摘要: 天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，发为五郁。大抵诸病多有兼郁，然治有不同。不孕症是临床较常见的女性生殖系统疾病，且现代社会发展，高龄女性不孕症越发受到大众关注，其中医病机以肾虚不足、冲任气血失调为特点，本文拟从《内经》五郁理论之“木郁达之、水郁折之、土郁夺之”论治高龄女性不孕症，按照五行、五脏特性，采用相应方法调理其气机，使脏腑各司其职，冲任气血调和，从而促进女性健康受孕。
Abstract: The universe is said to be in a state of stagnation, and the human body is believed to possess five internal organs that are sensitive to this phenomenon. Stagnation, or the accumulation of qi, is thought to result in five distinct types of stagnation. It is widely recognized that many diseases are associated with stagnation; however, therapeutic approaches can vary significantly. Infertility, a common ailment affecting the female reproductive system, has garnered considerable attention in clinical practice. The advent of modern society has led to an increasing focus on infertility among older women. In traditional Chinese medicine, the etiology of this condition is attributed to renal insufficiency and an imbalance of qi and blood within the Chong and Ren meridians. This article aims to address infertility in elderly women based on the theory of the five types of stagnation as described in the “Inner Classic” release the stagnation of wood, break the stagnation of water, and take the stagnation of earth. the characteristics of the five elements and the corresponding internal organs, appropriate methods are employed to regulate the movement of qi, ensuring that each internal organ functions optimally. This harmonization of qi and blood within the Chong and Ren meridians enables women to achieve health and fertility.
1. 引言
随着现代社会生活节奏的加快以及人们对事业追求的增强，越来越多女性选择推迟生育计划。同时，自2015年我国全面放开“二胎政策”以来，高龄希望再生育的女性比例逐渐增加。然而，随着女性年龄的增长，卵巢功能逐年下降，不孕发生率逐渐增加。相关文献指出，不孕问题的发生几率呈迅猛上升趋势，约9%~15%的全球夫妇受到不同程度影响，在我国发生率已高达25% [1]，且不断攀升，已成为现代常见的医学问题。不孕症患者常伴有焦虑、抑郁情绪及各种器质性问题，可能可通过五郁理论辨析与治疗。因此，笔者拟从五郁理论中的“木郁达之、水郁折之、土郁夺之”角度，浅析高龄女性不孕症的病因、病机及治疗思路。
2. “五郁相关”理论的源流与意义
