1. 引言
糖尿病肾病是(Diabetic Kidney Disease, DKD)糖尿病常见且严重的微血管并发症，严重威胁患者健康。在糖尿病肾病患者中，表虚证较为常见，症状表现为自汗，容易外感等，频繁外感不仅加重病情，还增加了疾病治疗的难度。从中医理论来看，糖尿病肾病的发生发展与脾胃密切相关，脾胃虚弱，升降失常，内生阴火，湿瘀互阻，肾络受损，进一步导致糖尿病肾病。本文系统探讨《脾胃论》思想在DKD表虚证辨治中的应用，并挖掘分析调卫汤的临床价值。
2. 脾胃论核心思想与DKD表虚证的理论关联
2.1. 脾胃内伤，百病由生
李东垣在《脾胃虚实传变论》中指出：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气命名源于《难经》，其言命门是元气所在之处，是“五脏六腑之本”。李东垣认为真气也叫元气，它是人体生命活动的动力，也是维持生命必不可少的营养物质，而且他还进一步指出，元气需靠胃气滋养，先天的根基得依靠后天的培育。脾胃之气损伤，元气就不能充养，人体的功能就会受到影响，进而出现各种各样的疾病。正如《周慎斋遗书》所言：“脾胃一虚，四脏皆无生气”[1]。《脾胃论》云：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”元气赖水谷精微化生，经三焦布散全身。DKD患者久病消渴，脾胃受损，水谷精微不化反生湿浊，元气衰惫，三焦气化无权，水液代谢紊乱，发为水肿、尿浊。此即《脾胃论》“内伤脾胃，百病由生”之要义——脾胃虚损→元气衰惫→三焦气化失司→湿浊壅滞。现代研究发现，大多数老年糖尿病肾病患者存在肠道菌群失调的情况，这与“脾胃虚损→湿浊内蕴→三焦壅滞”的病机高度契合。肠道菌群作为人体重要的微生态系统，与机体的消化、免疫等功能密切相关。脾胃虚弱时，肠道微生态失衡，有害菌增多，产生的毒素可加重脾胃负担，影响水谷精微的运化与输布，进而导致湿浊内生，壅滞三焦，加重DKD病情。因此，调节肠道菌群被认为是防治DKD的新靶点[2]。
2.2. 升降失司，表虚湿蕴
“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”升降出入的变化，是自然界物质运动的普遍现象，是物质发生变化的根本原因。只有升降出入的运动变化，气血、津液、经络、脏腑才能真正发挥作用。脾胃在气机升降上起着关键作用。脾主升清，所升之清阳出上窍，发腠理，实四肢。清阳为水谷精微中轻清上浮之气，通过脾胃升发输布至心肺，化生为卫气。故《脾胃论》言“卫气者，出于脾胃，充于皮毛。”卫气行于体表，起着温养肌肤、抵御外邪、调控汗液的作用。若脾胃虚损，脾不升清，卫气化生不足，腠理疏松，就会出现自汗、恶风、易感外邪等表虚症状。正如李东垣言：“脾胃一虚，肺气先绝，卫外之气不足，故易感风寒”。临床上DKD表虚证患者常会出现反复呼吸道感染、自汗淋漓、畏寒肢冷等表现。胃主降浊，其浊中清者，能够营养于神，使心神得养，同时还有坚强骨髓的作用，有助于维持骨骼的健康和神经系统的正常功能。其浊中之浊者，为人体代谢产生的糟粕和废物，通过前后二阴排出体外，完成人体的排泄过程，维持体内环境的清洁。若脾胃虚损，升降失常，湿浊、痰瘀等浊阴之邪壅滞三焦，尤以下焦为甚，在DKD表虚证患者上常见腹胀、水肿、尿浊(蛋白尿)、血肌酐升高等症。而且，此类患者常因卫外不固遭外邪侵袭，邪气内陷三焦，加重湿瘀，损伤肾络。湿瘀阻滞气机，又会进一步损伤脾胃之气，影响卫气生成与输布，导致卫气越来越亏虚，形成表虚卫弱与湿瘀内蕴的恶性循环，给患者的治疗带来极大的难度。
