带状疱疹后神经痛中西医治疗研究现状

Recent Advances in the Research of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine for the Treatment of Postherpetic Neuralgia

摘要: 带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症之一，表现为持续性或间歇性疼痛，疼痛性质多样。目前，带状疱疹后神经痛病因病机还不明确，中西医治疗方法丰富。本文将从中西医角度对带状疱疹后神经痛的发病机制和治疗方法进行综述。

Abstract: Postherpetic neuralgia is one of the most common complications of herpes zoster, which is characterized by persistent or intermittent pain of various natures. At present, the etiology and mechanism of postherpetic neuralgia are not clear, and there are a variety of TCM and Western treatment methods. This paper discusses its pathogenesis from the angle of TCM and Western medicine, and the treatment of neuralgia after herpes zoster is summarized.

1. 引言

带状疱疹(Herpes Zoster, HZ)是机体感染水痘–带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus, VZV)引起，临床表现为皮肤疱疹和水疱，伴随有乏力、发热和疼痛等症状，若HZ疼痛持续超过90天，即为带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN) [1]，中医又称“蛇串疮”、“蛇丹愈后痛”[2]；PHN是HZ最常见的并发症之一。在HZ患者中PHN发生率为5%~30%，且随着我国人口老龄化日益加剧，发病率呈现不断增长的趋势，约80% PHN发生在50岁以上人群[3]。30%~50%的PHN患者患病时间超过1年，部分患者患病时间长达10年及以上[1]。PHN表现为持续性或间歇性灼痛、锐痛或刺痛，并伴随痛觉超敏，在心理和生理上严重影响病人的日常生活质量[4]。本文将对PHN中西医发病机制及治疗方法进行综述。

2. 发病机制

(1) 西医发病机制

目前，带状疱疹后神经痛并没有一个确切的发病机制，在西医上PHN被认为与神经可塑性有关，其发病机制主要包括外周或中枢敏化、炎性反应、去传入四个方面[4]。总体来看，主要表现为神经损伤和炎性反应两部分。PHN主要是因为机体感染水痘–带状疱疹病毒后，受外界刺激影响，潜伏在脊髓后根神经节的病原体被激活，使得感觉神经出现炎症、出血或坏死等情况，受损的神经节甚至发生萎缩，愈合后形成瘢痕，同时背根神经节区域可出现异常电位，引起神经病理性疼痛。

(2) 中医病因病机

祖国医学将带状疱疹后神经痛称为“蛇串疮”或“蛇丹愈后痛”。PHN病因病机无明确的统一标准，后世各医家对其的认识和概括也各有差异，虽各有差异但也有共通点，中医理论认为PHN主要因年老体衰，体质虚弱，余毒未祛，气滞血瘀所致。根据PHN发病特点及转归可分为气血失和、不通则痛；气虚血瘀、不通则痛；正气亏虚，不荣则痛三类。气血失和、不通则痛主要因体内余毒未清加之病程长久，气血消耗所致；气虚血瘀、不通则痛主要因热邪耗气伤津，气不足以推动血液运行，局部毒素瘀滞经络所致；正气亏虚，不荣则痛主要因病久津液耗损，不能满足经脉之需所致。因此祖国医学认为“不通则痛，不荣则痛”可能是PHN的病机。

3. 中西医治疗方法

(1) 药物治疗

目前，药物治疗是PHN首选治疗方法，三环类抗抑郁药(阿米替林)、钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)和5%利多卡因贴剂被指南作为一线用药推荐；二线药物为阿片类镇痛药物；非甾体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中药等可作为辅助用药[5]。常见中药有以活血祛瘀为主，兼顾养血行气的桃红四物汤[6]和调和肝脾、缓急止痛的芍药甘草汤[7]等。近年来，有研究者开始探究治疗PHN的靶点药物，包括血管紧张素2型受体(ATR2)拮抗剂，Olodanrigan；神经生长因子(NGF)抑制，Fulranumab和NMD受体拮抗剂，esketamine等[8]。我国新药研发也取得一定进展，新型钙离子通道调节剂克利加巴林(crisugabalin)目前已获批用于PHN的治疗。

(2) 微创介入

微创介入治疗包括神经阻滞治疗、脉冲射频治疗和神经毁损术等。神经阻滞治疗包括神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经节阻滞、硬膜外阻滞等，通过阻断神经传导，从而缓解疼痛。常见的治疗PHN的方法包括神经节阻滞和硬膜外阻滞。同时有研究显示带状疱疹神经痛早期应用神经阻滞技术，可以提高临床疗效、预防PHN的发生[9]。脉冲射频常选用背根神经节，利用电场原理，通过释放脉冲式电压，影响突触传递，调节神经敏化，改变疼痛信号，起到镇痛作用。多项研究表明脉冲射频镇痛效果好，且并发症少[10]。

