过程[6] [7]。

在慢性乙型肝炎推荐使用的一线抗病毒药物(Nas)包括恩替卡韦(entecavir, ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate, TDF)富马酸丙酚替诺福韦酯(tenofovir alafenamide fumarate, TAF)和艾米替诺福韦(tenofovir amibufenamide, TMF)，对于HBV-HCC推荐抗病毒治疗推荐使用ETV、TDF、TAF [6] [8]。

外科通常采取多种手段进行综合评估，制定多元化、适合患者的治疗方案。目前为止外科手术切除能给HCC患者带来更多益处，对于HBV-HCC的治疗全程需兼顾抗病毒治疗[5] [6]。乙肝相关性肝癌存在免疫抑制，加之手术、麻醉打击，术后肝功能恢复、并发症的防治、提高患者术后生存率以及减低疾病复发的风险一直是临床工作中关注的重点，HBV-DNA定量是HBV-HCC患者的预后密切相关。然而高载量的HBV-DNA定量并不被作为HBV-HCC患者术前的禁忌症，指南认为不影响HBV-HCC患者手术进行，应对患者进行辅助治疗，对术前通过抗病毒治疗控制HBV-DNA定量的具体治疗方案未具体描述，但研究证明术前的HBV-DNA定量对患者的预后是存在影响的，本文将对HBV-HCC患者HBV-DNA定量及抗病毒治疗进行综述，希望能为临床提供一定的参考和思考。

2. 行手术治疗的HBV-HCC

2.1. HBV-DNA定量对于行手术治疗的HBV-HCC的影响

高载量HBV-DNA患者在术后肝功能恢复、肿瘤复发等方面存在较大的风险。有研究表示高载量的HBV-DNA (HBV-DNA载量 ≥ 10⁴ IU/mL)会对术后肝损伤造成影响。高载量HBV-DNA预示着更差的术后肝功能恢复[9]。另外一项研究认为术前高载量的HBV-DNA (HBV-DNA载量 ≥ 10⁵ IU/mL)者术后ALT、AST指标明显高于低载量的HBV-DNA (HBV-DNA ≤ 10⁴ IU/mL)者，且高复制组患者术后肝功能恢复时间明显长于低复制组[10]。术前低载量HBV-DNA患者进行根治性切除术后的肝功能恢复情况较为良好，且术后ALT水平未表现出显著波动[11]。术前高载量HBV-DNA定量对患者术后肝功能造成更严重的损伤，延长术后肝功能的恢复时间。具体存在对术后肝功能恢复的影响大小仍值得我们继续探究。

Hung等的随机对照试验中，对于低载量的HBV-DNA定量患者在行肝切除术后，经过意向性基础上分为抗病毒组和对照组。随访60个月后发现肝癌复发率及患者死亡率高于对照组[12]。术前HBV-DNA > 10⁴拷贝/mL与早期和晚期复发相关，术前高HBV-DNA载量是早期和晚期复发的独立肝炎相关风险[13]。Yang的前瞻性研究中指出，高载量的HBV-DNA较对照组肝癌复发率和死亡率更高，且抗病毒组较对照组在长期总生存率上有更多的优势[14]。综上所述，无论术前HBV-DNA水平高低，只要病毒处于复制状态，就会影响患者的预后。因此，通过抗病毒治疗抑制HBV病毒复制目前被广泛用于实现有利的结果，提示术前抗病毒治疗对于抑制病毒复制、提高术后预后具有重要作用。

2.2. 抗病毒治疗对于行手术治疗的HBV-HCC的影响

肝癌切除术后复发率很高，一项研究指出，其2年内复发率达到54% [15]，术前和术后的综合治疗策略以降低复发风险和提高生存率至关重要。术后的辅助治疗尤为重要，中国卫生健康委指出术后的辅助治疗是降低术后肿瘤复发转移的主要手段，其中包括局部治疗、系统抗肿瘤治疗和抗病毒治疗，但是目前仍然没有国际标准肝癌术后辅助治疗方案。而HBV-HCC的患者进行抗病毒治疗受到广泛关注，有大量学者对其进行研究，获得突破性进展，更有高级别的循证医学证据证明，在原发性肝癌诊疗指南中亦将其作为推荐[16]。

一些研究中结果表示：血管浸润与治疗手术前后的抗病毒治疗显著相关，除去肿瘤本身的特征外，HBV的感染和复制活跃与HBV-HCC血管浸润发展独立相关，这可能表明使用抗病毒药物治疗具有抑制微血管侵袭的潜在疗效。抗病毒药物可能是通过这一机制抑制HBV-HCC术后的复发，从而可以降低术后复发及死亡率[17] [18]。另一项研究也表明，术前抗病毒治疗与HBV相关HCC术后微血管侵犯发生率降低有关[19]。