2.3. 阴火内生，肾伤精泻
李东垣引《内经》：“阴虚则生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”李东垣引用这段话，准确地指出了过度劳累会损伤人体的气血和精气，最终导致身体机能下降，正气不足。此外饮食摄入不足或消化吸收功能障碍，会导致谷气不充盛，谷气不盛，就不能滋养身体。正气不足，脾胃受损，谷气不充，上焦之气不能正常运行，下脘之气不通畅，导致气机郁滞不畅，阳气不能升发，从而产生“热气熏胸中”的内热表现。此内热由饮食劳倦，七情所伤而引起，为机体本身自病，实属内伤而非外感。故提出“阴火”之名，依此区别于外感发热病证所产生的“阳火”，避免治疗失误。由此可知阴火病理状态形成的关键在于气虚、气郁、郁热三个环节[3]。《脾胃论》“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”上至心肺，下至肝肾，中至脾胃，都可因气机不调，精血不合等产生阴火。DKD表虚患者虽病位在肾，但其炎症反应的形成与脾胃密切相关，实属阴火[4]。其阴火随三焦传表，在上焦火灼肺络，卫气失固，营卫失和常出现自汗、反复呼吸道感染等：在中焦火扰胃络，升降逆乱，常出现腹胀、纳差等：在下焦火灼肾络，精微失摄，常出现蛋白尿、血肌酐升高等。患者营卫不和，若再遭外邪侵袭则会加重阴火，进一步导致肾络损伤，形成“阴火–营卫”互损的恶性循环，故而李东垣说“人之百病，莫大于中风，有汗则风邪客之。”
3. DKD表虚证的辨证与治则治法
3.1. 辨证要点
DKD表虚证以“本虚标实”为病机核心，在本虚方面表现为脾肾气阴两虚，症状会出现自汗、乏力、腰膝酸软，以及卫气不固导致的易感外邪、反复感染；在标实方面体现为湿浊瘀毒内蕴，引发水肿、尿浊、血肌酐升高，还有阴火上炎，出现口干、低热、皮肤瘙痒等症状。
3.2. 治则治法
遵循《脾胃论》“升阳散火，甘温除热”思想，以“固本培元、祛邪护络”为纲，提出固本三法与驱邪三法。
3.2.1. 固本三法
补中气以复脾运，如用黄芪与党参。黄芪甘温补肺脾之气，党参甘平健中焦之阴，二者相伍，气阴双补，重建脾胃升降之枢。现代医学研究黄芪中富含多种有效成分，其中黄芪多糖具有调节机体免疫功能、抑制肿瘤细胞生长以及保护肝脏和肾脏等重要作用。而黄芪甲苷同样具有不可忽视的功效，它具备抗炎、抗氧化和抗细胞凋亡的特性，在保护肾脏方面发挥着关键作用，不仅能够减轻肾脏足细胞和肾小管的损伤，还能抑制肾脏纤维化进程，对改善线粒体调控网络也有着积极的影响[5]。
升清阳以畅三焦，如用升麻以引阳气上升，张大宁教授认为其升举之性可明显改善糖尿病肾病患者的蛋白尿[6]，柴胡来疏达少阳，两者共奏升提清阳、疏利三焦之效。现代医学研究柴胡中的柴胡多糖可以通过改变肠道菌群的多样性，减少肠道和肾脏的炎症，修复肠道黏膜，缓解糖尿病肾病[7]。
实卫表以御外邪，如用麻黄根与浮小麦。麻黄根固表止汗，直接作用于肌表，加强卫气对汗液的固摄；浮小麦益气除热，从根源上改善因多汗导致的气阴两虚和虚热内生的状况。两者合用通过调节卫气，补充正气，清除虚热，使得营卫重新恢复调和状态，进而修复卫表的藩篱。
3.2.2. 祛邪三法
