摘要: 目的：应用扫频源光学相干断层扫描血管成像(SS-OCTA)观察不同屈光状态下儿童的脉络膜厚度变化。方法：59例(118只眼) 6~13岁的儿童受试者作为研究对象，分为远视组、正视组和近视组。分别测量受试者的眼部参数包括屈光度(等效球镜，SE)、眼轴长度(AL)、和黄斑区下脉络膜厚度(CT)、黄斑区中心凹下脉络膜厚度(SFCT)。CT是使用ETDRS网格自动生成的以黄斑中心凹为中心的9个区域的区域下脉络膜厚度，SFCT是黄斑区中心凹下点的脉络膜厚度。结果：远视、正视和近视组三组受试者屈光度对比，差异有统计学意义(P < 0.001)。受试者的屈光度从远视向近视方向发展时眼轴变长，三组间眼轴对比差异有统计学意义(P < 0.001)。三组脉络膜厚度有显著差异，近视组脉络膜厚度最薄，正视次之，远视组最厚(P < 0.001)。各组ETDRS网格中脉络膜厚度分布一致性良好，以黄斑中心凹为中心，内圈象限CT高于外圈象限CT，鼻象限的CT均明显比其他区域薄，颞象限的CT明显比其他区域厚。并且，三组AL与SFCT均呈负相关。结论：儿童屈光度从远视向近视方向发展时眼轴变长，黄斑中心凹及黄斑中心凹周围脉络膜厚度均随着眼轴的增长而变薄。AL与SFCT呈负相关，随访观察脉络膜厚度的变化可能在一定程度上预测近视的发展。
Abstract: Objective: Sweep-source optical coherence tomography angiography (SS-OCTA) was used to observe the choroidal thickness changes in children with different refractive conditions. Method: Fifty-nine (118 eyes) pediatric subjects aged 6~13 years were divided into hyperopic group, emmetropia group and myopia group. The ocular parameters included refraction (equivalent, SE), axial length (AL), and subchoroidal thickness (CT), and subfoveal choroidal thickness (SFCT). The CT is the regional inferior choroidal thickness of nine sectors centered on the macular fovea and automatically generated using an ETDRS grid., and the SFCT is the choroidal thickness at the subfoveal point of the macular region. Results: Significant differences were found between the three subjects of hyperopia, emmetropia and myopia groups (P < 0.001). The AL became longer as the refraction progressed from hyperopia to myopia, and the AL was significantly different between the three groups (P < 0.001). Choroidal thickness was significantly different between the three groups, with the thinnest choroidal thickness in the myopic group, followed by emmetropia, and the thickest in the hyperopia group (P < 0.001). The distribution of choroidal thickness in the ETDRS grid was consistent, centered on the macular fovea, the inner quadrant CT was higher than the outer quadrant CT, the CT in the nasal quadrant was significantly thinner than other areas, and the CT in the temporal quadrant was significantly thicker than other areas. Moreover, all three groups were negatively correlated with SFCT. Conclusions: In children, the refraction develops from hyperopia to myopia, and both the macular fovea and the perifoveal choroidal thickness are thinner with the growth of the eye axis. AL is inversely associated with SFCT, and follow-up observation of changes in choroidal thickness may predict the development of myopia to some extent.
