1. 引言
糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcers, DFUs)是糖尿病的一种常见并发症，可导致严重的发病率和死亡率，每年影响全球约1860万人[1] [2]。DFUs的发病机制是多因素的，最常见的潜在原因是血糖控制不良、周围神经病变、周围血管疾病、足部畸形和足部护理不良[3]。DFUs的患病率和复发率令人担忧，发病率和死亡率也在上升，因此，必须用尽所有预防策略来避免溃疡。一旦溃疡形成，应使用适当的软组织积极治疗，如有需要，还应进行骨手术[4]。DFUs管理的标准做法包括手术清创、敷料以促进湿润的伤口环境和渗出物控制、血管评估以及血糖控制。另外，几种辅助疗法可减少DFUs愈合时间和截肢率，包括非手术清创剂、敷料和局部药物、氧气疗法、负压伤口疗法、无细胞生物制品、人类生长因子、基于能量的疗法和全身疗法[5]。目前，中医药因其疗效显著、不良反应少而受到广泛关注[6]。最近一项荟萃分析显示，与基础治疗相比，外用普通中药可以显著提高DFUs的临床疗效[7]。
马勃在中国广泛分布，种类繁多，是我国传统真菌类中药，已有两千多年的应用历史[8]。其中，大马勃(Calvatia gigantean (Batsch ex Pers.) Lloyd)，紫色马勃(Calvatia lilacina (Mont.et Berk) Lloyd)，脱皮马勃(Lasiosphaera fenzlii Reich)等均为医药用马勃，可外治鼻衄、创伤出血[9]。马勃主要用作伤口敷料，因为干燥、成熟的孢子对伤口止血有积极作用。虽然它已被证实临床价值较高，但其活性成分和单体直到最近才被分离和鉴定。一些马勃提取物具有抗癌活性[10]。在现代临床中，马勃以粉末直接外敷可用于多种难愈性创面，功效显著，治愈率可达95%以上[11]。因此，本研究使用马勃孢子粉治疗DFUs，观察其临床疗效，及对创面愈合、炎症指标和创面渗出液指标水平的影响。
2. 资料与方法
2.1. 病例来源及分组
2.1.1. 病例基本资料
纳入2023年6月至2024年6月在我院接受治疗的84例DFUs患者。随机数字表法将84例患者分为研究组和对照组，每组42例。在治疗过程中，研究组脱落2例患者，剩余40例，其中女性19例，男性21例；年龄20~78岁，平均年龄(62.68 ± 13.63)岁；对照组脱落1例，完成41例，其中女性18例，男性23例；年龄20~79岁，平均年龄(62.12 ± 12.19)岁。本试验依据《赫尔辛基宣言》(2000年版)及中国临床试验研究相关规范和规定进行。
2.1.2. 纳排标准
纳入标准：1) 符合《中国糖尿病足诊治指南》(2017年版)标准[12]；符合《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》诊断标准[13]；诊断为湿热中毒；主要症状为溃疡；继发症状为尿黄、便干、口渴、疼痛、溃疡周围灼烧。舌脉苔黄、舌红、脉数，其中次要症状满足至少2项，主要症状必要，参照舌脉即可诊断；2) 年龄 ≥ 20岁的1型和2型糖尿病患者；3) Wagner 1-4级足部溃疡，溃疡持续1个月以上未治愈；4) 与患者及家属沟通，自愿合作并签署知情同意书。
排除标准：1) 局部坏死严重，需要截肢手术的病者；2) 同时并发其他重要器官感染，如呼吸道和尿路感染；3) 有严重肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤者；4) 肝肾功能严重损害者；5) 临床资料不完整的患者。
病例脱落标准：1) 患者或家属自行决定退出的病例；2) 在研究期间接受了其他显著影响试验结果的辅助治疗。
2.2. 治疗方案
为两组DFUs患者提供一致的常规治疗方法，即敷料、清创术、抗生素和负荷缓解等。对照组在此基础上清创消毒后，采用干纱布填塞，外层加以清洁辅料包扎固定。研究组在此基础上清创消毒后，采用马勃孢子粉外敷治疗。马勃孢子粉的制备：将马勃剥去顶部包被，挖出内容物，筛出孢子，或置锥形瓶内摇动，使孢子落下，收集孢子，粉碎后获得子实体粉末，过五号筛，经高压灭菌，获得马勃孢子粉。两组患者均每天换药1次，疗程为28天。
2.3. 观察和检测指标
2.3.1. 患者一般情况
收集两组患者的年龄、性别、BMI、病程、病史(高血压和高血脂)及Wagner分级等数据。
2.3.2. 临床疗效
