干下型室间隔缺损内外科治疗的发展演变及研究进展

The Evolution and Research Progress of Surgical and Interventional Treatments for Doubly Committed Subarterial Ventricular Septal Defect

摘要: 干下型室间隔缺损是一种罕见的先天性心脏病，由于其解剖位置特殊，易导致主动脉瓣脱垂和反流，通常需要早期手术干预。文章讨论了以下几种治疗方法：体外循环下外科手术修补：这是干下型室间隔缺损的传统治疗方法，具有高成功率和可靠性，尤其适用于低龄或合并肺动脉高压的患儿。利用封堵器介入关闭：经胸介入、经皮介入手术治疗均不需要体外循环，作为微创的手术方式各有优缺点。还包括其他方法如“镶嵌”概念，本文综述了干下型室间隔缺损的内外科治疗发展演变及研究进展。

Abstract: Doubly committed subarterial ventricular septal defect is a rare congenital heart disease characterized by its unique anatomical location, which predisposes to aortic valve prolapse and regurgitation, often necessitating early surgical intervention. This article discusses several treatment methods: surgical repair under cardiopulmonary bypass, which is the traditional treatment for it, with high success rates and reliability, particularly suitable for young children or those with associated pulmonary hypertension. Interventional closure using occluder devices, both percutaneous and transthoracic approaches, do not require cardiopulmonary bypass and have their respective advantages and disadvantages as minimally invasive surgical methods. The article also includes other approaches such as the “hybrid” concept. This review summarizes the evolution and research progress of surgical and interventional treatments for doubly committed subarterial ventricular septal defect.

1. 引言

室间隔缺损(Ventricular septal defect, VSD)作为最常见的先天性心脏病类型，在各个亚型中，干下型较为罕见，但在亚洲人群中患病率较高，其他类型的VSD有大约25%至50%的自动闭合概率[1]，但干下型VSD几乎不能自行闭合。其次，干下型VSD解剖位置偏高，主动脉根部缺乏组织作为结构支撑，而且因文丘里效应主动脉瓣根部容易“嵌”入缺损处，从而引起主瓣脱垂和返流，尤其是右冠瓣，而且这种继发性的主瓣病变是进行性加重的，因此早期进行手术以防止主动脉瓣功能丧失是非常必要的。该文就关闭干下型VSD内外科治疗进展进行综述。

2. 体外循环下外科手术修补

在过去的半个多世纪中，胸心外科手术、体外循环技术和心肌保护技术都有了显著的发展。体外循环下的开胸修补VSD手术其特点是安全、成功率高，并且具有能够同时治疗其他先天性心脏畸形、无特定体重或年龄限制、无手术径路限制等优点，一直是干下型VSD治疗的主要方法。特别是对于低龄(低体重)且合并肺动脉高压的患儿，该方法具有绝对的优势。

修补VSD常用手术路径有经心房、心室及肺动脉切口等，而为很好地暴露圆锥间隔和肺动脉瓣和主动脉瓣瓣叶这一手术视野，干下型最常经心脏入路为肺主动脉横向或纵向切口，这也一定程度避免瓣膜或传导系统医源性损伤。因干下型特殊解剖位置，易伴随继发性主动脉瓣畸形，主要表现为瓣根部缺乏支撑向下脱垂和向外扩张。1960 年Starr等[2]首次提出干下型VSD患者主动脉瓣修复术。关闭VSD的同时还需对动脉瓣修复或矫正，Yacoub等[3]主张提出缝线同时穿过VSD上嵴、主动脉环和主动脉窦，即重建扩张的主动脉窦、抬高主动脉瓣环和瓣尖，尽管解剖学矫正的结果可以接受，但是也需要考虑心肌组织因缝线所致的绷紧度所致传导系统受影响或残余分流。

