摘要: 儿童腺样体肥大为儿科临床的常见疾病，常导致呼吸道阻塞、睡眠呼吸暂停及其他并发症，现代医学多采用白三烯受体阻滞剂、鼻用糖皮质激素等药物治疗或者手术治疗。本文以传统医学“一气周流，土枢四象”理论为指导思想，治疗上注重恢复中气斡旋、左升右降之职，即“培土利枢”以达到中气旺盛，气畅痰消的目的，为中医临床提供新思路。
Abstract: Adenoid hypertrophy in children is a common disease in pediatrics, often leading to respiratory obstruction, sleep apnea and other complications, and modern medicine uses leukotriene receptor blockers, nasal glucocorticoids and other medications or surgical treatment. This paper is based on the traditional medical theory of “One Qi Circulation and Earth Turing Four Elements” as the guiding ideology, and focus on the treatment of restoring the middle qi mediation, left ascending and right descending of the duties, i.e., “reinforcing earth for promoting pivot function” in order to achieve the goal of the middle qi flourishing, the qi fluent and phlegm eliminating. It provides a new idea for the Traditional Chinese Medicine clinic.
1. 引言
腺样体肥大(adenoid hypertrophy, AH)是儿童常见的耳鼻喉科疾病，好发年龄为10岁以下[1]，是指正常的腺样体组织被炎症或其他原因反复刺激所致的病理性增生[2]。临床主要表现为鼻塞、打鼾、张口呼吸等，严重者会发生睡眠呼吸暂停，或可影响患儿生长发育。腺样体肥大的临床治疗方式包括保守治疗(如鼻喷激素、口服抗组胺药等)和手术治疗[3]，但有文献报道腺样体术后复发率为10%~20% [4]。中医药能够缩小腺样体体积，对改善腺样体肥大患儿临床症状具有较好疗效[5]，相较于激素药物或手术而言，具有毒副作用小、安全有效的特点，在临床中有较大的优势。“一气周流，土枢四象”理论由清代名医黄元御提出，认为中土为气机升降枢纽和全身气化基础，此理论为腺样体肥大的治疗提供了新的视角，本文就黄元御“一气周流，土枢四象”理论治疗儿童腺样体肥大进行如下探讨。
2. “一气周流，土枢四象”理论概述
黄元御，清代名医，兼通医、道、儒，著述颇丰，其中以《四圣心源》为代表作。黄氏在《四圣心源·阴阳变化》[6]中提到：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也，升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”指出盘古开天地以前，天地一片混沌，清浊不明；开天地以后，一气中包含阴阳，阴阳分则清浊有别，清气升浮为阳，浊气沉降为阴；阴阳相交则为中气，也称土，在气的阳升阴降中发挥关键作用。又言：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水……方其半升，未成火也，名之曰木……方其半降，未成水也，名之曰金。”枢轴运动即指一气分为清浊二气，有方向地左升右降、半升半降，形成火、水、木、金四象的过程。《四圣心源•五行生克》中提出：“土为四象之母，实生四象。”认为中土是四象化生的本源[7]。
