1. 引言
目前，随着社会的发展，临床手术量逐年递增，神经肌肉阻断药(NMBDs，简称肌松药)的使用已经成为现代麻醉中的重要组成部分，全麻术后肌松残余(RNMB)即是在全身麻醉手术后肌松药物在患者体内残留，而引起一系列的不良反应。肌松药的残余作用不仅延长术后恢复时间，影响呼吸功能，损害呼吸道保护反射，而且术后肌松残余引起的肌无力可导致呼吸梗阻、窒息、低氧血症、高碳酸血症、误吸、肺炎、肺不张，甚至导致患者死亡[1] [2]。
有研究表明，不同给药方式对术后残余肌松作用的影响不同。目前传统的肌松给药方式有间断静脉注射和持续静脉注射两种。有一项研究表明，间断静脉注射难以使肌松药的血药浓度维持在稳定状态，肌松常不够或过量[3]。持续静脉输注比间断静脉推注能有效补充药物衰减，维持血药浓度的相对稳定，但是肌松恒速注射法缺乏肌松监测，不能根据反馈快速地调整注射速度，容易导致肌松药物使用过量[4] [5]。靶控输注(TCI)技术以药动–药效学理论为依据，可通过内嵌的药动学参数，计算出理论上的效应室靶浓度。根据预先设定的靶浓度实现效应部位的浓度，肌松效应较稳定，但诱导时间较长，且TCI仅依选定靶浓度持续输注维持所需的药物靶浓度，并没有考虑到影响肌松药效的其他因素，目前靶控输注分为开环靶控输注和闭环靶控输注[6]。
闭环靶控输注系统是指以药代动力学为基础，通过监测机体各项指标并实时反馈给计算机，自动调整输液泵的给药速度，从而维持血浆或效应室药物浓度相对稳定的药物输注系统[7]。有文献表明，肌松监测下的肌松药闭环靶控输注能够维持预期的肌松程度，并且精确给药、减少肌松药的用药量，而且闭环靶控输注自带的肌松监测值可以为临床医师拔管提供依据，相比以往的经验性拔管，安全性明显提高[8]。
目前，闭环肌松注射系统的肌松程度监测及反馈调节主要有两种模式：TOF模式和T1模式。TOF模式是根据TOF (四个成串刺激：给四个单刺激后分别产生四个肌颤搐，分别记为T1、T2、T3、T4。当发生非去极化阻滞时，T4到T1逐步消失)引起T4到T1的衰减程度来评价肌松程度，不需在用药前测定对照值，可以直接根据T4到T1的消失情况评定肌松情况，并调节给药速度；T1模式T1肌松监测模式需要在患者清醒时校准，然后获得一个肌颤T0设定为参照，再根据T1与参照值T0比值即T1% (T1% = T1/T0)值评价肌松程度，然后调节药物的输注，并调节给药速度[9]。
2. 腹腔镜手术中的应用案例
腹腔镜下手术的使用较为广泛，其优势不仅包括手术创伤小、术后康复快等，还具有更为清晰的手术视野，手术操作效果显著提升[10]。但是术中需建立人工气腹，从而为手术提供良好的操作术野，因此术中既要满足良好的肌肉松弛效果，还要避免肌肉松弛残余效应发生。闭环肌松注射系统是结合自动反馈给药及肌松监测的一项技术，临床可根据肌松监测结果合理使用肌松药物，达到个性化用药目的[11]。
2.1. 妇科腹腔镜手术案例