1960年Garamella等[4]首次报告了VSD经主动脉修复的概念，使用的技术是主动脉瓣和VSD分别修复。

将主动脉瓣作为手术入路，为干下型VSD手术提供了新的方向，尤其是合并矫正主动脉瓣畸形手术，该入路可使VSD与主动脉瓣环的关系更直观可视，且便于行瓣尖等精细操作，但是该途径出血风险较经肺主动脉高，常被使用于合并纠正VSD合并主动脉瓣关闭不全的情况。对于干下型VSD合并主动脉瓣功能严重受损的患者，Bonhoeffer等[5]提出了一种新的双补片技术，在该手术是通过双补片的方式既创建新的主动脉瓣环也支撑主动脉根部，主要是治疗重度主动脉瓣返流。但瓣膜功能的稳定性和瓣环随生长有无变形需长期评估。此外术后瘢痕可能引发主动脉狭窄或流出道狭窄。

经主动脉修复的概念引起各种主动脉瓣修复技术的起源。Trusler等[6]通过折叠瓣膜根部并进行缝线，提高根部铰链处位置，这是一种被广泛使用的方法。Carpentier等[7]提出了切除部分冗长脱垂的主动脉瓣瓣尖，以瓣环再形成，尽管术后返流有改善，但由于不同年龄群体术后结果差异较大，所以对于该术式仍缺乏共识。若进行干下型VSD合并主动脉瓣修补术患者需要在瓣膜组织上进行额外的手术，如缩短游离缘或切除瓣尖组织(或两者)，存在瓣尖组织撕裂或缝线崩开导致复发再次手术的风险。当纠正干下型VSD伴随严重主动脉瓣关闭不全时，还可以考虑主动脉瓣置换，Ozaki等[8]提出一种利用自体心包组织的 AVNeo技术，可根据主动脉瓣尺寸切割相应大小的心包组织。但是对于不同年龄段的儿科患者缺乏合适尺寸相匹配是一个主要的手术限制，但Sivalingam等人研究中提出[9]解决儿科患者干下型继发单瓣叶主动脉瓣脱垂，保留其他2个自身瓣膜，最大限度地利用主动脉瓣自然动力学，为自身瓣膜提供生长机会。

通常合并轻度主动脉瓣脱垂或返流，在完成干下型缺损修补后，理论上主动脉瓣情况会有一定好转，因改善分流的血流动力学情况。但根据实际解剖情况，尤其是补片外科修复通常涉及一个或两个肺动脉瓣瓣叶的根部缝合，引起临床医生对手术后期肺动脉瓣功能不全的关注，但Devlin等[10]学者研究干下型VSD修补行肺动脉瓣根部浅缝合，发现即使是肺动脉瓣瓣叶根部穿行缝线并不会诱发显著的晚期肺动脉瓣功能不全。而且Kale [11]及其团队提出对于小型缺损，通过垫片和缝线，无需组织补片修补直接缝合干下型VSD关闭，其目的将脱垂和扩张的主动脉瓣窦缩小，但该研究中9例(9/56)出现术后主动脉瓣的恶化，无法阻止主动脉瓣病变的进展，这可能与本身瓣叶结构缺陷或直接缝合闭合造成的瓣环变形有关。

传统胸骨正中切口手术对于儿童干下型VSD患者来说，术后疤痕明显，部分儿童患者有伴发鸡胸等畸形可能，不仅影响美观，在心理产生深远影响，尤其是女性儿童。微创和美观一直是外科医生所研究的课题，右腋下小切口因其安全、创伤小、美观等优点运用于较简单的心脏手术，Xing [12]报道了位于右腋下体表切口与腋前线呈小角度倾斜，经主肺动脉或右室流出道小切口暴露缺损处，具有良好的美观性和令人满意的临床结果，但因切口原因可能影响乳房形态，阜外医院[13]对右胸小切口技术进行改良，采用垂直切口经三尖瓣入路修复干下型VSD，Wang [14]等对经三尖瓣入路右腋下开胸术式也进行尝试并且预后良好。虽然美容效果可观，但此术式需要强调的一点，因干下型特殊解剖位置，充分暴露手术视野和术者技术至关重要，有增加手术时长、术后并发症的风险，手术过程中的医源性损伤也应当避免，即肺部并发症，用向后牵拉右肺降低了手术过程中机械损伤的可能性。