简而言之，一气之中有阴阳，阴阳相交为中气(土)，中气在阴阳或清浊二气的升降活动中有斡旋作用，助阳半升为木，全升为火，辅阴半降为金，全降为水，中土化生并连接木火金水四象，四象围绕中土升降循环，一气则周流循环不停歇，此乃“一气周流，土枢四象”。
3. “一气周流，土枢四象”的生理状态
在传统医学中，阴阳作为最基础的概念，常被用作解释人体的生理病理，指导临床实践。《素问·举痛论篇》曰：“善言天者，必有验于人”，人与天地相参，天地万物之变化有赖于气之运动，人亦是如此。天地有六气五行，人亦有六经五脏，“一气周流，土枢四象”验之于人，即为“人与天地相参也……中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水，是人之五行也。”言明人与天地相对应，人之中气即为中土脾胃之气，脾气上行，阴气上升变化为阳，阳升至左化为肝，升到上方化为心；胃气下行，阳气下降变化为阴，阴降至右化为肺，下降到下方化为肾，肝属木，心属火，肺属金，肾属水，中间有脾胃之土，这便是人身之五脏与五行。此外，肾水可借助脾土温升至半以涵养肝木，升至上以使心火不过亢；心火亦可借助胃土清降至半以温暖肺金，降至下而使肾水不过寒，形成一个以中气为轴，带动左右之气升降有序的“圆的运动”[8]。气有阴阳，中土为轴，阳升阴降，化生四象，四象之内复有阴阳，阴阳在脾胃之气的运转下升降有序，循环往复，故而四象调和、生克制衡。
中土为一气周流之枢纽，亦为气血、津液、精神、形体结聚生化之源。胃为化气之源，胃气右转降半化为肺金，所以肺藏气，脏腑经络之气由肺宣发布达；脾生血，脾气左转升半化为肝木，所以肝藏血，脏腑经络之血由肝周流灌注。心火因胃土右转而清降为肺，肺收敛而清凉，肺降至下清寒化肾[9]；肾水因脾土左旋温升为肝，肝血温暖而性升发，肝升至上温热化心，阴阳互根，气血充盈，水温精盈，神旺气清，五气俱备，皮毛致密润泽、肌肉丰满充实、脉络疏通条达、筋膜滋荣和畅、髓骨轻利坚凝，“形成而体具矣”[10]。
胃主受纳、脾主消化，中气健旺则胃气降而善于容纳食物、脾气升而善于研磨消化食物，胃降则心火、肺金随之而降，故金火不滞涩，脾升则肾水、肝木随之而升，故水木不郁积，中气运转有力则心火清降、肺金凉润、肾水温升、肝木升发，名曰“平人”。
4. 基于“一气周流，土枢四象”辨析AH病机
古代医家著作中对腺样体肥大的记载甚少，无明确的病名，现代医家根据腺样体肥大“鼻塞”、“打鼾”等症状以及局部有形之物形成的特点，多将其归属于中医“鼻窒”、“鼾眠”、“痰核”等范畴。中医认为AH多由外感邪气，兼肺脏、脾脏、肾脏虚损，内生痰凝、血瘀、郁热而致病，治法多以外攻邪、内补三脏之虚，兼化痰、活血、清热[11]，而从补中土、运气机角度分析则较少见，黄氏认为“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”，即各种疾病的形成根源在中气虚衰，湿困脾胃，枢轴不利，气机升降失常，故就“一气周流”的圆运动模式，探讨AH病机。
4.1. 肺气逆升为标，中土湿困为本