(3) 神经调控

神经调控包括脊髓电刺激疗法(spinal cord stimulation, SCS)和鞘内药物输注系统植入术(intrathecal drug delivery system, IDDS)。大量研究表明，脊髓电刺激治疗慢性痛症安全有效。近十年，我国将SCS逐渐引入慢性疼痛患者的管理中，其中短时SCS已成为我国慢性疼痛的主要治疗方法之一[11]。有研究显示，早期短时SCS可有效缓解带状疱疹相关疼痛并显著预防PHN [12]，但其对PHN患者疼痛的长期疗效欠佳，这可能与PHN病程长短，神经损伤程度，神经敏化程度等有关[12]。IDDS是通过埋在患者体内的药物泵进行止痛，药物直接泵入患者蛛网膜下腔并作用于脊髓或中枢，阻断疼痛信号传递，达到镇痛的作用。药物泵常用药物为阿片类药物、局部麻醉药和钙通道阻滞剂等，其中吗啡为一类药物。

(4) 针刺

针刺疗法能起到调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作用，对机体免疫功能也有一定的调节作用。胡成想等[13]通过对单一针刺治疗PHN的有效性及安全性进行系统评价，结果发现针刺治疗PHN可以提高临床有效率，降低疼痛评分，减少不良反应的发生。洪婉仪等[14]运用Meta分析和试验序贯分析探究浮针治疗PHN的临床疗效，共纳入13篇文献，955例PHN患者，结果表明浮针疗法可有效缓解PHN的疼痛及相关症状，疗效明确，操作方便。火针作为针灸疗法之一，具有针刺和温热刺激的双重效应，在痛症治疗上具有独特优势，能够有效缓解神经疼痛症状，缩短疼痛时间，有着多重镇痛作用。严定丰等[15]通过对150例PHN患者的研究发现火针毛刺法治疗PHN临床效果显著，可有效缓解患者的神经痛并且有利于改善患者睡眠质量。

(5) 刺络拔罐

刺络拔罐也是中医常用的治疗方式。医师通过梅花针、火针等点刺穴位后进行拔罐治疗，可清除带状疱疹残留毒素，发挥扶正祛邪的作用[16]。近年来，刺络拔罐因毒血排出、祛邪通络、祛瘀通气等特点常运用于PHN的治疗中。刘美静等[17]通过分析发现，刺络拔罐联合加巴喷丁治疗PHN疗效显著，治愈率高，疼痛明显减轻，且具较高安全性。林桂君[18]等研究发现刺络拔罐辅助下B族维生素穴位局部浸润能改善带状疱疹后神经痛患者疼痛程度、睡眠状态及心理情绪状态，提高临床疗效。

(2) 中药外敷

中药外敷是通过皮肤直接给药，直达病所，优势在于增加药物吸收，改善局部淋巴、血液循环，发挥中药本身的作用，从而缓解局部疼痛。方伟等[19]用活血化瘀方外敷联合毫火针刺治疗，有效地减轻了神经疼，改善了免疫功能，为临床进一步治疗PHN提供了参考。金莉花等[20]采取金雄散外敷配合电针疗法，与单纯西医疗法进行比较，结果显示：药物熏蒸疗法具有起效时间快和效果显著的优势，整体有效率较单纯西医组显著提高，而且止痛效果较好，说明中医“熏蒸 + 电针”疗法是一种具有较强临床应用价值的疗法。有研究表明，中医熨烫技术也能改善带状疱疹后神经痛症状，袁艳丽[21]通过研究发现中药汤剂芍药甘草汤与中药热奄包外敷联合应用可以有效缓解PHN患者疼痛，提高患者生活质量。

4. 中西医联合治疗

随着我国中医药事业的发展，中医技术在我国痛症治疗方面也取得了一定进展。带状疱疹后神经痛的治疗方法日渐丰富，除单一治疗方案外，中西医结合治疗方案也逐渐开始应用。

(1) 中医内治法联合西医治疗

中医内治法多为中药汤剂，汤剂遵循君臣佐使配伍原则，依据患者症状辨证施药，联合西医技术，将有效加强治疗效果。侯俊青[22]等通过研究发现通络益气方和椎管内阻滞联合治疗PHN有助于缓解病人疼痛程度，减轻其失眠症状，抑制其血清炎症因子水平，提高了治疗疗效。米永鹏[23]等在椎旁神经阻滞治疗的基础上加以中药辨证施治PHN，肝郁气滞型用疏肝解郁、行气止痛的柴胡疏肝散；脾经湿热型用清热除湿的除湿茯苓汤；肝经火盛型用清肝泻火的龙胆泻肝汤；湿瘀互结型用祛瘀通络的红花甘草汤；气阴两虚型用益气养阴的桃红四物汤，最终发现中药辨证施治联合神经阻滞治疗能明显抑制炎症因子的释放，更加有效地改善了患者疼痛症状，对患者的睡眠质量及预后都有所改善。胡艳阁[24]等通过桃红四物汤加减方和脉冲射频治疗144例PHN患者发现，联合治疗方法疗效显著，患者疼痛症状与生活质量都得到了极大的改善。