治疗28天后，根据《糖尿病足中医诊疗标准》[14]制定临床疗效判定标准：治愈：溃疡处基本愈合，临床症状消失；显效：创面明显缩小70%以上，临床症状明显好转；有效：临床症状好转，肉芽组织较新鲜；无效：创面未明显缩小，甚至扩大。总有效率 = 治愈率 + 显效率 + 有效率。
2.3.3. 创面面积
观察两组患者治疗前及治疗后14天、28天的具体情况，通过EK001型InSight创面3D拍照测量系统(爱尔兰EKARE公司)测量溃疡创面面积。
2.3.4. 细菌培养阳性率
比较两组患者在治疗前及治疗14天、28天时的细菌培养阳性率。细菌培养阳性率 = (细菌培养阳性数 ÷ 总例数) × 100%。
2.3.5. 炎症指标
采集两组患者治疗前及治疗后28天的空腹静脉血5 mL，通过高速离心得到血清。采用酶联免疫吸附测定法测定两组患者肿瘤坏死因子α (Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α)，细胞介素6 (Interleukin-6, IL-6)。C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)通过免疫透射比浊法测定。采集两组参与者外周全血，红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)采用全自动血沉动态分析仪(深圳越华公司)进行检测。
2.3.6. 创面渗出液相关指标
于治疗前及治疗28天后各收集1次参与者溃疡创面渗出液。收集方法如下：溃疡表面清创后，用无菌棉拭子抹去及采集溃疡基底部的脓汁分泌物，将拭子置于无菌试管内，密封并标记。提取渗出液后酶联免疫吸附测定法测定两组患者创面渗出液中金属蛋白酶抑制剂1 (Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinases-1, TIMP-1)、血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)、基质金属蛋白酶9 (Matrix Metalloproteinase-9, MMP-9)水平。
2.3.7. 安全性评价
对两组患者治疗前后的肝肾功能、血生化检查指标等安全性指标进行监测和评价。并对治疗期间出现的不良事件(如过敏，溃疡创面出血，疼痛或其他副反应等)进行详细记录。
2.4. 统计学分析
收集的数据将以Microsoft Excel 2016电子表格格式存储。计数资料用构成比表示，行卡方检验，根据情况使用Fisher 精确概率法。计量资料用均数 ± 标准差( ± s)表示，行t检验；所有数据分析均采用SPSS 21.0软件进行。统计学意义设为P < 0.05。
3. 结果
3.1. 患者基本信息
本研究中，DFUs患者采用随机数字表法进行分组，根据纳排标准及脱落标准筛选后，对照组纳入41例，研究组纳入40例。如表1所示，对两组患者的年龄、性别等基本资料进行比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
Table 1. Basic information of two groups of patients (n, %, ± s)
表1. 两组患者基本信息(n, %, ± s)
组别 |
对照组(n = 41) |
研究组(n = 40) |
t/χ2 |
P值 |
年龄(岁) |
62.12 ± 12.19 |
62.68 ± 13.63 |
−0.193 |
0.848 |
性别 |
|
|
0.106 |
0.745 |
男 |
23 |
21 |
|
|
女 |
18 |
19 |
|
|
BMI |
22.26 ± 2.21 |
22.50 ± 1.88 |
−0.508 |
0.613 |
病程(年) |
8.11 ± 1.73 |
8.23 ± 1.98 |
−0.912 |
0.365 |
高血压病史 |
|
|
0.648 |
0.421 |
有 |
32 |
34 |
|
|
无 |
9 |
6 |
|
|
高血脂病史 |
|
|
0.448 |
0.503 |
有 |
28 |
30 |
|
|
无 |
13 |
10 |
|
|
Wagner分级 |
|
|
0.454 |
0.929 |
1级 |
5 |
4 |
|
|
2级 |
22 |
23 |
|
|
3级 |
10 |
8 |
|
|
4级 |
4 |
5 |
|
|
3.2. 两组患者疗效比较