1. 引言
随着电子产品的投入使用，近视的发生率呈递增趋势，特别是儿童青少年群体。据调查显示2019年我国6~18岁汉族学生中，超过一半的学生患有近视，且随着年龄增大近视的检出率升高[1]。2021年的一项抽样研究[2]显示，中国辽宁省沈阳市调查的34,644名学生中近视的总体患病率为60%，轻、中、重度近视分别为45%、13%和1.9%。2022年安徽省蚌埠市学生视力体检时发现63所学校的41,846名学生中68.24%视力不良，59.74%近视，且呈现低龄化趋势[3]。近视发病年龄越小，患病时间越长，越容易进展成高度近视[4]，对近视的控制，应从小重视，特别是小学低年级的儿童。
扫频源光学相干断层扫描血管成像(swept-source optical coherence tomography angiography, SS-OCTA)是一种新型血管成像技术[5] [6]，具有无创、快速、高分辨率、自动血管分层成像等优势。与传统的眼底血管造影比较，它无需静脉注射造影剂，避免了相关不良反应的产生，特别适合在儿童屈光不正患者中应用。同时，SS-OCTA可自动分割和量化分析视网膜和脉络膜的多层血管结构，为早期监测儿童的视网膜脉络膜血流、厚度变化的相关研究提供了严谨、科学的数据支持，对研究近视的发病机制和防控近视的发生具有重大意义。
本研究按不同屈光度分组，分析不同屈光度下脉络膜厚度的变化，寻找儿童人群脉络膜厚度的一般规律，探究其与近视的关联及其在近视预防和治疗方面可能的应用，为制定有效的近视防控措施提供客观数据支持。
2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
于2024年6月至10月，招募蚌埠医科大学第一附属医院眼科门诊的6~13岁儿童，纳入标准为最佳矫正视力(BCVA) ≥ 0.8，屈光度范围为+3.0D到−3.0D，眼压正常：10~21 mmhg，屈光介质清楚，SS-OCTA图像信号 ≥ 9。排除标准为散光超过1.50D，近2周使用过具有影响血管功能的药物，有近视控制史如角膜塑形镜等，有眼部外伤史及手术史，有斜视或其他眼部疾病。
研究共招募了59例(118只眼) 6~13岁的儿童受试者作为研究对象，分为远视组、正视组和近视组。远视组31眼，屈光度范围：+3.0D到+0.5D，平均年龄(7.77 ± 1.80)岁。正视组41眼，屈光度范围：+0.50D到−0.25D，平均年龄(7.13 ± 1.84)岁。近视组46眼，屈光度范围：−3.0D到−0.25D，平均年龄(8.35 ± 1.64) 岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的指导方针，参与这项研究的受试者是完全自愿的，眼科检查前获得每位入选者的父母或法定监护人签署书面知情同意书，研究的所有程序都遵循人的伦理原则，我校机构审查委员会批准了这项研究，伦理号：2024331。
2.2. 调查方法
受试者进行了全面的眼部检查，包括裂隙灯检查、视力、眼压、屈光度和眼底脉络膜厚度。屈光度用等效球镜(Spherical equivalent，SE)即球镜值加上柱镜值的一半来表示。眼轴长度(AxiaI length, AL)是角膜前表面到视网膜色素上皮的距离。
眼底脉络膜厚度检测及分区：使用图湃SS-OCTA测量，以黄斑中央凹为中心进行18 * 18 mm扫描模式，图像信号均 ≥ 9。采用内置的软件测量ETDRS网格各象限的脉络膜厚度。该网格以黄斑中央凹为中心，自动生成内、中、外直径分别为1、3、6 mm的三个同心圆，并进一步细分为颞(Temporal)、上(superior)、鼻(Nasal)、下(inferior)四个象限，共九个扇区(图1A)。黄斑区下脉络膜厚度(Choroidal Thickness, CT)，定位于Bruch膜与脉络膜–巩膜界面之间的厚度，各个网格的平均区域厚度由系统自动计算，并手动校正。黄斑区中心凹下脉络膜厚度(Subfoveal choroidal thickness, SFCT)，于黄斑中央凹的最凹点处向脉络膜做一垂直线，定位于此线上的脉络膜厚度(图1B)。测量在09:00至11:00之间进行，以尽量减少眼部参数日变化的影响[7]。
2.3. 仪器
裂隙灯显微镜(六六视觉公司 中国苏州)；
非接触式眼压计(Tomey公司 日本)；
电脑验光仪(Topocon公司 日本)；
眼部生物测量仪IOLmaster-700 (ZEISS公司 德国)；
扫频光学相干断层扫描血管成像SS-OCTA (图湃公司 中国北京)。
2.4. 统计学方法
统计分析采用SPSS.27软件。采用正态性检验确定数据的正态性；如果符合正态性，使用单因素
A图为ETDRS网格显示的黄斑区各扇区CT，系统自动生成ETDRS网格各扇区的CT数值。B图为黄斑区中心凹下脉络膜厚度(绿色水平线间红色线段)。
Figure 1. Subchoroidal thickness in the macular region
图1. 黄斑区下脉络膜厚度
方差分析；如果否认正态性，则使用非参数检验。结果以平均值±标准差表示。应用Pearson相关性分析，对眼轴和黄斑中心凹下脉络膜厚度进行分析，相关系数为r。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基本资料分析
远视组、正视组与近视组三组间年龄比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。三组受试者屈光度对比，差异有统计学意义(P < 0.001)。受试者的屈光度从远视向近视方向发展时眼轴变长，三组间眼轴对比差异有统计学意义(P < 0.001) (见表1)。三组屈光度和眼轴两两比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。
Table 1. General data comparison of hyperopia group, emmetropic group and myopia group
表1. 远视组、正视组与近视组一般资料对比
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远视 |
正视 |
近视 |
P |
年龄 |
7.13 ± 1.84 |
7.77 ± 1.80 |
8.35 ± 1.64 |
0.111 |
屈光度 |
1.33 ± 0.68 |
0.06 ± 0.25 |
−1.99 ± 0.59 |
<0.001 |
眼轴 |
22.73 ± 0.78 |
23.12 ± 0.81 |
24.24 ± 0.74 |
<0.001 |
3.2. 脉络膜厚度比较
ETDRS网格中各象限脉络膜厚度有显著差异，近视组脉络膜厚度小于正视、远视组。各组脉络膜厚度的分布具有一致性，以黄斑中心凹为中心，内圈象限CT高于外圈象限CT，鼻象限的CT均明显比其他区域薄，颞象限的CT明显比其他区域厚(图2)。
3.3. 不同近视程度脉络膜厚度对比
远视组、正视组与近视组三组各象限脉络膜厚度对比差异有统计学意义(P < 0.001)。两两对比中，远视组与正视组脉络膜厚度对比、远视组与近视组脉络膜厚度对比差异均有统计学意义(P < 0.05)；正视组与近视组脉络膜厚度对比：除外颞和外鼻象限外，差异均有统计学意义(P < 0.05) (见表2)。
A图为远视组CT。B图为正视组CT。C图为近视组CT。
Figure 2. The regional inferior choroidal thickness in the macular area of each sector.