(2) 中医外治法联合西医治疗

中医外治常以整体观、经络腧穴理论为基础，遵循辨证施治原则，以达到治疗效果。最常见的中医外治法为针灸。蒋晨浩[25]等将100例胸背部PHN患者分为对照组和观察者，对照组采用药物治疗和神经阻滞治疗，观察组增加颊针治疗，穴位选取背穴、上焦穴、中焦穴、下焦穴及病变胸椎节段对应全息点。观察组有效率为96%，联合治疗能有效缓解疼痛，提升患者治疗期间的生命质量，降低神经细胞损伤，提高免疫力。张安东[26]等对60例PHN患者行脉冲射频治疗，对60例PHN患者行“逆流补营”火针法联合脉冲射频治疗，施针方向与脊髓支配神经传导方向相反，研究发现联合治疗具有较好的临床疗效，患者睡眠状况、食欲水平、精神状态、生活兴趣等评分均高于单纯射频治疗组，同时能够降低血清SP和NK-1水平。邹卫露[27]等通过研究短时程脊髓电刺激和电针治疗老年气虚血瘀型PHN患者发现，联合治疗能降低血清IL-6、TNF-α和SP水平，有效缓解疼痛，改善患者睡眠质量和焦虑状态。除了针灸外，还有其他中医外治法联合西医治疗PHN。马丽[28]等发现放血疗法、神经阻滞及臭氧注射三者联合治疗能显著改善老年PHN患者顽固性疼痛，提高老年PHN患者的睡眠质量。李非铭[29]等运用脉冲射频联合青黛雄黄散外敷干预PHN患者，发现脉冲射频结合青黛雄黄散外敷可有效缓解湿热内蕴型PHN患者的疼痛，提升PHN患者的治疗效果。

综上，PHN发病机制尚不明确，其中西医治疗方法多种多样，但各种方法各有优缺点，如西药治疗虽为首选但具有一定药物副作用，中药副作用少但味苦难坚持；微创介入、神经调控疗效较好，但神经阻滞麻醉作用短暂，需要反复注射，脊髓电刺激也存在一定的手术风险；针灸、拔罐相对风险较小，但对于恐惧针灸、晕针，精神过度紧张患者不宜使用。因此，在临床实践中我们应该根据患者的实际情况因病施治、因人施治。研究显示，中西医联合疗法能提升PHN的治疗效果，更有利于治疗患者神经性疼痛，降低患者炎性因子水平，改善患者临床症状，有助于缓解患者焦虑抑郁情绪，促进患者康复，中西医结合治疗比单一治疗有更明显的优势。

5. 小结

带状疱疹后神经痛是一种神经性慢性疼痛，我国老年带状疱疹后神经痛在老年患者皮疹愈合后的发病率超过50% [30]。PHN的临床表现包括疼痛、睡眠和情绪障碍，数据显示，40%的PHN患者会出现失眠、注意力不集中等表现，同时也会产生心理问题，出现焦虑抑郁情绪。以上这些临床表现，对患者的身心理健康和日常生活带来了深远的影响[31]，因此，PHN仍是值得我们关注的疾病。

PHN发病机制复杂，仍需进一步探究，在其病因病机上主要遵循“不通则痛、不荣则痛”理论。目前，临床治疗PHN主要是以缓解疼痛为主，许多的治疗方法可以有效缓解患者短期疼痛，但是许多方法的长期疗效暂不明确。有研究表明，在常规西药治疗的基础上联合开展中药汤剂、针灸治疗，可有效调节PHN患者血清炎性因子和疼痛介质表达水平、提高患者临床疗效、降低患者远期复发率[32]。此外，很多PHN患者的患病周期长，睡眠及生活质量也受到疾病的影响，同时由于PHN容易反复发作，患者容易产生焦虑抑郁情绪，以至于对疾病缺乏信心，降低患者治疗依从性。在未来的研究中，我们应进一步关注患者的心理状态，未来干预PHN更应该多学科、多维度相结合，以达到更好的临床效果。

NOTES

^*通讯作者。