腹腔镜下妇科手术被广泛推广，一项研究选取某院择期行全麻下妇科腹腔镜手术者94例，按单盲抽法分为2组，每组各47例。对照组采用持续静脉泵入顺式阿曲库铵，观察组采用闭环肌松注射系统自动泵入顺式阿曲库铵，比较2组患者肌肉松弛药物用量、肌肉松弛度监测指标、血流动力学。最终结果表明，妇科腹腔镜手术采用闭环肌松注射系统可满足肌肉松弛要求，术后肌松恢复快，肌肉松弛药物用量少，且对血流动力学影响小[12]。另一项研究给予45例行腹腔镜手术的子宫肌瘤患者闭环靶控输注顺阿曲库胺，最终得出结论：相对于开环，闭环靶控输注顺阿曲库胺用于子宫肌瘤患者腹腔镜手术，对血流动力学影响小，肌松效果良好，且恢复迅速[13]。曹伟强[11]也证明了顺式阿曲库铵闭环靶控输注应用于子宫肌瘤患者腹腔镜手术中，可减少肌松药物用量、肌松不足发生次数，缩短肌松恢复时间及术后自主呼吸恢复、拔管时间。还有一项研究分析了闭环靶控输注与持续输注两种方式输注顺式阿曲库铵在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术或全子宫切除术中的应用效果，最终得出前者可缩短肌松恢复时间，减少肌松药物用量和肌松不足发生次数，值得推广[14]。这些临床研究为闭环肌松输注系统在妇科腔镜手术中的应用提供了临床依据，但是多为研究开环与一种闭环肌松输注系统的比较，结论较为单一。
2.2. 腹腔镜下胆囊切除手术案例
腹腔镜同样用于胆囊切除术中，创伤小，恢复快，手术时间短，也需要满足良好的肌肉松弛效果，避免肌肉松弛残余效应发生。张自强等人[15]探讨了闭环靶控输注与持续输注两种方式输注顺式阿曲库铵在腹腔镜下胆囊切除术中的疗效。与持续输注组比较，闭环靶控输注组在总的肌松药用量、肌松恢复时间、肌松不足出现次数上均少于持续输注组，闭环靶控输注顺式阿曲库铵在临床上优于持续输注，肌松恢复时间缩短、总的肌松药用量降低，肌松不足出现次数也减少。另一位研究人员为了观察闭环肌松注射系统反馈调节苯磺顺阿曲库铵用药的精确性，也选择了拟行腹腔镜下胆囊切除手术患者200例，随机分为对照组即持续输注组，治疗组即闭环肌松监测下负反馈调控输注组。最终得出结论：闭环肌松注射系统反馈苯磺顺阿曲库铵用药较传统方法的精确性高，为气管插管提供了更好的肌松效果，减少苏醒时间，增加意识深度指数对苏醒期呼之睁眼以及定向力恢复的预测概率[16]。吴丽莉等人[17]探讨了顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术病人肌松药物用量的影响，得出结论：前者肌松药物用量更少，效果更明显。另一组人则观察了腹腔镜胆囊切除术中使用闭环输注与传统间断静注维库溴铵在肌松效应、肌松恢复、术后肌松残余发生率及患者术后肩痛发生率等方面有无差异。得出结论：在腹腔镜胆囊切除术中，与传统间断注射维库溴铵相比，使用闭环肌松注射系统静注维库溴铵有利于全麻诱导期间正确选择气管插管时机，提高气管插管成功率；能在术中维持更满意的肌松效果，且不影响术后肌松恢复、不增加术后肌松残余不良事件[18]。
腹腔镜下胆囊切除手术中闭环肌松输注系统的相关研究也与妇科腔镜手术相似，研究分组与结果比较单一，缺乏不同闭环输注系统间的比较。
2.3. 腹腔镜下其他手术案例
同样，腔镜手术的方式也应运用腹部其他手术中，良好的肌松条件、肌松残余的低发生率也是术中的迫切需求。有一项研究通过对行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者在术中实施目标导向液体治疗联合闭环靶控输注系统的精准麻醉管理与传统麻醉管理方法的比较，探讨了精准麻醉管理对行腹腔镜胰十二指肠切除术患者术后康复的影响。最后得出结论：对于腹腔镜胰十二指肠切除术患者的全身麻醉，闭环靶控输注系统联合目标导向液体治疗的精准麻醉管理方案更优于传统的麻醉管理方案，可以实现术中精准的临床麻醉管理，改善患者预后[19]。腹腔镜下其他手术案例较少，仅有的案例也证明了闭环肌松输注系统在腹腔镜下手术麻醉管理中的优势。
