摘要: 目的：了解耐甲氧西林金黄色葡萄球菌临床感染现状和耐药变化趋势，为临床防治提供依据。方法：对2018年1月至2023年12月间，鄂尔多斯市中心医院门诊及住院患者所分离出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌标本来源、临床感染科室分布及耐药性变迁进行回顾性分析。采用全自动微生物鉴定仪对菌株进行鉴定和药敏试验，采用K-B纸片扩散法和E-test法进行补充试验。结果：2018~2023年共收集到219株MRSA，占总检出SAU的18.56%。科室中主要分离科室为重症医学科占22.83%，其次为神经外科占12.79%。标本以痰液标本为主，占59.82%，其次为分泌物占18.26%。MRSA与MSSA对利奈唑胺、达托霉素、万古霉素、替考拉宁四种药物尚未产生耐药性；但MRSA对复方新诺明的耐药性低于MSSA (p < 0.01)；除此外，MRSA对青霉素G、庆大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、克林霉素等耐药情况普遍高于MSSA。六年来，219株MRSA对青霉素G、苯唑西林、头孢西丁均100.00%耐药；2018~2022年MRSA对庆大霉素、莫西沙星的耐药率逐年降低，但2022~2023年有所升高；对左氧氟沙星的耐药率2018~2021年一直呈下降趋势，但2021~2023年呈上升趋势，对克林霉素与红霉素的耐药率均在2022年达高峰，并于2023年有所下降；对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁四类药物尚未产生耐药性，以上数据均p < 0.01。结论：MRSA对多种抗生素的耐药率仍呈较高水平，且MRSA检出率逐年升高，这说明采取一定措施，降低MRSA对常用抗生素的耐药性非常有必要。这要求我们加强院感监控机制，合理使用抗生素，密切检测其耐药性变迁，为临床使用抗生素提供更多依据。
Abstract: Objective: To investigate the current status of clinical infection and the trend of drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and to provide a basis for clinical prevention and treatment. Methods: Conduct a retrospective analysis on the specimen sources, distribution in clinical infection departments, and alterations in the drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from both outpatient and inpatient individuals in Ordos Central Hospital spanning from January 2018 to December 2023. The automatic microbial identification instrument was used to identify the strains and the antimicrobial susceptibility test, and the K-B disc diffusion method and E-test method were used to carry out supplementary tests. Results: A total of 219 MRSA strains were collected from 2018 to 2023, accounting for 18.56% of the total detected SAU. Among the departments, the main separate department was intensive care medicine, accounting for 22.83%, followed by neurosurgery (12.79%). Sputum samples were the main specimens, accounting for 59.82%, followed by secretion (18.26%). MRSA and MSSA have not yet developed resistance to daptomycin, linezolid, vancomycin, and teicoplanin; However, MRSA was less resistant to cotrimoxazole than MSSA (p < 0.01); Furthermore, resistance to penicillin G, gentamicin, rifampicin, levofloxacin, moxifloxacin, clindamycin, and so forth, is generally higher in MRSA than in MSSA. In the past six years, 219 MRSA strains were 100.00% resistant to penicillin G, oxacillin and cefoxitin. From 2018 to 2022, the resistance rate of MRSA to gentamicin and moxifloxacin decreased year by year, but increased from 2022 to 2023. The resistance rate to levofloxacin has been on a downward trend from 2018 to 2021, but has shown an upward trend from 2021 to 2023, and the resistance rates to clindamycin and erythromycin both peaked in 2022 and decreased in 2023. Resistance to daptomycin, linezolid, vancomycin, and teicoplanin has not yet been developed, and the above data are all p < 0.01. Conclusion: The resistance rate of MRSA to a variety of antibiotics is still at a high level, and the detection rate of MRSA is increasing year by year, which indicates that it is necessary to take certain measures to reduce the resistance of MRSA to commonly used antibiotics. This requires us to strengthen the monitoring mechanism of hospital infection, use antibiotics rationally, and closely monitor the changes in drug resistance, so as to provide more evidence for the clinical use of antibiotics.