五郁理论最早见于《黄帝内经》[2]，是中医郁论治的重要组成部分。最初，五郁理论强调外因引起的郁症导致五郁疾病的产生，但经过历代医家的发展，逐渐转变为强调内因引起的脏腑郁症。尤其是明代医家张景岳对五郁进行理论探讨，并将“达”、“发”、“夺”、“泄”、“折”五法运用于临床，结合《内经》藏象理论和临床经验，明确了五郁各脏腑的作用、经脉所在、主治部位、相关病变及其偏好，条理清晰、逻辑严密，使五郁理论体系趋于完善[3]，并达到了新的高峰。近现代医家的五郁研究，主要集中在“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”五种治疗方法在临床应用的经验[4]，而五郁理论则主要体现在相关医案分析中。
3. 女子胞宫
胞宫，最早见于《内经》，又称女子胞或子宫，是女性重要的内生殖器官。胞宫既能藏也能泄，《内经》称其为“奇恒之府”。它负责行经、蓄经、育胎和分娩，充分体现了胞宫功能的特殊性，是人体生命活动的一部分，也是脏腑、经络、气血共同作用的结果。因此，可以看出其生理功能与脏腑、经络、气血密切相关。
女子以血为本，经水由血所化，血则来源于脏腑。在脏腑之中，心主血，肝藏血，脾统血，脾与胃同为气血生化之源，肾藏精，精化血，肺主气，朝百脉而输精微，司血的生化、统摄、调节等重要作用。因此，脏腑安和，血脉流畅，血海充盈，经候如期，胎孕得以顺利成就。在五脏中，女子胞与肝、脾、肾的关系尤为密切。
4. 木郁达之
肝在五行中属木，木郁即肝郁，肝木喜条达，恶抑郁，主疏泄与情志调畅，最易受郁滞影响。叶天士认为“气郁不舒，木不调达”，在人体内情志不畅可导致木郁。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提到“司疏泄者，肝也”，明确指出肝主疏泄的生理功能[5]。木郁之病，脏腑对应肝胆，喜调达与升散，故以疏为主，“达之”顺应木性，使其舒畅调达。
4.1. 疏肝理气、调畅气机
高龄不孕女性因卵巢功能减退、卵子质量下降、染色体非整倍体畸形增加、流产率上升、妊娠率下降，再加上工作和生活压力，常在助孕治疗过程中表现出焦虑、抑郁等不良情绪。情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，气机阻滞，肝失疏泄，冲任失调，胞宫失养，导致月经失调或闭经，最终影响胎孕。因此，治疗应以疏肝理气、调畅气机为法，方可使用《傅青主女科》[6]中的开郁种玉汤(白芍、香附、当归、白术、丹皮、茯苓、天花粉)。刘彩霞等[7]的临床研究发现，疏肝解郁逐瘀汤联合西药治疗的治疗组效果优于单纯西药治疗组，且卵巢微循环改善更为显著。此外，临床治疗时，医务人员应在使用药物的同时，建议患者调畅情志，保持愉悦心情，必要时提供心理疏导，帮助患者正确认识疾病并鼓励其积极治疗。
4.2. 疏肝理气、活血化瘀
肝藏血，具有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能。肝的疏泄作用能促进血液运行及津液的输布，使血、津液畅达而不瘀滞。女子以血为先天，“气为血之帅，血为气之母”，若肝气郁结，则无法推动血液流动，日久生瘀，血瘀进一步加重气滞形成恶性循环。若瘀血阻于胞宫，则可导致癥瘕，如现代医学所言之子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢及输卵管囊肿等。治疗以疏肝理气、活血化瘀为主，常用《傅青主女科》升带汤(白术、人参、沙参、肉桂、荸荠粉、鳖甲、茯苓、半夏、神曲)。林小平等[8]研究发现，木达汤治疗子宫内膜异位排卵障碍性不孕的疗效显著优于西药组。
4.3. 抑木扶土、疏肝健脾
脾气以升为健，胃气以降为和。脾胃气机的升降有赖于肝主疏泄的功能，脾胃升降有序，才能促进其运化功能。若肝疏泄失职，脾气不升、胃气不降，脾胃运化功能失司，则会出现胃失收纳、纳食不化等症状。可选用逍遥散疏肝健脾、解郁调经。付拥军[9]研究发现采用疏肝健脾方治疗肝郁脾虚型不孕症的临床疗效显著优于西药治疗，能够有效缓解临床症状，并提高受孕率。
5. 水郁折之
水，在脏应肾。肾为先天之本，元气之根，主藏精，促进生长发育及生殖。《素问·奇病论》指出：“胞络者，系于肾”。从经络角度，肾脉通过冲、任、督三脉与胞宫相相连。水郁，可理解为寒水积聚不散，即津液在体内停滞、凝固，郁结成患，而非水肿[10]。水郁折之，折者，清代高士宗《黄帝内经素问直解》中的注解认为“折”为“析”之误，《辞海》解释“析”为分开、离散，意指疏导、分利和引流[11]。水郁折之可理解为人体受水寒邪气影响，导致体内郁结发病，治疗应通过疏导分利，使水郁化解，疾患得痊[12]。《医宗金鉴》指出：“水阴性险，见阳初退，即进乘之。”[13]因此水郁折之首要治疗方法为扶阳，助阳化寒，复其常化，一是复火之气，二是温化寒凝。
5.1. 通阳益气，滋补肾精