有研究提出术前抗病毒治疗HBV-DNA阴性的HBV相关HCC有利于肝功能、凝血功能、疾病控制、预防肿瘤复发、提高患者生活质量、降低死亡率和延长生存期[20] 。围术期通过抗病毒治疗，可以显著减少HBV再激活，对于患者术后1月改善患者肝功能，并可以提高患者的总生存率[21]。而在一项研究中提出术前适当延长抗病毒治疗可以改善患者肝功能恢复的速度[9]，但是这一结论为总结性结论，并没有实证数据来支持这一结论，故该证据较为薄弱，指南则认为辅助治疗不应影响手术的进行，故在术前治疗的时间和药物选择上，需要大量及高级别的循证医学证据来验证，期望为HBV-HCC患者得到更优的治疗方案。

综上所述，对于HBV-HCC患者无论在术前及术后都应行抗病毒治疗，且术前延长抗病毒治疗以达到控制HBV-DNA载量水平，甚至达到阴性状态，可以有效的抑制血管侵犯，减少肝脏炎症反应，从而有望达到减少术后并发症，改善患者预后，甚至达到延长寿命的目的。受限于肝癌手术为限期手术，术前应该如何快速控制HBV-DNA载量水平与手术时间的放宽，仍需要我们进一步探究。

3. 不可行手术治疗的中晚期HBV-HCC

3.1. 介入治疗

通过回顾性研究肝细胞癌(HCC)经肝动脉化疗栓塞(TACE)后乙型肝炎(B)病毒(HBV)再激活的临床特点，结果42例患者发生HBV再激活，占38.9%。HBV-DNA ≥ 10⁴者再激活率为65.8% (25/38)，明显高于HBV-DNA < 10⁴者(24.3%, 17/70)，HBV再激活组的2年生存率高于非再激活组(P = 0.03)。研究得出结论，HBV检测阳性是HBV再激活的主要危险因素。肝动脉化疗栓塞术后HBV再激活是预后不良和生存率低的独立预测因素，也是预后不良和生存率低的重要原因，这间接证明了抗病毒治疗对改善肝癌患者的疗效和预后的迫切性[22]。在联合治疗前和治疗期间，应常规监测HBV-DNA，并采取有效的预防性抗病毒治疗。接受经动脉化疗栓塞联合酪氨酸激酶抑制剂和免疫检查点抑制剂治疗的HBV相关肝癌患者的HBV再激活及其对生存率的影响[23]。另外一项射频消融联合TACE治疗HBV-HCC的前瞻性研究中提出，抗病毒治疗对降低HBV-DNA载量以改善肝功能、提高临床整体疗效、延长患者生存期具有重要意义[24]。

3.2. 免疫靶向治疗

由于HBV-HCC这一疾病本身的复杂性，根治性切除术后HCC的治疗受到多种因素的影响，包括原发性肿瘤状态、病毒复制状态、炎症或免疫状态以及手术相关因素，目前，常规治疗方法包括化疗和肿瘤切除，但经常遇到耐药性和高复发率[15] [25]，近年来，系统抗肿瘤治疗在肝癌辅助治疗中的研究也在不断深入，正在积极探索多项在晚期肝癌中有效的治疗方案在辅助治疗中的价值。免疫疗法已成为HBV-HCC的一种有前途的新治疗策略[26] [27]。关于抗肿瘤的研究正在如火如荼地进行，接下来主要紧跟抗病毒治疗方面进行简单综述。

一项研究结果显示，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体可以减少28%的术后复发转移风险，提示具有术后辅助治疗方案的潜在价值，该研究早期对肝癌术后进行了抗病毒研究[28]。

对于HBV-HCC，一些研究表明，有效的免疫系统可以清除入侵宿主的抗原(包括HBV)，免疫应答在这一过程中起着至关重要的作用[29]。然而，慢性HBV感染可消耗免疫细胞并使肝脏免疫微环境失衡，这种消耗能够加速肝癌发生[30] [31]。这可能是抗病毒治疗与抗PD-1治疗协同作用的基础。Liang等研究提出，对于HBV-HCC患者若术后存在使用抗PD-1治疗指针的患者。在根治性手术前应接受足够的抗病毒治疗，使HBV-DNA载量水平得到控制以达到较低水平。但是这一观点仍需要进一步的机制研究和临床观察[32]。

