1. 临床资料
1.1. 一般资料
36例患者均为2022年3月~2024年3月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸五科病房的中风后顽固性呃逆患者，其中男20例，女16例，年龄最小42岁，最大65岁，平均年龄(54 ± 2)岁；病程最短3个月，最长10个月，平均(6 ± 1.3)个月。36例均符合《中风病诊断与疗效评定标准》[1]与《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[2]。
1.2. 诊断标准
中风病的诊断标准参照国家中医药管理局制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[1]中的中风病诊断标准：
(1) 主症：偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍、构音障碍；
(2) 次症：头痛、眩晕、偏盲、饮水呛咳、共济失调；
(3) 起病急，有诱因，有先兆；
(4) 发病年龄 ≥ 40岁。
顽固性呃逆的诊断参照《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[2]中的疾病诊断标准：呃逆超过24 h仍未停止，呃声时高时低，时发时止，严重者呃声持续发作，昼夜不绝。
1.3. 纳入标准
纳入标准
(1) 符合上述中风及顽固性呃逆诊断标准；
(2) 呃逆持续发作时间每次大于48 h，生命体征平稳、无意识障碍；
(3) 脑部影像学结果支持；
(4) 知情并同意接受本治疗方案。
1.4. 排除标准
(1) 已接受其他可能影响疗效的治疗；
(2) 对甲氧氯普胺过敏者；
(3) 治疗部位皮肤有破损或患有皮肤疾病者；
(4) 严重心脑血管疾病，凝血及肝肾功能异常者；
(5) 同时患有其他原发性疾病者；
(6) 同时患有精神类疾病或有心理障碍者；
(7) 依从性差者。
2. 治疗方法
2.1. 基础治疗
参照《中国脑血管病指南》[3]对患者进行控制血压、调节血糖、降温、静脉溶栓、抗凝、抗血小板聚集、融化稳定斑块、扩容改善循环、脑保护等治疗。
2.2. 针刺治疗
取穴：参照《针灸学》[4]十四五规划教材中呃逆的针灸治疗选取膈腧穴、内关穴(双侧)、中脘穴、足三里穴(双侧)、膻中穴。
操作；患者取仰卧位，用医用75%酒精常规消毒进针处皮肤后，选用0.30 mm × 40 mm的华佗牌平柄无菌针，进行针刺(先左后右)。膈腧：斜刺0.5~0.8寸；内关：直刺0.5~1寸；中脘：直刺1~1.5寸；足三里：直刺1~2寸；膻中：平刺0.3~0.5寸。
针刺得气后使用平补平泻法，每10 min行针1 min，留针30 min。
2.3. 穴位注射治疗
取穴：足三里(双侧)。
药物：盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg。
操作：患者取仰卧位，用医用75%酒精常规消毒进针处皮肤后，用1 mL注射器抽取盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，穴位注射双侧足三里穴(先左后右)，边注射边回抽，以针芯回抽无血为宜，每穴注射0.5 mL。
以上治疗每日进行一次，7日为一疗程。进行4个疗程后进行疗效评价。
3. 疗效评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，现将该病临床治疗的有效率分为4个等级：
(1) 治愈：临床症状和体征全部消失24 h以上为治愈，无呃声，能正常呼吸，正常饮食：
(2) 显效：临床症状和体征基本消失，偶尔有轻微呃声，不影响呼吸及进食；
(3) 好转：临床症状和体征有所改善，呃逆不太频繁，呃声也不高亢；
(4) 无效：临床症状和体征无明显改善，呃声高亢，影响正常呼吸及进食。
4. 治疗结果
(1) 治愈：19例；
(2) 显效：10例；
(3) 有效：5例；
(4) 无效：2例；
(5) 总有效率：94.44%；
(6) 愈显率：80.56%。
总有效率 = (治愈例数 + 显效例数 + 有效例数)/总例数 × 100%。
愈显率 = (治愈例数 + 显效例数)/总例数 × 100%。
5. 讨论
中风后顽固性呃逆属于中医的“呃逆”范畴，其病位在膈，与胃、脾、肝、肾、肺等脏腑密切相关。呃逆是由于胃失和降，膈间气机调节功能失调，导致气逆于上，犯膈而动，气逆上冲咽喉，形成呃逆。因此，在治疗上应该注重和胃降逆，理气止呃。顽固性呃逆(intractable hiccup, IH)，指连续48 h以上的呃逆发作。中风，为一类脑血管疾病。中风后顽固性呃逆，是中风病的临床常见并发症，其表现为中风患者喉间有声，较为高亢，且难以自制。现代医学认为中风后顽固性呃逆的发生是在现有呃逆的生理基础上，其反射弧中枢受损，导致膈肌痉挛，呃逆发作[6]。