随着现代社会发展，熬夜、酗酒、暴饮暴食、纵欲等不良生活习惯频繁，导致阳虚体质在整体人群中居于前3位[14]。肾阳为一身阳气之本，能温煦脏腑官窍，促进精血津液的化生和输布运行。《素问·上古天真论》言：“……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”肾气分化肾阴和肾阳，随着年龄增长，女性肾气衰退，导致肾阳虚弱，肾精不足，胞宫失温失养，土壤无以种子，从而引发不孕。《傅青主女科》有言：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。胞胎既寒，何能受孕。”是以治疗以温肾扶阳为主，方用温胞饮(傅青主女科，具体方药：白术、巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂)。董文然等[15]应用温肾填精复方(熟地黄、山药、山茱萸 菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补)纠正肾阳虚不孕小鼠生殖功能时发现此复方能够提升卵母细胞质量，改善卵巢储备并增加受孕率。
5.2. 温肾健脾，化湿利水
肾阳为脏腑阳气的根本，脾阳依赖于肾阳，负责温煦四肢和运化水谷；若肾阳虚弱，便无法温助脾阳。肾主水，脾主运化精血津液，脾肾协调才可共同维系水液代谢平衡，肾阳不足，脾阳不振，则水湿泛滥，湿性重浊，下注膀胱，可导致尿少；湿邪日久化热，膀胱与胞宫邻近，湿热下注侵袭胞宫，最终导致不孕。治疗应温肾健脾、化水利湿，《傅青主女科》指出“水化则膀胱利，火旺则胞胎暖”，方用化水种子汤(巴戟天、白术、茯苓、人参、菟丝子、芡实、车前子、肉桂)。罗要[16]对40例脾肾虚弱型卵巢功能减退患者进行临床研究，发现针刺合滋肾育胎丸疗效优于针刺合西药。
6. 土郁夺之
脾居中央，主掌四时变化，在五行中属土，土郁即脾郁。脾为太阴湿土，主运化水液，喜燥恶湿。若脾失健运，转输功能失常，水液停聚，便导致水湿痰饮。如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”张介宾在总结五郁理论的基础上，些许阐释了“夺”字的含义：“夺，直取也……土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也，凡此皆谓之夺”。因此，治疗土郁时，开郁攻邪治法可达到“夺之”的疗效。
6.1. 清热燥湿，化痰理气
《内经》言：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”天癸根源于肾中先天精气，依赖足阳明胃经化生的后天水谷精微供养；阳明脉衰，胃气渐亏，脾气不足，运化失常，湿邪中阻，郁久化热，湿热内蕴脾胃，湿性缠绵重浊，湿热留滞下焦，日久失治误治，积聚发为癥瘕；若湿热瘀滞胞脉，胞脉不畅，甚则不通，最终可导致不孕。赵帅等[17]临床研究发现，苍附导痰颗粒能够提高痰湿型多囊卵巢综合征(PCOS)患者的优质卵泡率、受精率、优质胚胎率及临床妊娠率。
6.2. 健脾补肾，化痰调经
对于五七之数不孕女性，其阳明脉衰当以补阳明为先，而阳明之气血源于脾胃，因此补阳明应以脾胃为先。脾胃虚弱，水谷精微运化失常，导致膏脂和痰湿堆积于皮肤、肌肉之间，久而成本虚标实之象。清代傅山在《傅青主女科》中指出：“妇人素体肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰湿内生，流注冲任胞脉；或因体脂过盛，壅塞胞脉和胞宫而致不孕。”该病机为脾胃虚弱，痰湿壅闭，胞脉不通，治疗应以健脾和胃、祛湿化痰为主。《景岳全书》[18]中载“盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。因此，治疗应标本兼顾，健脾补肾以治本，化痰祛湿以治标。可使用《傅青主女科》加味补中益气汤(人参、黄芪、柴胡、当归、白术、升麻、陈皮、茯苓、半夏)。杜晓娜等[19]等研究发现，针刺联合培元化痰汤(菟丝子、牛膝、生地黄、淫羊藿、党参、山药、当归、苍术、桃仁、香附、陈皮、厚朴、炒枳壳、薏苡仁、通草、冬瓜皮)治疗肥胖型PCOS，可显著降低体质量，改善胰岛素抵抗，降低窦卵泡计数及性激素LH、LH/FSH、T水平。刘珊珊等[20]采用调周法和针灸联合治疗脾虚痰湿型PCOS不孕患者时，发现该方法能更好地调节激素水平，提高妊娠成功率。
7. 思考与讨论
综上所述，“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”治法为五脏郁证的治疗大法。《医宗金鉴》指出“不子之故伤冲任，不调带下经崩漏，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫”，为不孕的病因病机，主要归因于肝脾肾三脏及胞宫。运用五郁理论中的“三郁”，可以浅析临床中不孕症较常见的病因病机，以期提供些许诊疗思路。在临床上治疗此类疾病时，应理论与实际相结合，因势利导，灵活运用“达、折、夺”的内涵，准确论治，才能取得满意疗效。