治疗28天后，对照组治愈率31.71% (13例)，显效率24.39% (10例)，有效率19.51 (8例)，无效率24.39 (10例)，总有效率为75.61% (31例)；研究组治愈率50.00% (20例)，显效率27.50% (11例)，有效率15.00 (6例)，无效率7.50 (3例)，总有效率为92.50% (37例)；研究组治疗总有效率显著高于对照组(P = 0.038)，见表2。
Table 2. Comparison of therapeutic effects between two groups of patients before and after treatment (n, %)
表2. 两组患者治疗前后疗效比较(n, %)
组别 |
例数 |
治愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率(%) |
对照组 |
41 |
13 (31.71) |
10 (24.39) |
8 (19.51) |
10 (24.39) |
31 (75.61) |
研究组 |
40 |
20 (50.00) |
11 (27.50) |
6 (15.00) |
3 (7.50) |
37 (92.50) |
c2 |
|
|
|
|
|
4.287 |
P |
|
|
|
|
|
0.038 |
3.3. 两组患者创面面积比较
治疗前，两组在创面面积上差异不显著(P = 0.738)。治疗14天、28天后，两组创面面积均逐渐缩小；且与同期对照组相比，研究组治疗后创面面积更小，差异显著(P均 < 0.01)，见表3。
Table 3. Comparison of wound area between two groups of patients (cm2, ± s)
表3. 两组患者创面面积比较(cm2, ± s)
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗14 d后 |
治疗28 d后 |
对照组 |
41 |
18.99 ± 4.80 |
14.12 ± 4.05 |
6.94 ± 4.84* |
研究组 |
40 |
18.65 ± 4.54 |
10.26 ± 4.48* |
3.27 ± 4.58* |
t |
|
0.336 |
−8.172 |
3.506 |
P |
|
0.738 |
<0.001 |
0.001 |
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05。
3.4. 两组患者细菌培养阳性率比较
如表4所示，两组患者在治疗前及治疗14天、28天时的细菌培养阳性率差异不显著(P > 0.05)。治疗14天、28天后，组内统计分析发现，两组患者细菌培养阳性率与治疗前比较均逐渐下降(P < 0.05)。
Table 4. Comparison of bacterial culture positivity rates between two groups of patients
表4. 两组患者细菌培养阳性率比较
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗14 d后 |
治疗28 d后 |
对照组 |
41 |
43.9% (18/41) |
24.4% (10/41)* |
9.8% (4/41)* |
研究组 |
40 |
45.0% (18/40) |
22.5% (9/40)* |
7.5% (3/40)* |
c2 |
|
0.010 |
0.040 |
0.131 |
P |
|
0.921 |
0.841 |
0.718 |
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05。
3.5. 两组患者炎症指标比较
如表5所示，治疗前，两组炎性指标CRP、ESR、IL-6和TNF-α差异均不显著(P > 0.05)；与治疗前相比，两组治疗后的CRP、ESR、IL-6和TNF-α水平均明显降低(P < 0.01)，且研究组各项炎症指标均明显低于对照组(P < 0.001)。
Table 5. Comparison of inflammation indexes between the two groups ( ± s)
表5. 两组患者炎症指标比较( ± s)
组别 |
CRP (mg/L) |
ESR (mm/h) |
