1. 引言
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)是一种主要累及中轴骨的慢性炎症性疾病，其标志性特点是骶髂关节炎，以脊柱炎为主要病变称原发性强直性脊柱炎。男女发病基本相等，发病年龄常在15~30岁。较多累及周围关节，极少累及手，肩关节和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期即活动受限，随着病变进展，软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。当四肢大关节出现强直时，改善关节活动的唯一方案即行人工关节置换术。以往的文献大多研究于髋关节，而对强直性脊柱炎患者并肩关节僵硬的报道较少。笔者于2023年3月诊治了1例强直性脊柱炎并肩关节僵硬，报道如下。
2. 病例资料
患者男，54岁，确诊强直性脊柱炎30余年，现因“左肩关节疼痛伴活动受限6年，加重2年”入院。患者诉6年前无明显诱因出现左肩关节疼痛，呈间歇性，局限在左肩关节，不向远端肢体放射，现患者感疼痛加重，遂来我院就诊。经门诊检查以“强直性脊柱炎，左侧肩关节僵硬”收入院。患者6年前因疾病累及双侧髋关节，遂于外院行双侧髋关节置换手术(图1(b))。入院查体见左上臂轻度肿胀；左侧肩部喙突处压痛；左肩关节活动度：前屈30˚、后伸10˚、内收20˚、外展20˚、外旋15˚；特殊检查：Dugas征、Neer征、Hawkins征疼痛拒查。左侧髋部及左膝关节压痛(+)。术前左肩关节X线片(图1(a))显示左肩关节间隙窄，关节边缘骨质增生，左肩关节CT检查示左肩关节退行性骨关节病。
Figure 1. Preoperative X-ray of the left shoulder joint and the pelvic DR image upon admission ((a) indicates narrowing of the left shoulder joint space and osteophyte formation at the joint margins; (b) shows the status after bilateral hip joint replacement)
图1. 左肩关节术前X线和入院骨盆DR片((a)示左肩关节间隙狭窄，关节边缘骨质增生；(b)示双侧髋关节置换术后)
2.1. 手术过程
患者在全身麻醉状态下采用沙滩椅体位，将患肩置于手术床外缘，这种体位安排有助于术中充分操作髓腔、清晰显露肩盂以及准确判断假体后倾角度。手术采用经典的三角肌–胸大肌间隙入路，沿皮纹方向切开皮肤、分离皮下组织及浅筋膜，仔细保护三角肌及其止点，同时谨慎辨识并保护腋神经走行。
在深入手术区域后，首先辨认并显露肱二头肌长头腱，随后在肩袖腱骨交界处使用高强度非可吸收缝线做好标记，用于牵引保护大小结节，这样不仅便于手术区域的充分显露，也为最终的结节复位和固定提供了保障。在处理软组织时，需要切断肩胛下肌肌腱，并计划在手术结束时进行重新固定。同时切除大结节上残存的冈上肌止点，但需要特别注意保留冈下肌和小圆肌在大结节的止点。
为了充分暴露手术视野，使用专门设计的牵开器显露肩盂，仔细清理关节盂软骨组织和盂唇。在确保清晰显露骨性关节盂及其边缘后，开始进行假体植入准备。首先放置盂侧基座定位针，随后清除关节盂软骨，将肩盂基座打入并用螺钉固定。在放置假体时，特别注意基座位置要紧贴肩盂下缘，保持10˚~15˚的下倾角，通过4枚螺钉分别固定在喙突基底部和肩胛骨外缘骨脊上，确保稳定性。
在处理肱骨侧时，采用由小到大逐步扩髓的方式，这种谨慎的操作可以有效预防医源性骨折或已有骨折的进一步扩大。为保证假体的稳定性，在肱骨干假体周围预留约1 mm的骨水泥间隙，并保持20~30˚的后倾角度。根据术中测量选择合适的假体型号，包括110-8号肱骨假体、36-0号肱骨上端和38-5号聚乙烯内衬，这种选择旨在最大程度地恢复肱骨原有高度，同时避免关节过紧或不稳定的情况。
在置入38号人工肱骨头后，按照顺序依次放入盂球假体、肱骨假体柄和聚乙烯内衬。完成关节复位后，仔细检查关节活动度、稳定性和松紧程度。随后通过预先放置的缝线，对大小结节之间以及与假体之间进行多方向的固定，包括水平方向和环形捆扎，同时确保大小结节与肱骨干之间的垂直方向固定，最后重新缝合肩胛下肌肌腱。手术结束前放置引流管，逐层严密缝合切口。
2.2. 术后处理
术后24小时拔除引流管，同时给予常规抗感染治疗。患者需要佩戴肩关节外展固定支具4周，在术后2周开始进行手部、腕部和肘部的主动功能训练，同时在专业医师指导下进行肩关节的被动和辅助运动，以预防韧带、肌肉和关节粘连。在术后4~6周开始进行主动功能训练，6周后逐步加入肌肉牵拉和抗阻力训练。