1. 引言
金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，简称SAU)是导致人类感染的重要病原体之一，也是常引起临床感染的革兰阳性菌之一，它普遍存在于人类皮肤和黏膜表层[1]。由于抗菌药物的广泛应用，出现了对多种抗菌药物产生抗性的金黄色葡萄球菌[2]。1961年，英国研究人员首次发现并报道了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，此后这种细菌便成为了发生医院感染的主要革兰阳性球菌，并在全球范围内广泛传播分布[3] [4]。它是一种毒力强且难以治疗的“超级细菌”，具有强大毒性和难以治愈的特性，并且具备强化独立和定植的能力。该病原体表现出极高的适应性，已被证明其对多种抗生素具有产生耐药性的能力，MRSA现已成为世界公共卫生的重大威胁[5]。它可引起肠道、皮肤、肺部等部位感染，若不及时治疗，会引发败血症等，严重时会危害患者生命。而抗生素的滥用导致MRSA多重耐药现象也日益严重，近年来，MRSA的耐药谱不断扩大[6]，使得MRSA的治疗难度明显提高。
因此，本研究回顾性分析了2018~2023年内蒙古地区某家三级甲等医院分离的MRSA菌株的临床情况及其耐药性变化，旨在为临床治疗和预防MRSA感染，以及合理控制耐药耐药提供理论参考依据。
2. 材料与方法
2.1. 菌株来源
收集鄂尔多斯市中心医院在2018年1月至2023年12月期间微生物实验室分离出的金黄色葡萄球菌，共得到SAU菌株1108株，所有菌株均通过基质辅助激光解吸–飞行时间质谱仪(法国生物梅里埃公司)进行菌种鉴定。其中MRSA菌株219株，所有耐药菌株均通过头孢西丁药敏纸片筛选试验。所有菌株均为非重复菌株，并剔除同一患者同一部位采集的重复菌株。
2.2. 菌株分离鉴定和药敏检测
采用VITEK2-Compact全自动微生物鉴定仪进行细菌进行鉴定及药物敏感度分析，根据《全国临床检验操作规程》[7]以及仪器设备操作手册的规定，严格实施分离培养程序执行。药敏实验结果的解释，依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)的M100-S32标准文件进行[8]。对头孢西丁产生耐药性的金黄色葡萄球菌均值被确认为MRSA。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923，由卫生部临床检验中心提供。
2.3. 统计学处理
对临床分布和标本类型分布数据分析采用WHONET5.6统计工具，耐药性变迁统计分析则采用SPSS26.0统计软件进行。
3. 结果
3.1. MRSA检出情况
2018年~2023年该院共检出SAU共1108株，其中MRSA共219株，占总检出SAU的18.56%，各年度MRSA检出率均在10%以上。各年度MRSA占SA比例分别为：2018年(22.51%)、2019年(23%)、2020年(23.49%)、2021年(16.99%)、2022年10%、2023年21.62%，其中2018~2020年MRSA的检出率呈上升趋势，2020~2022年呈下降趋势，但2022~2023年MRSA的检出率有所上升。见表1，图1。
Table 1. Detection of Staphylococcus aureus (SA) and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from 2018 to 2023
表1. 2018~2023年SA及MRSA检出情况
年份(年) |
SA (n = 1108) |
MRSA (n = 219) |
MRSA占SA百分比(%) |
2018 |
191 |
43 |
22.51 |
2019 |
213 |
49 |
23 |
2020 |
149 |
35 |
23.49 |
2021 |
153 |
26 |
16.99 |
2022 |
180 |
18 |
10 |
2023 |
222 |
48 |
21.62 |
Figure 1. Changes in the detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from 2018 to 2023
图1. 2018~2023年MRSA率检出变化
3.2. 细菌分布
3.2.1. 219株MRSA在各临床科室中的分布
从科室分布看，MRSA主要分布在重症医学科(22.83%)、神经外科(12.79%)、骨科(11.87%)、普外科(8.22%)、呼吸科(8.22%)、神经内科(7.76%)。见表2。