IL-6 (pg/L) |
TNF-α (pg/L) |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
对照组 |
10.2 ± 2.6 |
4.3 ± 1.7* |
35.8 ± 4.9 |
22.7 ± 4.7* |
22.4 ± 4.5 |
17.7 ± 2.8* |
23.3 ± 4.1 |
18.4 ± 3.7* |
研究组 |
9.8 ± 2.5 |
2.1 ± 1.4* |
36.2 ± 4.7 |
16.2 ± 4.13 |
22.8 ± 4.4 |
13.5 ± 2.4* |
22.7 ± 3.6 |
13.6 ± 2.6* |
t |
0.957 |
6.013 |
−0.332 |
6.373 |
−0.580 |
7.080 |
1.112 |
6.452 |
P |
0.342 |
<0.001 |
0.740 |
<0.001 |
0.563 |
<0.001 |
0.270 |
<0.001 |
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05。
3.6. 两组创面渗出液指标比较结果
如表6所示，治疗前，两组创面渗出液中TIMP-1、VEGF和MMP9水平差异均不显著(P > 0.05)；与治疗前相比，两组治疗后TIMP-1和VEGF水平均明显升高，而MMP9水平明显降低(P < 0.01)；此外，研究组TIMP-1和VEGF水平均明显高于对照组，而研究组MMP9水平明显低于对照组(P < 0.001)。
Table 6. Comparison of wound exudation indexes between the two groups ( ± s)
表6. 两组患者创面渗出液指标比较( ± s)
组别 |
TIMP-1 (μg/L) |
VEGF (ng/L) |
MMP9 (μg/L) |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
对照组 |
14.24 ± 1.64 |
22.71 ± 3.01* |
84.84 ± 9.45 |
107.41 ± 11.39* |
52.40 ± 3.86 |
37.99 ± 4.41* |
研究组 |
13.69 ± 1.86 |
26.37 ± 9.05* |
85.67 ± 9.05 |
118.15 ± 11.00* |
52.98 ± 3.86 |
32.28 ± 3.12* |
t |
1.413 |
−5.413 |
−0.402 |
−4.315 |
−0.676 |
6.718 |
P |
0.162 |
<0.001 |
0.689 |
<0.001 |
0.501 |
<0.001 |
注：与本组治疗前比较，*P < 0.05。
3.7. 安全性评价
3.7.1. 两组肝肾功能及血生化指标比较
治疗前，两组患者的肝肾功能(AST、ALT)和血生化指标(Scr、Hb和WBC)差异不显著(P均 > 0.05)。治疗28天后，经组内及组间比较，两组患者的AST、ALT、Scr、Hb和WBC均未出现明显的变化(P均 > 0.05)，见表7。
Table 7. Comparison of patient safety indexes between the two groups ( ± s)
表7. 两组患者安全指标比较( ± s)
组别 |
时间 |
AST/U∙L−1 |
ALT/U∙L−1 |
Scr/μmol∙L−1 |
Hb/g∙L−1 |
WBC (109)/L |
对照组 |
治疗前 |
27.58 ± 4.15 |
7.56 ± 1.20 |
72.24 ± 7.49 |
124.29 ± 10.23 |
5.98 ± 0.68 |
|
治疗后 |
28.14 ± 3.36 |
8.16 ± 1.46 |
73.97 ± 5.94 |
125.45 ± 9.47 |
5.51 ± 0.75 |
研究组 |
治疗前 |
28.21 ± 4.54 |
8.20 ± 1.50 |
75.37 ± 6.94 |
126.14 ± 9.58 |
4.99 ± 0.88 |
|
治疗后 |
29.15 ± 4.04 |
8.59 ± 1.52 |
76.25 ± 5.92 |
127.96 ± 9.08 |
5.39 ± 0.78 |
