低龄儿童局灶性发作的临床症状与脑电图特征分析

Analysis of Clinical Manifestations and Electroencephalographic Characteristics of Focal Seizures in Young Children

摘要: 癫痫是一种常见的神经系统疾病，局灶性癫痫是癫痫中最常见的一种类型，它可以在任何年龄发病，在低龄儿童中并不少见，两岁以下的婴幼儿就属于低龄儿童的范畴。低龄儿童局灶性癫痫发作可分为运动性发作与非运动性发作，因症状隐匿和语言表达受限易被漏诊或误诊。视频脑电图是诊断与定位致痫灶的核心手段，然而，低龄儿童脑电图检查同样有其特点。早期识别发作类型、精准定位致痫灶及明确病因对制定个体化治疗方案、改善预后至关重要。未来需进一步优化多方面评估体系，以应对低龄儿童脑发育动态性及癫痫异质性带来的挑战。

Abstract: Epilepsy is a prevalent neurological disorder, with focal epilepsy being the most common type. It can manifest at any age and is not uncommon among young children, including those under the age of two, who fall within the category of very young children. Focal epilepsy in this age group can be classified into motor and non-motor seizures, which are often underdiagnosed or misdiagnosed due to subtle symptoms and limited verbal expression. Video electroencephalography is the cornerstone for diagnosing and localizing epileptogenic foci; however, EEG in young children has its unique characteristics. Early identification of seizure types, precise localization of epileptogenic foci, and clarification of etiology are crucial for developing individualized treatment plans and improving prognosis. Future efforts should focus on optimizing multimodal assessment systems to address the challenges posed by the dynamic nature of brain development and the heterogeneity of epilepsy in young children.

1. 引言

癫痫是儿童期最常见的慢性神经系统疾病之一，其中局灶性癫痫发作因其临床表现复杂、病因多样，成为临床诊疗的重点与难点。尤其在低龄儿童(<2岁)中，局灶性癫痫的发病率不容忽视，比全面性发作更常见[1]，且其临床症状、脑电图特征及致痫机制与成人存在差异。这一差异主要源于低龄儿童大脑处于快速发育阶段，神经元网络可塑性强，边缘系统及皮质–皮质下连接尚未成熟[2]，可能导致癫痫发作的表现更具隐匿性。低龄儿童局灶性发作的临床症状按照国际抗癫痫联盟(ILAE)对癫痫的分类方法，分为运动性发作、非运动性发作及局灶继发双侧强直–阵挛发作[3]，其临床发作的症状较成人及较大儿童存在区别，这为疾病的识别和诊断带来了阻碍。而此时脑电图、磁共振等辅助检查的运用则为低龄儿童局灶性发作早期诊治铺设了道路。作为诊断癫痫发作的“金标准”，脑电图在低龄儿童局灶性发作中也有其特点。总之，低龄儿童局灶性发作的早期识别与诊断是该病的重要环节，其临床症状与脑电图特征是这一环节不可或缺的部分，本文就该部分作此综述。

2. 低龄儿童局灶性发作的临床症状

2.1. 发作类型与症状学特征

根据国际抗癫痫联盟(ILAE) 2017年分类标准，局灶性癫痫发作依据起源部位分为单灶性、多灶性及涉及一侧半球的发作类型。在低龄儿童中，局灶性发作的临床表现具有显著年龄依赖性，按国际抗癫痫联盟(ILAE) 2017年分类标准主要分为以下类型：首先是运动性发作：分为局灶性强直发作、局灶性阵挛性发作、局灶性阵挛性发作、局灶性癫痫性痉挛、自动症、过度运动及低运动性发作。低龄儿童常见微小运动症状(如眼震颤、快速重复眨眼)或不对称强直姿势(如头颈偏转、单侧肢体僵硬) [4] [5]。自动症在1~3岁患儿中较为常见，尤其是口咽部的自动症表现，如咀嚼、吞咽动作以及流涎等[6]。这种现象被认为与儿童大脑边缘系统的发育不成熟相关，可能是杏仁体和扣带皮层的功能未完全成熟，使得情感性和自主神经调节功能较为不稳定[2]。其次是非运动性发作：以自主神经症状(面色潮红、出汗)、行为中止(活动突然停滞)及情感性发作(突发哭闹、恐惧)为主，认知及感觉性在低龄儿童中难以描述[7]。基于上述低龄儿童非运动性发作的症状隐匿和语言限制，其临床发作常被误诊、漏诊。最后是局灶进展为双侧强直–阵挛发作(FBTCS)：低龄儿童局灶性发作常常很快继发全面强直阵挛发作，这一特征随着儿童年龄增长，内源性抑制性机制逐渐发育而减少[8]。少部分的局灶性发作可泛化为全身性发作，但低龄儿童泛化前的局灶性症状常被忽视，如运动停止、凝视或与局灶性阵发性放电相关的哭泣等等[9]。