3.2.2. 219株MRSA在各临床标本类型中的分布
从临床标本类型分布上来看，219株MRSA主要来源于痰液(59.82%) (包括支气管肺泡灌洗液)、分泌物(18.26%)、脓液(9.59%)、血(3.65%)。见表3。
Table 2. Year-by-year department distribution and proportion of 219 strains of MRSA
表2. 219株MRSA逐年科室分布及构成比
科室 |
总株数 |
构成比(%) |
2018年株数 |
2019年株数 |
2020年株数 |
2021年株数 |
2022年株数 |
2023年株数 |
重症医学科(ICU) |
50 |
22.83 |
11 |
16 |
7 |
4 |
4 |
8 |
神经外科 |
28 |
12.79 |
6 |
6 |
3 |
5 |
2 |
6 |
骨科 |
26 |
11.87 |
5 |
3 |
3 |
2 |
4 |
9 |
普外科 |
18 |
8.22 |
3 |
7 |
3 |
1 |
1 |
3 |
呼吸科 |
18 |
8.22 |
1 |
3 |
4 |
2 |
1 |
7 |
神经内科 |
17 |
7.76 |
4 |
2 |
6 |
3 |
1 |
1 |
儿科 |
12 |
5.48 |
2 |
2 |
5 |
2 |
1 |
0 |
全科医学科 |
11 |
5.02 |
5 |
2 |
0 |
0 |
0 |
4 |
内分泌科 |
10 |
4.57 |
1 |
2 |
0 |
1 |
2 |
4 |
肾脏内科 |
6 |
2.74 |
2 |
0 |
0 |
1 |
0 |
3 |
其他 |
23 |
10.50 |
3 |
6 |
4 |
5 |
2 |
3 |
合计 |
219 |
100 |
43 |
49 |
35 |
26 |
18 |
48 |
Table 3. Year-by-year specimen sources and proportion of 219 strains of MRSA
表3. 219株MRSA逐年标本来源及构成比
标本 |
总株数 |
构成比(%) |
2018年株数 |
2019年株数 |
2020年株数 |
2021年株数 |
2022年株数 |
2023年株数 |
痰液 |
131 |
59.82 |
32 |
29 |
22 |
15 |
9 |
24 |
脓液 |
21 |
9.59 |
1 |
7 |
4 |
4 |
3 |
2 |
分泌物 |
40 |
18.26 |
6 |
7 |
7 |
6 |
2 |
12 |
血 |
8 |
3.65 |
0 |
2 |
0 |
0 |
2 |
4 |
其他 |
19 |
8.68 |
4 |
4 |
2 |
1 |
2 |
6 |
合计 |
219 |
100 |
43 |
49 |
35 |
26 |
18 |
48 |
3.3. MRSA耐药情况
3.3.1. 1108株SAU中MRSA与MSSA耐药情况
六年检出MRSA与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin-Sensitive Staphylococcus aureus, MSSA)对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁这四种药物两者均表现出敏感性，但MRSA对复方新诺明的耐药性较MSSA弱(p < 0.01)，对其余抗菌药物如青霉素G、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素的耐药情况则较MSSA更为普遍(p < 0.01)。MRSA对β内酰胺类药物均耐药，对红霉素耐药率最高(59%)，其次为克林霉素(51.2%)、左旋氧氟沙星(48.4%)、莫西沙星(46.1%)、庆大霉素(39.7%)。见表4。
3.3.2. 219株MRSA2018~2023年6年耐药变迁情况
将六年中分离的219株MRSA对常见抗生素的耐药率进行卡方检验，结果如下：六年来，219株MRSA对青霉素G、苯唑西林、头孢西丁均100%耐药；2018~2022年对庆大霉素、莫西沙星的耐药率逐年降低，但2022~2023年有所升高；对左氧氟沙星的耐药率2018~2021年一直呈下降趋势，但2021~2023年呈上升趋势，对克林霉素与红霉素的耐药率均在2022年达高峰，并于2023年有所下降；对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁四类药物尚未产生耐药性。以上数据均具有统计学意义p < 0.01。见表5，图2。