《素问玄机原病式·六气为病》首次记载：“鼻窒，窒，塞也。”鼻中窒塞、气息不通，与AH之鼻塞相同。《医学见能卷二喘》曰：“鼾有声……痰气为寒阻也。”巢元方则于《诸病源候论·卷三十一·瘿瘤等病诸侯》中提出：“鼾眠者……气有不和，则冲击咽喉而作声也”，认为“鼾眠”是气道被外邪阻塞或气流不通畅冲击咽喉所致。中土脾胃为气血生化之源，脾胃运化水谷，中土助气机升降敷布精微以充养人体之五脏六腑、四肢百骸。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。机体内水液代谢有赖脾气的运化、输布，若脾气不足，运化失司，则湿浊内生。黄氏言：“湿则中气不运，升降反作……人之衰老病死，莫不由此。”[6]认为湿邪易困遏中土，气机升降不利，导致疾病发生。胃为化气之源，胃气右转清降化为肺金，故肺气以清降为性，胃气受困于湿不能降为肺金，则肺气虚，虚则逆升，升则滞而壅塞[6]。肺开窍于鼻，与胸中之宗气共同统管呼吸运动，肺气逆升则宗气壅阻而“鼻塞”，肺气逆而冲击咽喉作声，故见“鼾眠”，即AH之鼻塞、打鼾、睡眠呼吸暂停。
4.2. 正虚邪实，一气滞留
小儿形气未充，肺脾常虚，水湿、气血运行不畅，湿阻痰聚，滞于经络，壅于鼻咽，可致腺样体气血停滞、肥大增生，故亦可将本病归于“痰核”范畴。《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干。”然小儿脾常不足，湿困中土，中气虚衰，则其助阳升、辅阴降功能减弱，气滞于鼻窍，推动津液乏力，津液积聚于此，蕴而成痰；黄氏指出“血以温升为性，缘肾水左旋……实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。”中气助肾水温升而化生肝血，故肝血之性温和而升散，中气虚则遏陷，陷则凝血成瘀，病程日久，痰瘀互结于鼻咽，故见有形之物形成，阻塞息道。此外，中土脾胃与卫气的强弱有密切的关系，《灵枢·师传》曰：“脾者，主为卫。”《四圣心源·气血原本》言“肺藏气，而气原于胃”，又言“气统于肺……在经络则为卫”[6]，故中气虚则卫外功能下降，易受外邪侵袭，可致肺气宣降失司，鼻窍不利。外有风热、风寒、异气之邪，内有中土之虚，一气滞留，痰瘀互结，客于鼻咽，故发为AH。
5. 基于“一气周流，土枢四象”论治腺样体肥大
“中土”为一气周流的枢纽。中土平和为周流畅通、升降有序的关键，亦是机体气机变化之根本[12]。黄氏言：“医家之药首在中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此[6]。”脾气左旋助清阳上升，经喉而出，上连五脏；胃土右降辅浊阴下降，过咽而入，下通六腑，升清降浊功能正常则咽喉通利，可见脾胃功能的正常是咽喉通利的基本生理条件[13]，而腺样体位于鼻咽部。基于此理论治疗AH，首先应当“培土利枢”，恢复脾胃正常的生理功能，气机升降枢纽重归正轨，轴运轮转，一气周流，则病不复存。可用茯苓、甘草疏利中土，茯苓健脾渗湿，使胃气降，中土固护，一升一降，以恢复周流顺畅；甘草固护中土，使中气运转有力[14]。除此之外，加藿香、石菖蒲、防风、羌活、藁本等芳香化湿、升阳祛风之品，有助畅达气机。脾虚明显者，酌情加党参、黄芪等以健脾益气，助力气机升降。兼见痰多、涕多者加橘皮、半夏等以化痰利肺、降胃气。表邪束表影响外轮运转者，加辛夷、苍耳子、荆芥、白芷等。肺郁有热者可配伍桔梗、黄芩、天花粉等随症化裁加减。姜之炎教授自拟“运脾化痰通窍方”进行辨证加减，以达到健脾化湿，祛痰通窍之效[15]。陈小宁等认为小儿脾常不足，脾失运化，痰浊内停，上扰鼻咽，故临证常用陈皮、茯苓、法半夏以达到健脾化痰、行气散结之功[16]。
6. 医案举隅