3. 腹部开腹手术案例
闭环肌松输注在腹部开腹手术中也具有可行性。宋锴澄等人[20]研究了闭环自反馈系统持续输注罗库溴铵维持开腹肝脏手术肌松的可行性和临床效果。结论表明，肝脏手术中利用闭环自动反馈系统持续输注罗库溴铵安全可行，可减少肌松药用量，降低肌松药残余作用风险。胡汇敏[21]探讨了闭环自反馈系统持续输注罗库溴铵对维持开腹肝癌部分切除术中肌松的影响，临床纳入开腹肝癌部分切除术患者71例，分为研究组与对照组。研究组进行闭环自反馈系统持续输注罗库溴铵，对照组进行罗库溴铵间断静脉注射。得出结论：闭环自反馈系统持续输注罗库溴铵维持能够为开腹肝癌部分切除术患者提供较好的气管插管条件，缩短术后神经肌肉阻滞自发恢复的时间，还能显著减少术中单位时间内罗库溴铵的用量。
陈国栋[22]研究了闭环肌松注射系统在上腹部开放手术患者全凭静脉麻醉中使用的安全性和优越性。选取上腹部开放手术患者90例，分为闭环肌松注射系统输注组、单纯经验给药组和闭环肌松注射系统联合经验给药组，最终得出结论：由于闭环肌松注射系统在麻醉诱导插管时可以更好地把握插管时机(即完全阻滞)，提供良好稳定的插管条件；麻醉维持时可以提供良好的肌肉松弛条件满足手术需要，较少发生体动反应；术后麻醉苏醒时可以减少患者恢复时间，减少PACU停留时间，降低患者残余肌松并减少肺部并发症的发生。因此，闭环肌松注射系统不仅可以安全地应用于上腹部开放手术麻醉，而且可以减少麻醉医生的工作量并提高临床工作效率。
刘畅等人[23]为了对靶控输注与闭环式肌松注射2种方式注射阿曲库铵的效果进行比较，探讨了二者优缺点。选取了全凭静脉麻醉下行择期开腹手术病人75例，随机分为靶控输注组和闭环式肌松注射组进行研究，得出结论：靶控输注与闭环式肌松注射两种方式注射均能安全应用于临床，但闭环式肌松注射恢复更快、更合理，操作数更少。
与前者大多结论不同的另一项研究则对比了全身麻醉下维库溴铵闭环肌松注射系统输注与肌松监测指导间断推注两种不同给药方式，此项研究选择了择期拟行气管插管全麻开腹胃癌或直肠癌手术患者80例，根据随机分配原则分为四组：增药条件T1 = 10%闭环肌松注射系统输注；增药条件T1 = 20%闭环肌松注射系统输注；增药条件T1 = 10%间断推注；增药条件T1 = 20%间断推注。观察维库溴铵起效时间、插管评分、平均用量、肌松恢复各指标、肌松满意度、肌松不良事件发生次数、肌力恢复等；最终得出了维库溴铵肌松监测指导间断推注较闭环肌松注射系统输注术后肌松恢复迅速的结果[24]。此项研究结果表明了肌松监测的重要临床意义。
4. 小儿手术案例
薛纪秀等人[25]的研究表明，在成人腹腔镜手术中，闭环输注肌松药的用量少于持续输注，神经肌肉功能恢复时间也短于持续输注，可较好地满足术中肌松要求。何鑫冉等人[7]则研究比较了闭环靶控和间断给药两种方法输注顺式阿曲库铵在腹腔镜手术患儿中的效果，得出结论：相较于传统间断给药，闭环靶控输注顺式阿曲库铵应用于腹腔镜手术患儿的肌松恢复更快。田沐洋等人[26]在一项研究中比较了闭环靶控与传统持续两种不同药物输注方法输注罗库溴铵在患儿麻醉中的效果。得出了与前者相似的结论：闭环靶控输注罗库溴铵用于1~3岁患儿下腹部手术的恢复指数明显降低，肌松恢复更快速，术中患儿肌松效果更加确切、稳定。闭环肌松注射系统在小儿麻醉精细化管理中也占有优势，在小儿手术的麻醉中也可以充分利用闭环输注系统进行肌松闭环给药。