Table 4. Comparison of drug resistance between MRSA and MSSA in SAU
表4. SAU中MRSA和MSSA药物耐药性比较
抗生素名称 |
MRSA (n = 219) |
MSSA (n = 889) |
χ2值 |
p值 |
R% |
S% |
R% |
S% |
青霉素G |
100 |
0 |
88.9 |
11.1 |
1108.00 |
<0.01 |
苯唑西林 |
100 |
0 |
0.2 |
99.8 |
1108.00 |
<0.01 |
头孢西丁 |
100 |
0 |
0.2 |
99.8 |
488.83 |
<0.01 |
庆大霉素 |
39.7 |
57.1 |
6.3 |
88.8 |
171.54 |
<0.01 |
利福平 |
12.1 |
87.9 |
0.3 |
99.7 |
91.72 |
<0.01 |
左旋氧氟沙星 |
48.4 |
51.1 |
8 |
91.5 |
331.57 |
<0.01 |
莫西沙星 |
46.1 |
51.1 |
5.1 |
92.1 |
259.79 |
<0.01 |
复方新诺明 |
4.6 |
95.4 |
16.7 |
83.3 |
20.98 |
<0.01 |
克林霉素 |
51.2 |
48.8 |
18 |
81.9 |
103.99 |
<0.01 |
达托霉素 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
- |
红霉素 |
59 |
30.9 |
61.7 |
36.3 |
0.44 |
>0.05 |
利奈唑胺 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
- |
万古霉素 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
- |
替考拉宁 |
0 |
100 |
0 |
100 |
- |
- |
注：中敏菌株未纳入统计。
Table 5. Changes in the drug resistance of 219 strains of MRSA from 2018 to 2023
表5. 2018~2023年219株MRSA耐药性变迁情况
抗生素名称 |
2018年 (n = 43) |
2019年 (n = 49) |
2020年 (n = 35) |
2021年 (n = 26) |
2022年 (n = 18) |
2023年 (n = 48) |
χ2值 |
p值 |
青霉素G |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
- |
- |
苯唑西林 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
- |
- |
头孢西丁 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
- |
- |
庆大霉素 |
68.2 |
60.8 |
28.6 |
11.5 |
11.1 |
32 |
39.84 |
<0.01 |
利福平 |
- |
- |
12.5 |
19.2 |
11.1 |
- |
- |
- |
左旋氧氟沙星 |
68.2 |
66.7 |
34.3 |
26.9 |
27.8 |
46 |
23.30 |
<0.01 |
莫西沙星 |
68.2 |
64.7 |
34.3 |
23.1 |
22.2 |
42 |
25.37 |
<0.01 |
复方新诺明 |
4.5 |
3.9 |
0 |
7.7 |
5.6 |
6 |
2.64 |
>0.05 |
克林霉素 |
79.5 |
35.3 |
34.3 |
50 |
66.7 |
44 |
15.46 |
<0.01 |
达托霉素 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
红霉素 |
84.1 |
45.1 |
45.7 |
54.2 |
72.2 |
52 |
15.46 |
<0.01 |
利奈唑胺 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
万古霉素 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
替考拉宁 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
- |
- |