2.3. 术后情况
术后6个月随访显示疗效显著，患侧肩关节疼痛明显缓解，外展活动度达到100˚，较术前有明显改善。分别在术后2个月和7个月进行的X线检查显示，肩关节假体位置良好，未见脱位或松动征象，证实手术获得了理想的临床效果(图2)。
Figure 2. X-ray images of the left shoulder joint at 2 months and 7 months post-surgery ((a) is at 2 months post-surgery; (b) is at 7 months post-surgery)
图2. 左肩关节术后2个月与7个月的X线((a)为术后2个月；(b)为术后7个月)
3. 讨论
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼；然而，周围关节炎也可能会有所累及，在AS [1] [2]中，肩部或近端大关节受累也被描述为关节疾病的一部分。基于临床评估的报告，患病率从7%到33%不等[1]-[4]。在患有长期强直性脊柱炎的患者中，估计有30%的患者肩部受累。强直性脊柱炎患者肩部疼痛的原因被认为是滑膜炎、滑囊炎、附着点炎、关节炎、肩袖疾病和撞击所致[5]。既往已经进行了许多关于AS引起的关节病变研究[6]，然而，只有很少的研究涉及到与肩关节活动障碍相关的报道。既往文献显示，肩关节活动受限的症状和肩关节功能丧失较为常见，但致残率(强直/僵硬率)较低[1] [2]。AS导致肩关节功能障碍常发病隐匿，早期症状缺乏典型特征，症状较轻容易忽视，难以与其他疾病相鉴别；但在进展期常出现关节结构的明显破坏，出现显著的骨侵蚀、骨质增生硬化和关节间隙变窄等典型放射学改变。Eksioglu等[7]发现AS患者肩部受累的病程更长，脊柱活动度和生活质量更差。本例患者确诊强直性脊柱炎以来，肩关节受累6年，疼痛及关节僵硬症状于后期逐渐显现。
反式全肩关节置换术(Reverse Total Shoulder Arthroplasty, RTSA)是指肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节置换术[8]。反向肩关节置换术最早主要面向两类患者群体：一类是存在巨大且无法修复的肩袖损伤患者；另一类是患有严重肩关节骨性关节炎的患者。这项手术的生物力学原理独特而巧妙，主要依靠三角肌不同部分的协同作用来重建肩关节功能。具体而言，通过三角肌前束和后束的收缩来完成关节的旋转动作，而外展功能则依赖三角肌中束与残存的冈上肌共同发力来实现。这种设计巧妙地解决了肩袖损伤患者运动功能受限的问题，不仅能显著改善患者的疼痛症状，还可以扩大肩关节的活动范围，尤其是在上举动作方面取得明显进步，同时对于关节的旋转功能也有积极的改善作用[9]。自1985年这项技术首次在临床实践中应用以来，经过医疗工作者持续不断的技术改进和经验积累，手术方案不断优化，假体设计不断完善，使得临床效果达到了相当理想的水平，随着手术技术的成熟和长期随访数据的支持，其适应症范围也在不断扩大。最初主要针对伴有肩袖损伤的骨关节炎患者，现在已经成功应用于多种肩关节疾病的治疗，包括肱骨近端骨折及其相关并发症、肱骨头缺血性坏死、外伤后继发的骨关节炎等病症。不仅如此，该技术还在肱骨近端肿瘤切除后的功能重建中发挥重要作用，同时在需要进行肩关节翻修手术的复杂病例中也展现出独特的优势[8]。由于长期的软组织挛缩而存在张力过大的问题，很多病例在术中假体复位时都会因软组织紧张存在困难，甚至发生假体周围骨折。考虑到本例患者强直性脊柱炎病史并肩关节僵硬，三角肌功能相对保留，且中年患者对生活质量有较高要求，因此行反式全肩关节置换术是个体化治疗的最优选择。考虑到AS患者的特点，存在关节僵硬或活动受限，术中对于肩袖肌群、盂肱韧带及喙肱韧带等部位进行了重点松解，确保腋神经及其伴随的血管束免受损伤。此外，术野暴露时间长、输血量较大等因素均会增加假体周围感染等术后并发症的发生。本例患者未发生任何术后并发症，影像学表现也未见明显松动迹象，原因可能是随访时间较短。该患者近期治疗效果满意，其中远期临床疗效还有待进一步随访观察。
4. 总结
总而言之，RTSA是治疗AS肩关节僵硬的有效措施，是一次大胆的尝试，为其提供了有效的临床依据，但是其有效性仍然需要长期随访和大量病历资料佐证。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。