图2. 各扇区黄斑区下脉络膜厚度
Table 2. Choroidal thickness comparison between hyperopia group, emmetropic group and myopic group
表2. 远视组、正视组与近视组脉络膜厚度对比
|
远视 |
正视 |
近视 |
P |
黄斑中央凹(μm) |
328.06 ± 55.03 |
261.66 ± 49.87① |
231.70 ± 44.79 |
<0.001 |
黄斑内圈颞侧(μm) |
340.26 ± 58.24 |
275.88 ± 40.88① |
254.39 ± 44.39 |
<0.001 |
黄斑内圈上侧(μm) |
316.06 ± 50.34 |
260.22 ± 41.92① |
233.63 ± 44.11 |
<0.001 |
黄斑内圈鼻侧(μm) |
281.45 ± 52.25 |
221.39 ± 51.49① |
196.89 ± 43.26 |
<0.001 |
黄斑内圈下侧(μm) |
323.00 ± 63.05 |
259.88 ± 51.84① |
234.57 ± 46.44 |
<0.001 |
黄斑外圈颞侧(μm) |
333.16 ± 58.31 |
273.00 ± 36.44 |
257.83 ± 46.40 |
<0.001 |
黄斑外圈上侧(μm) |
302.35 ± 54.68 |
252.41 ± 40.36① |
232.04 ± 43.78 |
<0.001 |
黄斑外圈鼻侧(μm) |
219.42 ± 56.33 |
170.59 ± 44.71 |
158.43 ± 36.32 |
<0.001 |
黄斑外圈下侧(μm) |
302.61 ± 60.93 |
248.76 ± 47.87① |
220.54 ± 47.03 |
<0.001 |
脉络膜中央凹(BM-CSI): (μm) |
329.35 ± 56.53 |
262.20 ± 52.02① |
230.17 ± 45.62 |
<0.001 |
注：①代表正视组与近视组相比有统计学意义(P < 0.05)。
3.4. AL与SFCT的相关性
远视组、正视组与近视组三组AL与SFCT均呈负相关(P < 0.05) (见表3)。
Table 3. Correlation between AL and SFCT
表3. AL与SFCT的相关性
|
远视 |
正视 |
近视 |
r值 |
−0.531 |
−0.346 |
−0.436 |
P |
0.002 |
0.027 |
0.002 |
4. 讨论
脉络膜[8]是位于巩膜与Bruch膜之间的高度血管化组织，在眼睛的正常生理过程中发挥着一系列关键作用，其血流量是人体组织中单位重量最高的血流量之一，为视网膜外层提供氧气和主要营养。随着人们对近视可能机制的深入研究，相关脉络膜的研究也越来越多。相关研究表明，脉络膜是一种动态的、多功能的结构，在调节眼球生长和近视的形成中发挥着重要作用，眼睛生长和脉络膜厚度变化之间有着密切的联系[9]。Efthymia等[10]发现脉络膜厚度变薄发生在近视发展的早期，测量脉络膜厚度可进一步了解近视的潜在风险指标，具有一定的临床价值。Ostrin等[11]还发现脉络膜厚度的短期变化可能可以预测未来轴向伸长的长期变化。因此，脉络膜厚度可能是预测儿童近视发展及治疗防控效果的重要生物标志物，深入了解儿童脉络膜变化，可以为近视患者的早期眼底改变提供一定参考，更进一步的了解调节眼睛生长、近视发展和进展的信号和途径。