患儿，男，3岁11月龄，2023年11月17日初诊。主诉为鼻塞，夜间打鼾半月余。患儿半月前鼻塞，入寐后打鼾，张口呼吸，无呼吸暂停，无流涕，无咳嗽咳痰，夜间盗汗，平素形体偏瘦，头发枯黄，纳差，二便调。外院X线鼻咽部侧位片示中度腺样体肥大。西医诊断为腺样体肥大(中度)，建议手术治疗。家属因顾忌患儿年龄小及手术风险，故寻求中医治疗。就诊时患儿精神尚可，张口呼吸，鼻塞明显，说话有鼻音，无咳嗽、流涕，夜间打鼾，盗汗，头发枯黄，纳差，大便偏干，小便正常。查体：神志清，精神反应好，咽稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，下鼻甲稍充血、Ⅰ度肿大；体型偏瘦，皮脂层薄。舌质红，苔薄白腻，脉细。西医诊断：腺样体肥大(中度)。中医诊断：鼾眠，辨证为脾胃气虚，痰结鼻咽，肺失宣降。治宜化痰散结，宣肺通窍兼以健运脾胃。予“自拟方”加减，处方：辛夷6 g，炒苍耳子3 g，藿香6 g，夏枯草6 g，薄荷6 g，防风6 g，黄芩6 g，荆芥6 g，桔梗6 g，藁本片6 g，白芷6 g，羌活6 g，蒲公英6 g，炒白术4 g，甘草4 g (颗粒剂)。8剂，1剂/d，并嘱患儿食清淡营养易消化食物，忌生冷。
2023年11月25日二诊，患儿鼻塞好转，现以晨起明显，入寐后鼾声不显，为呼吸音重，偶有张口呼吸，精神可，食欲一般，二便调。查体：神志清，精神反应好，咽部无充血，扁桃体未见肿大，下鼻甲无充血、肿大较前缩小。舌质红，苔薄微腻，脉细。上法续进，处方：前方去苍耳子、羌活、薄荷、黄芩，加党参8 g，黄芪8 g，白扁豆8 g，淮山药8 g，继续服药14剂，1剂/d。
2023年12月20日三诊，患儿晨起轻度鼻塞，数分钟后可自行缓解，无打鼾，无张口呼吸，无咳嗽，食欲较前好转，夜间盗汗减轻，二便调，家属诉12月19日外院复查X线鼻咽部侧位片示轻度腺样体肥大，已完全摒弃手术治疗方案，家属携患儿继续前来调理脾胃巩固，方选“补中益气汤合肥儿丸”加减。
按语：患儿年幼，脾常不足，运化乏力，痰湿之邪内生，凝结肿大，阻塞气道；巳土不降，肺金之气虚而升，肺气“升则滞而壅塞”，故见扁桃体、腺样体肿大，故出现鼻塞、夜眠打鼾、张口呼吸等症；形体偏瘦，头发枯黄，舌淡。辨为脾胃气虚，痰结鼻咽，肺失宣降，急则治其标，缓则治其本，故先治以化痰散结，宣肺通窍，后兼以健运脾胃。本案中辛夷、苍耳子为君，祛散表邪，通利鼻窍；藿香为臣，运脾化湿；炒白术健脾燥湿，以升中土之气；兼以羌活、藁本、白芷、荆芥祛风散寒、疏通鼻咽；薄荷、黄芩清散肺经郁热；桔梗引药上行，宣肺利咽；夏枯草、蒲公英消肿散结；甘草疏利中土，匡扶正气，调和诸药；全方化痰散结，宣肺通窍。复诊患儿鼻塞好转，食欲一般，痰、湿、瘀渐消，中气仍虚衰，故去苍耳子、羌活、薄荷、黄芩，以减辛香、温燥耗散之力，加党参、黄芪健脾益气，白扁豆、淮山药培补中气，恢复中土斡旋。三诊患儿晨起轻度鼻塞，无夜间打鼾、张口呼吸等症，因患儿年幼，平素胃纳一般，形瘦发枯，故以培补正气为主，防止痰湿再生、病去复返。
7. 讨论
AH作为儿科常见病和多发病，有反复发作、迁延难愈的特点，不仅对患儿日常生活造成影响，甚至可影响患儿生长发育及心理健康。本文基于“一气周流”理论探讨了AH的病机及治法，认为本病病机为中气虚衰，气机失调，致使肝肺升降失调，肺金不利，金水阴亏，木失疏达，气血运行不畅，导致痰、湿、瘀血内生，进一步阻碍气机正常运行，如此循环往复，迁延日久则病邪顽固难治。因此，在遣药组方时应“急则治标，缓则治本”，先投以化痰、燥湿、散结之品以畅息道，再以健运中土、恢复中土斡旋、气机升降为主，最终恢复机体周流畅通之“圆运动”，达到气机的协调统一，为临床治疗AH提供新的辨证思路，但进一步的临床实践还需更深层次的探索。