3. 封堵器封闭

3.1. 经皮介入手术治疗

Lock等[15]首次应用双伞盘经皮封堵肌部VSD，介入治疗VSD开始逐渐应用于临床，尤其是Amplatzer封堵器在国内的应用以及国产封堵器的不断研发，包括等边封堵器、非对称性封堵器、细腰大边封堵器等等，以及运输系统得到不断改进，随着手术技术的不断进展，成功率逐步提高，VSD介入治疗并发症的发生率降低，并进一步扩大了介入治疗适应证范围。根据我国先天性心脏病经介入治疗指南[16]，对VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉瓣脱垂及返流作为明确适应证，而干下型VSD距离主动脉瓣边缘很少或无边缘，机械封堵可能会影响主动脉反流恶化，作为经皮介入治疗的禁忌。Hijazi等[17]于2002年最先报道成功封堵1例干下型VSD仅出现轻微主动脉瓣返流。

因技术难度大，可能会造成主动脉瓣的医源性损害经导管介入治疗干下型VSD存在一定争议，后来尝试使用不同类型的封堵器经皮封堵干下型VSD。池菊芳[18]和邱旭[19]等人分别用“零边”偏心性封堵器尝试封堵干下型VSD。之后，Shyu等人[20]选择了ADO-I封堵，考虑可能是由于左侧盘较硬的边缘，在14% (2/14)的患者中观察到了主动脉瓣返流的恶化。Kuswiyanto等人[21]研究了利用MFO多功能和Nit-Occlud Lê弹簧圈经皮介入封堵干下型，他们的研究发现，MFO的左盘偏硬，仍然能干扰主动脉瓣影响其功能。对于Lê弹簧圈，1例患者在出现持续性经保守治疗无效的封堵器相关溶血。而且弹簧圈的稳定性较伞盘型封堵器差。ADO-II封堵器因其无内容物填充，材质更柔软、灵活。赵鹏军、Lin和Tang [22]-[24]等人的分别研究，在儿童或成人中使用ADO-II封堵出口型、干下型VSD的成功率较高，术后并发症的发生率较低，尤其术后对主动脉瓣的影响小。

目前现有研究短期和中期随访结果均可以接受，表明封堵器封堵干下型VSD的可能性。尽管如此，该治疗方法仍受多重因素制约，如患者体重和外周血管状况等。同时，它也面临着操作复杂、对术者技艺要求严苛以及中长期效果不确定等挑战。因此，严格筛选适应症、遵循标准化治疗流程，并持续丰富临床和手术经验显得尤为重要。此外，临床医生与患儿家属需共同重视术后随访工作，确保按时进行，以便及早识别潜在并发症并采取有效措施，从而防止严重不良后果的发生。

3.2. 经胸封堵介入手术治疗

VSD的经心室封堵最早应用于肌部VSD的治疗[25]，随着食管超声(TEE)在先天性心脏病手术中的应用[26]，TEE引导下经胸VSD封堵术取得了很大进展。与经股动脉导管入路同样不需要体外循环支持，而且同属于微创性手术，该术式具有直接入路、无血管入路限制等优点。经胸微创VSD封堵专家共识[27]中指出因干下型的特殊解剖结构，需特殊封堵器相适应。所以偏心型封堵器于干下型缺损经胸介入封堵得到广泛应用。目前经体表切口主要有正中胸骨下小切口、左侧肋间切口、右侧腋下切口以及“针头”式等等。

Chen [28]等人报告了13例经正中胸骨下小切口(3~5 cm)，利用偏心型封堵器封堵干下型VSD，手术及随访结果均令人满意，但存在肺动脉瓣受封堵器潜在影响的风险，Pan [29]等人将封堵器改良为“马鞍型”，该封堵器右侧伞盘同样无上级，并使用左侧近胸骨肋间切口，该切口的优点不仅无需胸骨切开术，而且没有胸管引流或潜在的心包积液，同时一旦封堵失败可立即延长切口改为体外循环修补术。经左侧近胸骨肋间小切口体表切口的还有许多学者[30] [31]，他们的研究结果均证实有效，并将经胸骨切口与经左肋间切口进行对比[32]发现这两种方式在封堵干下型VSD于治疗及疗效上无明显差异，同时还避免了胸骨出血和鸡胸的发生，术后引流量更少，所以经左侧近胸骨肋间切口作为易操作最常使用切口。