低龄儿童局灶性发作中，微小运动性发作占比较高，且常与生理性活动(如吸吮、惊跳反射)混淆，同样可导致漏诊率升高[9]。在新生儿、婴儿和儿童中，癫痫发作的临床症状通常不明显，临床表现往往很微妙并且不可靠[10]-[12]，很多临床表现通常是唯一且比较简单，如行为停滞和偏转强直姿势等等。在三岁以下的患者中观察到的几乎所有癫痫类型都是单纯运动性癫痫和低运动性癫痫[13]。一些比较复杂的运动性发作是少见的，特别是在年龄较大的儿童和成人中常可以观察到的复杂运动行为[14]，在低龄儿童中很少见。在成人和较大儿童中局灶性癫痫发作所具有的早期征兆现象，在低龄儿童中也不太常见，或是表现隐晦不明显，这可能与患儿中枢神经系统发育不成熟有关或者是患儿无法描述[11]。

在癫痫发作期间，患儿的意识状态常常会受到影响，这对癫痫发作的诊断和治疗非常重要。然而，对于尚未发育完成或认知水平有所落后的儿童，确定意识水平即知觉是有难度的。研究指出，在癫痫发作期间，部分儿童患者会表现出扮鬼脸、咂嘴和咀嚼等简单自动症。然而，这些表现并不能作为判断意识水平的准确指标。相反，通常情况下，医生会观察患者是否对视觉或声音刺激有反应，以及是否因刺激停止当前具有目的性的行为活动，以支持意识改变的诊断[7]。尽管有以上发作表现作指示，对于婴幼儿或有认知障碍而不会说话的儿童，意识水平的评估还是很困难[6]。为了减少因意识水平误判而导致致痫灶定位失真的风险，一些研究建议省去对婴幼儿意识水平的假设判断，只基于可靠的发作症状来判断致痫灶[7] [12]。

综上，对于低龄儿童局灶性发作的临床症状表现中，我们可以知道，微小运动症状和行为中止是低龄儿童局灶性发作的核心特征，虽易被误认为生理性活动，但结合发作频次、刻板性及脑电图异常可提高诊断特异性。此时便突出早期识别的重要性，例如出现的微小运动症状、持续哭闹烦躁等，虽症状隐匿，但却是早期诊断的关键线索。如快速眨眼或单侧肢体僵硬等可能提示局灶性皮质异常放电，口咽自动症可能反映边缘系统的功能不成熟。早期识别这些症状有助于患儿及时就诊完善相关检查，并启动治疗措施，以减少反复发作对发育中大脑的损伤。同样，局灶继发双侧强直阵挛发作的发作频次也有助于评估患儿预后，反复多次的泛化发作，可能反映患儿预后较差。

2.2. 发作频率的差异性

研究表明，不同年龄段的儿童在发作频率以及丛集性发作的发生率上存在区别。例如头皮高频振荡(HFO)作为癫痫活动的生物标志物，其发生率在年轻儿童(<7岁，中位HFO率为2.4 HFO/分钟)中显著高于年长儿童(>7岁，中位HFO率为0.6 HFO/分钟)，表明随着儿童年龄的增长，癫痫发作频率可能逐渐降低[15]，在低龄儿童局灶性发作中，其发作频率也可能存在年龄差异性，这可能与大脑发育的过程密切相关[16]。近来一项研究了几乎所有年龄组的癫痫发作症状表明[13]，发作症状随着年龄的增长而增加和演变，癫痫发作症状随年龄的变化很可能反映了皮层的成熟，并可能是皮层功能成熟程度的良好指标。

昼夜节律同样可能影响癫痫的发作，尤其在低龄儿童中，研究发现，绝大部分发作集中于非快速眼动睡眠(NREM)，NREM期(尤其是慢波睡眠)因脑电高度同步化，可促进局灶性放电的扩散[17]，进一步引起癫痫发作。并且婴幼儿昼夜节律尚未完全建立，白天小睡频繁，可能导致发作时间分布不典型。再者一些其它因素，例如感染、发热等等，在低龄儿童中可能更易诱发发作。低龄儿童因血脑屏障发育不全，发热时神经元的兴奋性会提升，进而诱发局灶性发作[18]。