相关研究发现，中风后呃逆还会影响患者迷走神经的功能，导致吞咽困难、饮水呛咳，使患者进食障碍，继而引发胃肠功能紊乱、营养障碍。还可影响患者心肺功能，加重患者脑部缺氧[7]。最终恶化中风患者身心健康和康复治疗。另外，迷走神经功能异常反射又会刺激膈神经，导致膈肌与肋间肌不自主收缩，从而引发呃逆，而频繁呃逆会影响患者睡眠，加重脑水肿程度，增加卒中再次发作风险[8]。所以提高中风后顽固性呃逆的临床疗效对中风病患者的治疗至关重要。
目前，临床治疗呃逆的方法主要包括物理治疗和药物治疗。物理治疗方法如吹气法、含水屏气法等，对于一过性呃逆患者有效，但对于顽固性呃逆患者来说只能偶尔缓解症状。药物治疗一般采用镇静剂、肌肉松弛剂以及抗惊厥药等缓解膈肌痉挛[9]。其中，西医治疗中风后顽固性呃逆的患者，多对症予营养神经、抗血小板、止吐等治疗，以缓解临床体征。但临床应用发现，西医常规疗法疗效不达预期[10]。并且顽固性呃逆持续时间长，治疗难度大，为提高治疗效果，需要探究不同治疗方案的应用特点及效果[9]。针灸治疗通过刺激相应穴位，可缓解呃逆症状，临床操作简便、治疗过程安全、临床效果良好。穴位注射，又称水针，是以中西医理论为基础，将某种药物通过肌肉注射入相应的腧穴内，发挥药物和腧穴的双重作用，达到治疗疾病的目的。二者都是具有中医特色的治疗方法，操作简单、安全性高、费用低、患者更容易接受。
内关穴出自《灵枢·经脉》，称为八脉交会穴，其脉气与阴维脉相通，在胃、心、胸通过冲脉与脾经的络穴公孙相会，可治疗胃、心、胸部相关疾病。《黄帝内经灵枢·终始》载“胸膈痞塞不通诸病，……致阴气逆行上犯，而为胸中各病，本穴可以治之，故名之为内关”。内关是临床治疗呃逆的要穴，在缓解胃气上逆症状的同时还可通心气，心主神明，为五脏六腑之大主，精神之所舍，可以安神定志，对中风病的全面治疗也大有裨益[6]。所以针对中风后顽固性呃逆的患者针刺内关可理气降逆，宽胸利膈，安神止呃。足三里穴为胃腑下合穴，根据“治腑者治其合”的理论，足三里穴是治疗胃系疾病的必选穴。针刺具有和胃补益、降逆利膈之效。现在医学研究表明，刺激足三里穴可阻滞延髓呼吸中枢，抑制兴奋传导至膈肌，缓解膈肌痉挛，松弛横膈肌[11]，达到止呃的效果。膻中穴，又称“气会”，针刺膻中穴可以调节全身经气，纠正气逆现象。中脘穴和膈腧穴，均位于近膈之处，针刺二穴，可发挥其近治作用，缓解膈肌痉挛，减轻呃逆症状。张兰芳等人[9]对于针灸标准化治疗卒中后顽固性呃逆的效果分析显示，针灸标准化治疗的总有效率高达97.56%，明显高于对照组。崔红卫[12]对于针灸治疗顽固性呃逆的有效性研究实验组总有效率显著高于对照组。
甲氧氯普胺是一种苯甲酰胺，其化学结构与安定药相似，是一种多巴胺2 (D2)受体拮抗剂和5-羟色胺受体4 (5-HT4)受体激动剂，具有强大的止吐作用[13]，其适用证不限于化疗、手术、急性肠胃炎、尿毒症、颅脑损伤、药物等引起的呕吐，对各种原因引起的恶心、呕吐都有很好的治疗效果，目前也广泛应用于眩晕患者的止吐治疗之中[14] [15]。甲氧氯普胺可通过加强患者胃、上部肠道的蠕动来加强小肠的蠕动，进而提高肠道食物的通过率，促进小肠排空，达到止吐的效果[16]。而呃逆与呕吐的病理机制相同，均为胃气上逆，膈肌痉挛所致，故针对中风后顽固性呃逆的患者注射甲氧氯普胺可起到止呃的作用。谭惠斌等[17]发现，针刺足三里穴，在大脑相应脑区出现兴奋激活，同时伴有血清胃泌素分泌降低，从生理学角度说明针刺足三里穴对胃肠系统有调节作用。夏婷婷[18]对84例功能性消化不良患者采用足三里穴注射甲氧氯普胺疗法治疗，结果发现此治疗手段对调节患者血清MTL及SS水平，控制病情进展，缓解症状，加速机体康复进程具有显著效果。穴位注射足三里，不仅可以通过刺激穴位疏通经络，同时发挥药物作用，达到针药并重的效果。陈睿[19]等人的研究表明，甲氧氯普胺治疗中风后顽固性呃逆能促进缓解临床症状，还可提高患者的血清前白蛋白含量，减少不良反应的发生，提高患者的总体治疗效果。
《本草纲目》载：“咳逆者，气自脐下冲脉直上咽膈，作呃忒蹇逆之声也……”，《三因极一病证方论》言：“胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热……”，可见呃逆的病位在膈。膈之痉挛容易导致相邻脏腑功能失调，气机逆乱，引发呃逆[20]。现代医学研究发现，呃逆的病理机制与其反射弧的病变相关，病因主要是膈神经或迷走神经分支受到刺激，从而激活中脑、脑干等反射中枢[21]。反射活动触发膈肌和其他呼吸肌出现重复性肌阵挛性收缩，喉返神经被激活导致声门闭合，产生特征性的打嗝活动[22]。“膈”，属于中医的“筋”的范畴，广义的“筋”不仅指肌肉，还泛指筋膜、肌腱、韧带等，横膈亦属筋的范畴，且位于体腔深处，有维系、稳定脏腑的作用[20]。顽固性呃逆作为一种难治性呃逆，若治疗思路仅局限于常规的和胃降逆之法，则已受累之筋难复[20]。针刺治疗可和胃理气，降逆止呃；甲氧氯普胺穴位注射可缓解膈肌痉挛，整复经筋。因此将针刺联合甲氧氯普胺穴位注射将脏腑理论和经筋理论相结合，充分发挥中医治疗顽固性呃逆的独特优势。
综上所述，针刺联合甲氧氯普胺穴位注射足三里穴治疗中风后顽固性呃逆，基于脏腑理论和经筋理论，将两种已有显著疗效的治疗方法相结合，临床疗效显著，且具有操作简便、安全、费用低等优点，值得临床推广应用。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。