注：AST——天门冬氨酸基转移酶；ALT——丙氨酸氨基转移酶；Scr——肌酐；Hb——血红蛋白；WBC——白细胞。
3.7.2. 两组不良反应比较
如表8所示，对照组出现副反应的患者为2例，研究组出现副反应的患者为3例，两组不良反应差异不显著(P > 0.05)，提示两组药物的安全性良好。
Table 8. Comparison of side effects between the two groups
表8. 两组副反应结果比较
|
|
过敏 |
创面出血 |
疼痛 |
其他 |
合计 |
对照组 |
41 |
0 |
1 |
1 |
0 |
2 |
研究组 |
40 |
0 |
1 |
1 |
1 |
3 |
4. 讨论
DFUs是许多国家面临的一个日益严峻的医学挑战，其治疗困难，需要长期的跨学科合作，会给患者带来身体和情感上的痛苦，并增加医疗成本[15]。此外，标准药物与降血糖药物一起开具，会导致肾损伤/衰竭、吸收/胃肠道问题和低血糖问题等副作用[16]。近年来，中医药在治疗DFUs方面疗效显著、安全性高，受到广泛关注[17] [18]。值得注意的是，马勃具有广泛的生物活性化合物和促进健康的特性，还能起到抗氧化、抗癌、抗菌、抗糖尿病和伤口愈合等作用[19]。
本研究中，对两组患者临床疗效比较发现，治疗28天后，研究组治疗总有效率显著高于对照组(P = 0.038)。此外，治疗14天、28天后，两组创面面积均显著缩小，细菌培养阳性率明显降低；且与同期对照组相比，研究组治疗后创面面积更小，细菌培养阳性率更低，差异显著(P均 < 0.05)。说明马勃孢子粉能够显著提高DFUs临床疗效，减少治疗周期，有助于患者早日康复。与单纯西医常规换药相比，马勃孢子粉换药可更好地促进创面愈合，改善创面状态，减少创面感染及疼痛，提高慢性难愈性创面的治愈率[20]。这与我们的研究结果相一致。
先前研究发现，马勃孢子通过激活Akt/Nrf2信号传导和促进其下游抗氧化基因的表达来加速DFUs伤口愈合，显著刺激抗氧化活性，促进血管标志物的表达，抑制炎症[21]。本研究中，与治疗前相比，两组患者治疗后CRP、ESR、IL-6和TNF-α水平均明显降低(P < 0.01)，且研究组各项炎症指标均明显低于对照组(P < 0.001)。CRP是一种急性炎症蛋白，在感染或炎症部位增加高达1000倍。随着DFUs的加重，CRP呈上升趋势[22]。ESR多被用于辅助评估患者病情变化，与非DFUs患者相比，DFUs患者的CRP、ESR水平显著升高，ESR是糖尿病患者患糖尿病足的危险因素[23]。TNF-α是一种炎症引发剂，可以参与炎症反应，诱导粘附因子的表达，促进血管炎，还可以刺激单核细胞和巨噬细胞分泌IL-6，从而调节机体的防御[24]。IL-6是一种关键的促炎因子，与TNF-α相似。它在循环中的大量表达会破坏身体的免疫平衡，最终通过诱导血小板聚集引发微循环障碍[25]。本研究中，马勃孢子粉能有效缓解DFUs患者的炎症反应。
本研究中，与治疗前相比，两组患者治疗后TIMP-1和VEGF水平均明显升高，而MMP9水平明显降低(P < 0.01)；研究组TIMP-1和VEGF水平均明显高于对照组，而研究组MMP9水平明显低于对照组(P < 0.001)。Li等人研究发现DFUs患者伤口组织中MMP9的表达降低，而TIMP1和VEGF的表达则有所增加，这与我们的研究结果相一致[26]。VEGF是一种强效的血管生成和血管通透性因子，VEGF的产生减少与DFUs有关。在DFUs愈合过程中，当新的肉芽组织形成时，新的血管将形成，为新组织提供氧气和营养支持。A-PRF + HA的联合使用在第3天和第7天显著增加了VEGF水平的释放，可以通过增加血管生成促进DFUs的伤口愈合过程[27]。在DFUs中，过量不受调节的MMP-9是有害的，会破坏ECM并阻止伤口愈合。(R)-ND-336的发现是一种强效(19 nM)和选择性(450倍)的MMP-9抑制剂，与抗生素利奈唑胺联合使用通过抑制MMP-9改善了感染糖尿病小鼠的伤口愈合，MMP-9减轻了巨噬细胞的浸润并增加了血管生成，从而促进伤口愈合[28]。
5. 结论
综上所述，马勃孢子粉治疗DFUs效果显著，可以减少创面面积及降低细菌培养阳性率、炎症指标CRP、ESR、IL-6、TNF-α及创面渗出液中TIMP-1、VEGF和MMP9的水平。此外，马勃孢子粉治疗DFUs的不良反应少，安全性良好，值得临床推广。
基金项目
金华市科技局重点项目(2022-3-147)。
NOTES
*通讯作者。