Figure 2. Changes in the resistance rates of MRSA to some antibiotics from 2018 to 2023
图2. 2018~2023年MRSA对部分抗生素耐药率变化情况
4. 讨论
MRSA是一种具有高度侵袭性和广泛传播特性的细菌，它能够合成并释放多种强力毒素，如杀白细胞素、剥脱性毒素、中毒性休克综合征毒素、溶血素等，这些物质可引发患者在多个局部区域发生严重感染，且感染后的病情通常较危重。近年来，由于抗生素的广泛使用，MRSA的检出率越来越高[9]，对多种常见抗生素的耐药率也呈逐年增长趋势[10]。尽管由MRSA引发的严重感染病例越来越少，但是因其广泛的耐药谱、复杂的耐药机制以及对常用抗菌药物的高耐药性，使得临床治疗仍面临较大挑战[11]。该三甲医院219株MRSA主要分布在重症医学科(22.83%)和神经外科(12.79%)，其次为骨科(11.87%)、普外科(8.22%)、呼吸科(8.22%)、神经内科(7.76%)、儿科(5.48%)、全科医学(5.02%)、内分泌科(4.57%)、肾脏内科(2.74%)、其他科室共占比10.50%。MRSA分布在ICU占比最高，这与武杰[12]、顾丽萍[13]等的研究一致，分析MRSA在ICU流行的可能原因，包括患者病情危重、免疫力低下、住院治疗时间长、大多经历多次侵袭性医疗程序以及长期大规模使用高级抗生素和激素治疗等，上述条件促使MRSA在ICU此类科室中广泛传播、反复感染。但与我院牛瑞兵等[14]等人的研究结果有差异，这可能是近年来我院危重、老年病人增多带来的变化。219株MRSA主要来源于痰液59.82% (包括支气管肺泡灌洗液)、分泌物18.26%、脓液9.59%、血3.65%、其他8.68%，这与张弦等[15]研究结果一致，与杨斌[16]、蔡霞[17]在陕西、安徽的研究结果有差异，这可能是地域不同带来的影响。但上述研究中表明：痰液标本仍然是MRSA的主要来源之一，张慧敏等[18]在安徽某医院的研究结果表明MRSA主要来源于呼吸道标本，这也符合各种报道所述的“金黄色葡萄球菌常引起创伤口、软组织出现化脓性感染，甚至引起呼吸道感染、血流感染”的说法[19]。在本研究中，MRSA与MSSA的耐药情况比较结果显示，MRSA与MSSA对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁四种药物两者都敏感；但MRSA对复方新诺明的耐药性低于MSSA，这个结果与杨斌[16]等在陕西某医院的研究结果一致，这可能与近年来磺胺类抗菌药物应用减少有关；除此外，MRSA对青霉素G、庆大霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素等耐药情况普遍高于MSSA，以上统计结果均具有统计学意义(p < 0.01)。六年来，219株MRSA青霉素G、苯唑西林、头孢西丁均100%耐药；2018~2022年对庆大霉素、莫西沙星的耐药率逐年降低，但2022~2023年有所升高；对左氧氟沙星的耐药率2018~2021年一直呈下降趋势，但2021~2023年呈上升趋势，对克林霉素与红霉素的耐药率均在2022年达高峰，并于2023年有所下降；对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁四类药物尚未产生耐药性。以上数据p < 0.01。此种耐药变迁变化趋势在其他人的研究中亦可体现，多项研究[15]-[22]表明，MRSA对庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、克林霉素、红霉素等抗生素的耐药率总体均呈下降趋势。本院作为鄂尔多斯市唯一一家三甲教学医院，该研究结果具有区域代表性，综合分析考虑总体耐药性下降可能与本院近年来加强抗生素管理，临床医生合理、规范使用抗生素，加之本院加强院感监控，包括但不限制于对医院环境和医疗器械等进行监测。但近2~3年，MRSA对上述多种抗生素耐药率有小幅度上升趋势，综合分析可能与近年来该医院门诊住院量显著增加，且患者中老年重症患者占比增加有关。
综上所述，MRSA检出率逐年增高，对部分抗生素的耐药率虽然有所下降，但耐药率仍处于较高水平。因此，采取一定措施，如降低MRSA检出率，降低MRSA对常用抗生素的耐药性仍然非常有必要。可以采取完善院感监控机制、对重点科室加强监控、检出即时报告提示临床、加强抗生素使用管理等措施来达到目的。除此之外，MRSA的多种分型方式[23]亦可提示菌株来源，耐药基因、毒力基因[24]监测也有助于我们更好MRSA进行防控。可以进行上述方向的研究为临床防控、治疗MRSA提供依据。
NOTES
*通讯作者。