在本研究中，我们观察了轻度远视、正视和轻度近视儿童脉络膜厚度的变化，结果显示三组中，近视组眼轴最长，脉络膜厚度最薄；正视组次之；远视组眼轴最短，脉络膜厚度最厚，眼轴增长和脉络膜厚度变薄伴随着近视的发展和进展。Zhang等[12]用三种方法构建了三种豚鼠近视模型中，分别是自发、形觉剥夺和离焦诱导近视模型，发现与非近视组相比，近视豚鼠的脉络膜厚度均显著减小。Jin等[13]将276名7~13岁的学童分为近视、正视和远视组，进行了全面的眼科检查，结果发现与正视组相比，近视组所有区域的脉络膜均明显较薄(P < 0.01)，远视组大部分区域的脉络膜均较厚(P < 0.05)。同时有大量证据表明[14]-[16]，脉络膜厚度变薄与近视的发生发展有关，黄斑区域的脉络膜厚度在远视中最厚，在正视中次之，在近视中最薄，并与近视患者屈光度数呈正相关。
脉络膜厚度的变化与不同屈光程度有一定关系，目前对黄斑中心凹脉络膜厚度的研究较多，而对黄斑中心凹周围脉络膜厚度的研究很少，不能全面了解后极部脉络膜厚度的特征。我们发现以黄斑中心凹为中心三组中后极部脉络膜分布均表现为内圈象限CT高于外圈象限CT，鼻象限的CT均明显比其他区域薄，颞象限的CT明显比其他区域厚。He等[17]研究纳入了144名6至12岁的健康儿童来探讨中国儿童CT的特点，其通过OCTA评估距离中央凹0.5、1.5和2.5 mm的黄斑下和周边位置的CT，结果发现在鼻、上、下区域，靠近中央凹的位置的CT比远离中央凹的更厚(均P < 0.05)；鼻象限的CT明显比其他区域薄(P < 0.01)，与我们的研究一致。王丹阳等[18]也发现儿童青少年后极部黄斑区的脉络膜厚度表现出不均匀的分布，其纳入了195例7~16岁学龄儿童，研究结果显示以黄斑中心凹为中心，脉络膜厚度向鼻侧和下方变薄，向颞侧和上方变厚，最薄处为鼻侧3 mm，最厚处为颞侧1 mm，并且随着近视度数的增加，黄斑中心凹及周围1 mm处脉络膜变薄较周边更加显著(P < 0.05)。
黄斑区的CT特别是SFCT较其他象限厚度厚且更为敏感[18]，可能是因为黄斑中央凹区对视力至关重要，黄斑区的脉络膜为黄斑中央凹区视网膜提供氧气和营养物质，以适应黄斑区的高代谢需求，故我们研究了眼轴与SFCT的关系，结果显示AL与SFCT呈负相关。周远[19]等选取了的8~14岁的97例(142只眼)儿童青少年，按照SE分为低度、中度、高度近视组和对照组，采用广义估计方程发现：AL的回归系数值为−24.846 (Z = −4.522, P < 0.001)，显示AL对SFCT有显著的负相关关系。He等[20]和李娜等[21]同样发现黄斑中心凹下脉络膜厚度与眼轴长度呈负相关，近视与脉络膜厚度变化有着密切关系。儿童青少年近视SE越向近视发展，AL越长，SFCT越薄。
与既往研究相比本研究研究对象为儿童，可以为研究儿童眼球发育水平提供参考，且基于更先进的SS-OCTA设备和图形量化分析软件，采用自动分层技术，避免了手动测量的误差，结果更准确。但是，本研究中前来就诊的患者以近视组儿童居多，正视组和远视组儿童偏少；受试人群为儿童，部分儿童年龄较小，配合检查效果差，从而影响数据的测算。此外，本研究未分析血流的变化，关于厚度和血流的关系值得我们在后续的研究中进一步探讨。
5. 总结
儿童青少年随近视程度增加，眼轴长度逐渐增长，黄斑中心凹及黄斑中心凹周围脉络膜厚度均随着眼轴的增长而变薄。黄斑中心凹周围脉络膜厚度均以黄斑中心凹为中心，内圈象限CT高于外圈象限CT，鼻象限的CT均明显比其他区域薄，颞象限的CT明显比其他区域厚。并且，AL与SFCT呈负相关，随访观察脉络膜厚度的变化可能在一定程度上预测近视的发展。
基金项目
蚌埠医科大学研究生科研创新项目(Byycx23117)；安徽高校自然科学研究项目(KJ2021A0718)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。