利湿浊以通水道，如用猪苓与泽泻。猪苓味甘、淡，性平，归肾、膀胱经。《本草纲目》[8]中记载：“猪苓淡渗，气升而又能降，故能开腠理，利小便。”猪苓淡渗的特性可渗湿利水，调节人体水液代谢。其气升降有序，升能鼓舞正气，降可引导水湿下行。开腠理使肌肤毛孔打开，利于汗液排泄，为水湿提供另一条出路。泽泻味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经。它能够直入肾经，凭借自身的寒性，对肾经的火邪起到清泻作用。猪苓与泽泻配伍使用，相得益彰，共奏通利三焦水道、利湿浊之效。现代医学研究猪苓，泽泻可以增加电解质的排出、升高水通道蛋白的表达直接减少水钠潴留来减轻水肿，还能通过降低炎症因子水平，从而减少肾脏组织炎症浸润、抗肾纤维化来改善肾脏损伤[9]。
化瘀毒以护肾络，如用苏木和鬼箭羽。苏木味咸、微辛，性平，归心、肝经。其功用活血消肿，散瘀止痛。鬼箭羽味苦、辛，性寒，归肝经。既能破血逐瘀，又能解毒散结。苏木与鬼箭羽配伍，一平一寒，活血化瘀兼清解瘀毒。苏木侧重疏通络脉，改善局部血瘀；鬼箭羽长于破血散结，尤宜于瘀毒胶结难化者。两者合用可增强化瘀通络之力。现代医学研究苏木可抑制糖尿病肾病大鼠的炎症状态，从而保护其肾脏[10]。鬼箭羽可抑制机体炎症介质的释放，改善肾脏血流量，从而降低机体的蛋白尿[11]。
泻阴火以平虚热，如用生地黄与玄参，生地甘、苦，寒，归心、肝、肾经。《珍珠囊》载其“凉血，生血，补肾水真阴”，既能滋肾阴以填下焦之虚，又能清营分伏火。玄参甘、苦、咸，微寒，归肺、胃、肾经。善清浮游之火，尤宜于阴虚火旺之皮肤瘙痒。生地黄滋肾阴为君，玄参清浮火为臣，两者一补一清，标本兼顾。生地黄填补下焦真阴，玄参咸寒引火归元，共奏“壮水之主，以制阳光”之效。有研究表明地黄配伍玄参可以明显改善DKD大鼠的糖和脂代谢紊乱，减轻肾脏的损害[12]。
3.3. 主方–调卫汤
《脾胃论》言调卫汤“治湿胜自汗，补卫气虚弱，表虚不任外寒。”方中黄芪甘温补肺脾之气，充养卫气以实表；麻黄根专入肌表，收敛止汗以固藩篱。二者一补一敛，契合DKD表虚证患者。羌活辛温升散，宣通上焦阳气以化湿；半夏降中焦痰浊以调气机；猪苓淡渗利水，导下焦湿浊从小便出。三药分消三焦，使“湿邪无所遁形”。叶天士在《临证指南医案》[13]中指出：“初病在经，久病入络。”DKD表虚证湿浊久羁，阻滞气机，血行不畅则成瘀。湿瘀胶结，壅塞肾络，故需湿瘀同治。因而用苏木、红花活血通络，当归梢养血和血。临床上DKD表虚证卫外不固，风邪易袭，养血活血药的加入也恰合“治风先治血，血行风自灭”的思想。朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》[14]提出：“阳常有余，阴常不足。”DKD表虚证气阴两虚，阴不制阳，虚火内生。生地黄滋肾阴、清伏火，麦门冬润肺胃、养阴津，五味子酸收敛气、固护真阴，三药共奏“壮水之主，以制阳光”之效。同时DKD治疗中升阳、利湿、活血等法易耗伤阴液，滋阴药的加入可制约温燥药性。全方补中寓通，升降相因，气血同调，为糖尿病肾病表虚证提供了“固表不敛邪，祛湿兼活血”的经典范本。
4. 验案举隅