Gan等[33]研究经胸封堵干下型VSD将经体表入路切口缩小为“针头样”，穿刺点位于胸骨左缘第三肋间隙，但需要注意的是穿刺前对冠状动脉进行评估相当重要，冠状动脉损伤和并发出血是最大的危险点。还有关于通过左腋下肋间[34]和右腋下肋间[35]经胸封堵干下型VSD的报告。腋路与左肋间小切口相比更美观。但需要注意的一点是如果采用腋路但封堵失败而最终转为体外循环手术，为更完整暴露手术视野需行正中胸骨切口，术后会有两处手术疤痕，这与微创手术的初衷背道而驰。

随着微创技术与介入治疗的快速发展，先天性心脏病病人应用经胸微创封堵在临床中得到了广泛应用，临床疗效显著。目前，通过对经食道超声心动图应用，可在经胸封堵治疗的引导，相比于传统的造影检查相比，超声心动图没有放射性。诸多文献报道该术式具有较高的安全性及可靠性，且无需体外循环、无明显疤痕性切口等优点[36]-[38]。但比较经皮介入封堵，同时也存在一些与经心室的相关并发症，如冠状动脉损伤、严重出血、气胸等。

机械封堵器关闭干下型VSD对患者来说是一种创伤小、更美观的选择，但若发生溶血、封堵器移位等严重相关并发症，必须取出封堵器改为体外循环下VSD修补，这就意味着须行两次手术。因此尤其对年龄小体重轻的患者来说，除并发症以外还需考虑手术所带来的风险。

4. 其他

部分文献报道使用胸腔镜也可成功封堵VSD [39]，且在手术时间、重症监护时间及平均住院时间上优于传统手术，未在干下型VSD中应用，而且缺乏中、远期随访，其远期疗效有待进一步研究。

随着“镶嵌”治疗概念[40]的提出，国内外很多医疗机构建立了“一站式”的杂交手术间。其治疗方式是针对先天性心脏病形成的协同治疗方案，通过整合心导管介入技术与开胸手术优势，在围术期全过程中实现两种治疗手段的动态配合与功能互补。

镶嵌治疗作为一种便捷且具有潜力的治疗手段，目前仍处于临床探索与发展的初期，技术上尚未臻至完善。例如，该疗法面临手术复杂度高、视野受限以及部分技术依赖于特殊设备等问题，这些均需进一步的研究与改进。同时，镶嵌治疗在循证医学方面的证据尚不充分，其中远期疗效的稳定性和可靠性仍需通过长期的跟踪观察来加以验证。

5. 小结与展望

随着干下型VSD介入治疗病例的不断增加、医生操作技能的持续提升以及封堵器材的改进优化，该技术在临床实践中逐步积累经验，并在探索中获得了广泛认可。而且为避免主动脉瓣继发性功能障碍，鉴于干下型VSD的特殊血流动力学影响，建议在确诊后6个月内完成治疗决策。最优干预时机应根据具体情况而非单纯年龄因素确定。

目前，随着手术成功率的显著提高，严重并发症如持续性传导阻滞等的发生率已有所降低，但仍然需要引起足够的重视，特别是在长期随访中，应关注可能出现的心脏传导异常，以进一步优化治疗策略并提高患者预后。

近年来，科学技术的进步为可降解封堵器的研发和应用提供了新的契机，该类封堵器因其生物相容性好、可降解吸收的特性，有望在未来实现更广泛的临床应用，从而减少远期并发症的风险。此外，将介入封堵术与3D技术联动，不仅可以更精准地评估心脏解剖结构和电理特征，还能够降低术后心律失常的发生率。同时，借助新兴的3D打印技术，可根据患者个体解剖特征进行精准建模，以优化封堵器的选择和植入策略，提高个体化治疗水平。进一步加强VSD介入封堵术后心电图监测及长期随访，对于评估术后心脏功能变化、早期发现和干预潜在并发症至关重要。综合多种先进技术手段，VSD的个体化介入治疗将迎来更加广阔的发展前景，为患者提供更安全、有效的治疗方案。

NOTES

^*通讯作者。