5. 老人手术案例
老年患者随着年龄的增长，生理功能和器官功能都发生了改变，而这些改变也引起了药代动力学和药效动力学方面的相应改变，从而更容易发生肌松药残留，增加相关并发症。邵刚[27]研究了全凭静脉麻醉下，闭环TCI、间断给药和持续输注三种不同的给药方式对老年脊柱手术患者顺式阿曲库铵用药量及术毕肌松恢复情况的影响，探讨了顺式阿曲库铵对老年脊柱手术患者最佳的给药方式，为临床麻醉中顺式阿曲库铵在老年脊柱患者中的个体化给药和合理用药提供参考，得出结论：与间断给药和持续输注相比，使用闭环靶控输注可显著减少老年脊柱手术患者术中顺式阿曲库铵的用药量，缩短肌松恢复时间，为临床麻醉中顺式阿曲库铵在老年脊柱患者中的个体化给药和合理用药提供了参考。另一位研究者韩宏雨[28]比较了闭环肌松输注与分次静脉输注肌松药物在老年患者开腹手术临床应用中的疗效，得出结论：闭环肌松输注缩短了老年患者开腹手术中的恢复时间及PACU停留时间，减少了肌松用量，术中更易于控制，更方便术中麻醉医师的管理。肌松闭环输注系统在老年人手术麻醉中的应用表明闭环肌松输注系统可以很好地适应老年人生理功能和器官功能的改变，可以很好地满足老年人手术麻醉中肌松的精细化、个体化的管理。
6. 其他手术的应用
黄井林等人[29]在探讨顺式阿曲库铵经闭环肌松靶控输注系统给药用于骨科手术的效果这一研究中得出结论：闭环靶控输注顺式阿曲库铵用于骨科手术中能达到满意的肌松效果，且术后肌松恢复比间断静脉推注更快。胡凯等人[30]也研究了闭环肌松输注系统输注顺式阿曲库铵在骨科手术麻醉中的应用效果，得出闭环肌松输注的肌松效果明显优秀，术后恶心呕吐、疼痛、头晕发生率低。这两组研究为闭环靶控输注系统在骨科手术麻醉的应用提供了指导。王芳等人[31]对比分析了全身静脉麻醉下闭环肌松注射与持续输注罗库溴铵对甲状腺癌的效果，得出了闭环式肌松注射系统使罗库溴铵用于甲状腺癌术中的药物用量减少且肌松恢复更快，有利于实现精准给药的结论，为甲状腺癌手术麻醉精细化管理提供了指导。
曹福羊等人[32]探讨了闭环靶控输注罗库溴铵在神经外科手术中的应用价值。选择择期神经外科手术80例，随机分为观察组和对照组各40例。观察组采用闭环靶控肌松输注，对照组采用普通模式。发现观察组人工追加次数、肌松药追加量及肌松药使用总量均显著少于对照组。观察组copper评分、麻醉医师满意率、手术医师满意率及麻醉后苏醒时间等均显著优于对照组。观察组术中出现呛咳、低体温、躁动、人机对抗等不良反应发生率均显著低于对照组。闭环靶控输注罗库溴铵适用于神经外科手术麻醉中的肌松调控。
7. 小结
目前，随着社会的发展，临床手术量逐年递增，精细化麻醉管理也逐渐进入医学研究者的视线，其中肌松药的精细化管理是必不可少的。闭环肌松输注系统的出现实现了肌松药的精细化管理。相对于传统的肌松给药方式来说，闭环肌松输注系统可以在充分满足手术肌松的需求下，减少肌松药的用量，患者术后麻醉苏醒及时，不良反应发生率显著降低，更明显减少了由于肌松残留引起的一系列不良反应，可使肌松药更安全、有效地应用于临床，目前临床多研究闭环肌松注射与开环肌松注射的比较，两种不同闭环肌松输注方式之间的比较少有人研究对比。
NOTES
*通讯作者。