2.3. 致痫灶定位的临床线索

婴儿和儿童的癫痫发作症状也包含一定的致痫灶半球定位信息。在所有年龄段的癫痫患者中，阵挛性癫痫发作通常是最容易识别的发作。与成人一样，婴儿和儿童的单侧阵挛发作致痫灶通常偏向对侧半球，对多次癫痫发作的分析研究表明[7]，手或脚的半惊厥性癫痫发作常常指向对侧半球，单侧阵挛发作的致痫灶定位总是向相反半球。不同类型的癫痫发作表现也会影响致痫灶的定位。例如，局灶性和双侧不对称的运动癫痫发作通常与婴幼儿的局灶性癫痫有关，而广泛性或双侧对称性运动性癫痫发作则通常难以确定。一些以双侧强直为特征的癫痫发作，在局灶性或多灶性患者中常表现为僵硬状态或屈肌痉挛癫痫发作。通过对两岁以下儿童的视频脑电图研究，一些学者发现[19]，即使随后继发了不同的全身性运动性发作，单侧阵挛发作也总是指向对侧半球。在局灶性阵挛发作后发展为全身性运动性发作的过程中，发作期脑电图仍然是局灶性和对侧的。同时，另一项视频脑电图回顾研究发现[20]，所有局灶性运动癫痫发作的脑电图记录都显示为对侧半球的局灶性放电，包括阵挛性、肌阵挛和无张力发作。这些研究结果表明，在婴儿和儿童中，单侧阵挛发作和局灶性运动癫痫发作对于致痫灶的半球定位有较高的预测价值。

3. 低龄儿童局灶性发作的脑电图特征

局灶性癫痫发作具有一定的发作特点，其发作期脑电图常常从局灶开始的放电，具体来说，发作期的脑电图显示出从局灶开始的放电，即仅影响到个别电极[21]。此时，某一导联从背景活动突然或逐渐变为低波幅的持续快波活动，波幅逐渐增高，频率逐渐减慢，范围逐步扩大。同时，脑部放电也会涉及一定范围的脑区，从而头皮脑电图通常显示涉及相邻两到三个导联的节律性放电。

3.1. 发作期与发作间期脑电图特征

局灶性癫痫的发作期脑电图与全面性癫痫有明显的不同[21]。在局灶性发作中，脑电图显示局部放电随时间迅速或逐渐扩散，波形、波幅、频率和范围会呈现出动态变化过程，并且伴随着临床症状的演变。这种表现在神经系统成熟的成年人上很常见，在儿童中可能会有所区别[16]。与儿童和青少年相比，成人额叶局灶性癫痫活动的比例更高，而顶叶和枕叶局灶性痫样活动的比例则相反，在低龄儿童中，与年龄相关的大脑可塑性变化会影响癫痫发作的模式、传播和传播速度[22]。当从头皮表面记录时，因为儿童头部较小，所以电极之间距离较短，导致不同区域有更多重叠，因此部分解释了儿童大脑区域之间局灶性癫痫样活动的分布更均匀[22]。局灶性发作间期癫痫样放电的形态和定位也与年龄密切相关，最常见于儿童和老年人[23]。局灶性发作间期癫痫样放电在儿童中存在振幅较高、峰尖、斜率较大、持续时间更短、慢波区域较大、分布更广[8]。随着年龄的增长，这些形态特征逐渐减弱，局灶性发作间期癫痫样放电变得更加侧向化。因此，在低龄儿童中单纯依靠脑电图来确定局灶性癫痫的致痫灶可能存在很多不确定因素，尽管存在定位偏差，局灶性痫性放电的初始出现部位仍可为致痫灶提供线索。现如今EEG-fMRI技术的应用可提高致痫灶定位精度，为低龄儿童局灶性发作探寻病灶提供了又一途径。

低龄儿童局灶性发作期脑电图其局部放电的快速或渐进性扩散及波形、波幅和频率的动态变化，可能反映儿童大脑未成熟的神经网络连接和髓鞘化不足，导致异常电活动更易扩散[24]。放电扩散的动态过程与临床症状的演变(如从微小运动症状进展为强直姿势)可能提示脑电图特征可作为症状起源和传播路径的客观标志。低龄儿童大脑的可塑性强，局灶性癫痫活动可能通过未成熟的神经网络快速扩散至非起源区域(如额叶发作快速累及颞叶)，导致脑电图定位与真实致痫灶的偏差[22]。同样，在诊断中，我们可以从局灶性发作期脑电图的动态扩散模式与全面性癫痫的广泛同步化放电进行区分，明确为局灶性放电。