患者，女，73岁，2023年9月5日初诊。主诉：汗多2月，现病史：患者两月前无明显诱因出现汗多，双下肢水肿，去当地查血肌酐110.7 μmol/L，尿蛋白(++)既往糖尿病30年，诊断为“2型糖尿病肾病”。平素口服盐酸二甲双胍片(每次0.5 g，每日3次)、金水宝片(每次1.26 g，每日3次)、黄葵胶囊(每次2.15 g，每日3次)、厄贝沙坦片(每次0.15 g，每日2次)治疗，血糖控制欠佳。近一周自觉症状加重，现症见汗多，乏力，怕风，恶心，后背冷，胳膊腿酸困，流清涕，头晕，打喷嚏，眼皮紧，寒热不耐，双下肢水肿，晚上加重，晨起消失，身痒，大便日一次，质干，纳差，梦多。舌红少苔，脉沉细。查体：血压152/96 mmHg，心率80次/min，面色晦暗，肌肤甲错，双下肢足背部有可凹性水肿，下眼睑淡白。实验室检查：糖化血红蛋白(HbA1c) 6.1%，SCr 110.7 μmol/L，血糖(GLU) 7.1 mmol/L，eGFR 42.5 mL/(min·1.73 m2)，24 h尿蛋白定量(Pr) 0.94 g。西医诊断：2型糖尿病性肾病；中医诊断：消渴病肾病(表虚湿蕴证)。治宜调卫固表，祛湿活血，佐以清热。方予调卫汤合当归饮子加减。处方：苏木10 g，红花10 g，猪苓20 g，麦门冬30 g，生地黄30 g，清半夏10 g，黄芩10 g，生甘草6 g，当归10 g，羌活15 g，麻黄根30 g，生黄芪25 g，五味子30 g白芍30 g，防风10 g，白蒺藜10 g，大黄3 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。西医降糖降压方案续用，停服金水宝及黄葵胶囊。
2023年9月19日二诊：出汗减少，胃口好转，水肿，恶心，身痒，后背冷减轻，胳膊腿酸困，流清涕，头晕，打喷嚏，眼皮紧均消失，余症同前。舌红少苔，脉沉细。面色稍显晦暗，余查体同前，实验室检查：SCr 98.4 μmol/L，24 h尿蛋白定量(Pr) 0.63 g。予初诊方加陈皮15 g，荆芥10 g，30剂，煎服法同前。西医方案同前。
2023年10月20日三诊：汗出正常，多梦，乏力改善，水肿，恶心，身痒，后背冷消失，舌红薄白苔，脉沉。查体：面色明润，肌肤光滑，无鳞状皮损，双下肢无水肿。实验室检查：SCr 88 μmol/L，24 h尿蛋白定量(Pr) 0.21 g。予以调卫汤加减：苏木10 g，红花10 g，猪苓20 g，麦门冬30 g，生地黄30 g，清半夏10 g，黄芩10 g，生甘草6 g，当归10 g，羌活15 g，麻黄根30 g，生黄芪25 g，五味子30 g，防风10 g。将上方制为水丸(每丸0.2 g)，每次服用6 g，每日3次，连续服用两个月。西医方案同前。
患者定期服用三诊方丸药两个月后，电话2023年12月电话随访，病情稳定，平素饮食节制，规律运动，SCr 78 μmol/L，24 h尿蛋白定量(Pr) 0.12 g，eGFR 65 mL/(min·1.73 m2)
按语：本案DKD患者，汗多，乏力，怕风，后背冷，胳膊腿酸困，流清涕，头晕，打喷嚏，眼皮紧，身痒为卫气不固，津液外泄表现；脾胃亏虚，水湿泛滥，故见恶心，双下肢水肿；面色晦暗、肌肤甲错、均为久病入络，瘀血滞涩脉络的表现；舌红少苔，脉沉细，为阴血亏虚的表现。方用调卫汤合当归饮子以调卫固表，补血活血，清热祛湿。二诊患者好转，加陈皮以化痰降浊，荆芥以解表祛风。三诊患者诸症好转，因经济有限，故以丸药缓缓图之。临床上DKD表虚证患者病情进展较快，调卫汤的运用可有效改善患者症状，增强机体抵抗力，减少外感发生，延缓病情进展。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。