研究发现AC099850.3和免疫检查点CD 276的表达与HBV-HCC中的肿瘤生长和进展相关[33]，它是通过影响细胞周期的进展来影响肿瘤增殖和侵袭[34]。Mahaling等研究验证了这一关键基因对HBV-HCC肿瘤的抑制作用。随后成功地制备了一种新型的纳米粒载体，并将其应用于HBV-HCC的联合治疗。这种纳米颗粒的设计能够实现精确的药物递送和持续释放，从而增加局部药物浓度和作用持续时间，提高治疗效果，并减少副作用[35]。但是该研究仍缺乏临床验证，可以开展临床试验，进一步验证纳米粒药物递送系统在HBV-HCC患者中的治疗效果和安全性，促进该技术的临床转化。且对于中晚期HBV-HCC患者术后的预后而言，抗肿瘤治疗协同抗病毒治疗是现下比较理想的联合辅助治疗方案，该药在这一领域，仍缺乏研究，需要更多循证医学证据证明其重要性。

4. 联合中药

近年来大量的研究都提出中药在治疗肝炎、肝硬化、肝癌这一发生发展过程中的重要作用。有研究将肝爽颗粒、鳖甲煎丸、扶正化瘀胶囊、舒肝宁注射液与替诺福韦联合治疗的相关文献进行归纳分析，得出结论：在常规使用替诺福韦的基础上联合使用中成药可提高对慢性乙型肝炎的治疗效果[36] [37]。恩替卡韦联合鳖甲煎丸治疗，在控制患者肝纤维化的进一步发展上是有帮助的，若延长使用时间，患者对HBV-DNA病毒的应答率更高。恩替卡韦联合复方鳖甲软肝片治疗可以降低中国慢性乙型肝炎患者发生肝癌的风险。可进一步降低CHB和晚期纤维化或肝硬化患者发生HBV-HCC和肝脏相关死亡的风险[38]。有研究亦将TDF联合鳖甲煎丸治疗，可以促进肝功能恢复，降低肝纤维化，减低HBV-DNA病毒载量[39]。越来越多的研究表明，中药在慢性乙型肝炎及其并发症治疗中的潜力。通过对肝爽颗粒、鳖甲煎丸等中成药的应用研究发现，它们在与抗病毒药物(如替诺福韦)联合使用时，能够增强治疗效果，降低肝纤维化进展，并可能在预防乙肝相关肝癌方面发挥作用。在指南中亦是肯定了中医学在HBV-HCC中的价值，通过综合运用中国医学与现代医学技术互补协作，形成系统规范方案，期望达到协同抗癌、提高治疗耐受性、减少术后并发症、预防复发转移、减轻不良反应及延长生存期的作用。目前的研究样本较少且缺乏大规模的随机对照试验(RCT)，因此，需要更多高质量的临床试验以验证中药的安全性与长期疗效。但是不可否认，中药在辅助抗病毒治疗领域取得重要进展。值得我们思考的是，在外科治疗过程中，是否将中药的理念纳入治疗过程，达到在不影响手术时间的情况下，通过联合中药，在术前快速对HBV-DNA载量的控制，从而改善患者术后的肝功能的恢复，改善预后。

5. 总结与展望

尽管围手术期的抗病毒治疗及HBV-DNA定量控制对HBV-HCC患者的预后有积极影响，但仍需进一步探讨如何在临床中有效地控制高载量HBV-DNA，尤其是在手术时机与抗病毒治疗之间的平衡。未来的研究应重点关注抗病毒药物与免疫治疗、靶向治疗及中药治疗的联合应用，开展更多的多中心、随机对照临床试验，以期为患者提供更为个性化、有效的治疗方案。围手术期的抗病毒方案以及HBV-DNA定量对患者预后的改善及影响在各大研究中都有极大的贡献，但是目前高载量的HBV-DNA并不被纳入HBV-HCC患者行肝切除术的禁忌指针，但是其对术后肝功能的恢复、肿瘤的复发转移及患者的长期生存率确实存在影响，但术前的抗病毒治疗目前不被作为延长患者进行手术的时机，我们仍需要进行更多的研究及临床观察，找出对患者更加有利的治疗方案。未来的研究应继续探索中药、抗肿瘤药物与现代抗病毒药物的联合治疗策略，通过多中心、随机对照试验验证中药的长期疗效和安全性，将为中西医结合、内外科等多学科联合治疗提供更为坚实的临床证据，并可以找到对术前HBV-DNA定量的快速控制以期望提高乙型肝炎相关性肝癌术后的更加理想治疗效果，以及找到对不能行手术治疗的中晚期患者获得更优的治疗方案。这不仅有助于优化现有的治疗策略，对患者的预后具有极为重要的意义，还可能为开发新的治疗药物提供灵感和依据。

NOTES

^*通讯作者。