3.2. 局灶性放电的传播特点

低龄儿童因神经元网络未完全髓鞘化，局灶性放电传播速度更快且范围更广。例如额叶起源的放电易通过胼胝体扩散至对侧[24]。岛叶或边缘系统起源的发作可累及基底节，导致自主神经症状(如呕吐、面色潮红)等等。

3.3. 年龄对脑电图表现的影响

低龄儿童完善脑电图过程中会出现电极覆盖与信号重叠，主要是因为婴幼儿头部较小，电极间距短(<5 cm)，导致脑区信号重叠(如颞叶与枕叶)，增加定位难度[21]。研究显示，癫痫发作中约50%的局灶性放电可通过头皮EEG准确定位[25]，在低龄儿童中，这一数据可能更低。且婴儿期背景活动以δ频段(1~4 Hz)为主，随年龄增长逐渐过渡至θ (4~8 Hz)和α (8~12 Hz)频段[21]。背景活动的不成熟且结合患儿临床症状不明显可能掩盖癫痫样放电。

4. 影像学技术在低龄儿童局灶性癫痫中的应用

低龄儿童脑发育处于快速动态阶段，神经元网络可塑性强[26]，局灶性癫痫的病因、致痫灶定位及病理机制与成人存在差异，影像学在定位局灶性癫痫发作致痫灶、明确病因及指导治疗中至关重要，但也面临儿童特有的挑战。

儿童癫痫与成人癫痫在很多方面有所不同，影像学中同样存在区别。首先，因为婴幼儿无法主动配合，即使使用镇静，呼吸、心跳仍可能影响图像质量，并且婴幼儿脑体积仅为成人的20%~30%，传统MRI分辨率不足易漏诊微小病变。其次，低龄儿童脑组织含水量高、髓鞘化未完成，导致灰白质对比度低于成人，可能掩盖微小病灶(如局灶性皮质发育不良) [27]。现如今高分辨率MRI已作为首选检查，3T MRI已取代1.5T MRI成为标准，显著提升了微小病灶(如局灶性皮质发育不良FCD、海马硬化)的检出率[28]，但仍然存在部分无法通过影像学技术检出的局灶性癫痫发作，在MRI上呈阴性，称为MRI阴性癫痫[29]。这对低龄儿童局灶性癫痫影像学检查提出了挑战。在此形式下，脑电图–功能磁共振(EEG-fMRI)的出现，解决了部分问题。EEG-fMRI是一种结合了脑电图(EEG)和功能磁共振成像(fMRI)技术的神经成像方法。EEG提供了极高的时间分辨率，能够捕捉快速的神经活动，而fMRI则能提供高空间分辨率的信息，准确地显示大脑哪些区域参与了这些活动[30]。这两种检查形式的结合，为低龄儿童局灶性发作寻找致病灶及病因提供了更准确的解决方案，同时其无创性与安全性同样十分适用于儿童，但儿童患者依从性方面存在挑战是该检查方法实行的一个阻碍。

5. 结论

综上，两岁以下低龄儿童局灶性癫痫发作的临床症状和脑电图特征的研究还有很多待深入探究。其表现形式多样结合低龄儿童这一特殊群体，在诊疗上是一大挑战。早期的诊断并对症积极治疗可以帮助减轻癫痫对于患儿生活和成长的影响，提高生活质量。在临床症状方面，低龄儿童无论在运动性还是非运动性上，其表现都趋于隐匿，我们需要密切关注病史、临床表现并结合视频脑电图及影像学检查等方面的信息，同时需要综合分析各种信息，提高诊断的准确性和精度。在脑电图方面，随着技术的进步，脑电图在诊断和定位局灶性癫痫方面的应用逐渐扩大，同时，脑电图检查的可靠性和准确性也得到了提高。我们应该深入研究脑电图检查在低龄儿童局灶性发作方面的应用，包括对于不同类型和不同部位的癫痫发作的识别与定位，探寻病因病灶。将临床症状与脑电图特征相结合，最大程度的寻找致痫病灶，从而有效辅助治疗，这对两岁以下婴幼儿局灶性发作的早期诊断与针对性治疗有所帮助。我们应该继续深入探究这一领域，提高对低龄儿童局灶性发作临床症状和脑电图特征识别，以更好地保障儿童的健康成长。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。