摘要: 目的：小儿先天性髋关节脱位固定方式的选择存在争议。本研究旨在对比蛙式石膏与髋人字支具外固定在先天性髋关节脱位护理中的应用效果。方法：回顾性分析2022年1月至2024年12月我院骨科收治的44例小儿先天性髋关节脱位患者，依据固定方式分为对照组(22例蛙式石膏固定)和研究组(22例髋人字支具固定)。两组术前均做好评估、心理、牵引等护理及准备工作，术后均实施体位护理、舒适护理、功能锻炼等措施，对比分析两组患儿治疗效果和护理效果。结果：研究组患儿切口感染率、压疮率、皮肤破损率均为0.0%，护理时间为(9.87 ± 3.56) min/次，患者舒适度评分为(2.50 ± 0.50)分；对照组分别为13.6%、18.2%、27.3%、(20.17 ± 4.79) min/次、(5.50 ± 1.50)分。研究组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组患者固定效果比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。结论：髋人字支具在先天性髋关节脱位护理中优势显著，能减少并发症、提升舒适度、降低护理工作量。虽然蛙式石膏初期固定效果良好，但髋人字支具更适用于长期护理场景，对提高护理质量意义重大。
Abstract: Objective: The choice of fixation method for congenital hip dislocation in children is controversial. The aim of this study was to compare the effects of frog plaster cast with external fixation of hip herringbone brace in the care of congenital hip dislocations. Methods: A retrospective analysis was performed for 44 pediatric patients with congenital hip dislocation admitted to the Department of Orthopedics from January 2022 to December 2024, and they were divided into control group (22 cases of frog plaster fixation) and study group (22 cases of hip herringbone brace fixation) according to the fixation method. The two groups were provided with assessment, psychology, traction and other nursing and preparation before surgery, and postoperative measures such as positional nursing, comfort nursing and functional exercise were implemented, and the treatment and nursing effects of the two groups were compared and analyzed. Results: The incision infection rate, pressure ulcer rate and skin damage rate of the children in the study group were all 0.0%, the nursing time was (9.87 ± 3.56) min/time, and the patient comfort score was (2.50 ± 0.50). The control group had 13.6%, 18.2%, 27.3%, (20.17 ± 4.79) min/time, and (5.50 ± 1.50) points, respectively. The study group was better than the control group with a statistically significant difference (P < 0.05), while the two groups had no significant difference in the fixed effect (P > 0.05). Conclusion: Hip herringbone brace has significant advantages in the nursing of congenital hip dislocation, which can reduce complications, improve comfort and reduce nursing workload. Although the initial fixation effect of the frog cast is good, the hip herringbone brace is more suitable for long-term care scenarios and is of great significance for improving the quality of care.
1. 引言
小儿先天性髋关节脱位(常简称为髋脱位)，指的是在出生时或者出生后较短时间内，股骨头从髋臼中脱出，同时还伴有骨骼以及软组织发育异常的情况，这是小儿群体中较为常见的一种先天性畸形[1] [2]。因患者年龄不同，所采取的治疗方法不同。小儿先天性髋关节脱位的治疗手段丰富多样，涵盖Pavlik吊带治疗、支具固定、牵引疗法以及闭合复位石膏固定等。这些治疗方法的核心目标一致，均是致力于让股骨头精准回归髋臼窝，通过这种方式刺激髋关节实现正常发育，与此同时，最大程度保障股骨头血运不受影响，也是治疗过程中必须着重考量的关键因素[3] [4]。
在传统临床实践中，一般在手术后会采用双下肢石膏蛙式固定的方式[4]。该方法在维持髋关节稳定、限制髋关节过度活动方面效果显著，能够有效降低异常活动对相关部位造成的后续损伤，为损伤组织的修复创造有利条件[5]。然而，其不透气、局部皮肤易磨损和并发症风险较高等弊端逐渐凸显，这无疑给护理工作增添了诸多困难[6]。旨在缓解患儿承受的痛苦，降低术后并发症出现的概率，自2022年起，我科用髋人字支具代替蛙式石膏外固定，这款支具由高温热塑板打造而成，结构上分为上下两个部分，通过多个尼龙粘扣进行连接，这种连接方式使得支具的松紧能够灵活调节，而且它柔韧性优良，不会对皮肤产生刺激，相较于传统的蛙式石膏固定，患者佩戴时能获得更舒适的体验，在护理方面也更为便捷[7]。作为一种新型医疗器械，髋人字支具给护理工作带来了全新挑战，本科护理团队迅速对传统石膏支具护理模式做出调整，主动探索并构建基于髋人字支具特点的新型护理方案，以满足临床需求[6]，深入剖析两者在护理层面的异同之处，这将有助于进一步优化护理方案，切实提高患儿的治疗成效与生活品质。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
本研究对2022年1月至2024年12月期间在新疆医科大学第六附属医院分别接受蛙式石膏和支具外固定治疗的44例进行了回顾性分析。按照治疗方式的不同分为对照组(蛙式石膏固定，n = 22)与研究组(髋人字支具，n = 22)。
2.2. 病例纳入标准与排除标准
纳入标准：1) 6个月 ≤ 年龄 ≤ 3岁；2) 通过临床体格检查以及X线摄片等检查手段，确诊为患有先天性髋关节脱位的患儿；3) 患儿接受针对髋关节脱位的矫正手术。4) 未出现其他较为严重的并发症情况；排除标准：1) 经历二次手术患儿；2) 神经系统疾病(如脑瘫、脊髓损伤等；3) 其他严重的骨骼或关节疾病(如骨折、骨肿瘤等)。
2.3. 手术方法
对照组[3] [8]-[10]：在牵引两周后，对患儿实施全身麻醉。助手稳固地固定患儿骨盆，术者站在患儿臀部对面，将患儿患侧髋关节与膝关节分别弯曲至90˚，接着以轻柔、缓慢的动作进行牵引，促使股骨头从髋臼外上方朝后方滑动。随后，将髋关节逐步向外展开并外旋，与此同时，术者另一只手的拇指按压股骨大转子，股骨头便会越过盂唇，伴随一声弹响顺利进入髋臼，完成复位操作。此时，可观察到患儿患侧内收肌处于紧张状态。使用尖刀在靠近耻骨部位经皮切断大部分内收肌腱，使得患侧髋关节能够外展、外旋至90˚，操作完成后，用纱布压迫伤口进行止血，再实施加压包扎。最后，将双髋保持在外展外旋90˚、屈曲110˚的位置，使用蛙式石膏对髋关节以下、踝关节以上的肢体部分进行固定(确保髋关节和踝关节外露)，并在两小腿之间用木棒与石膏相连，以此维持复位后双髋关节的稳定性。
研究组[6]：手术开展之前，厂家会同医生共同对患儿的各项身体指标展开全面评估。厂家依据这些评估指标，为患儿量身定制个性化的石膏模型。完成模型制作后，再依照该模型，选用聚酯材料，通过高温、高压的工艺进行塑形，最终制成所需的固定器具。在固定器具的应用上，需将患儿髋关节调整至外展15˚~20˚、内旋5˚的屈曲位置。固定范围涵盖从腰骶部开始，患侧包括整个髋关节以及下肢，一直延伸至趾间关节；健侧则到腹股沟韧带下缘。特别的是，患侧固定部位的上部保持开放状态，借助尼龙扣带实现灵活调节固定。
2.4. 术前护理
2.4.1. 入院评估
入院时，责任护士应接待患者及其家属，首先进行自我介绍，并介绍住院环境和相关规章制度[11]。接着，对患者进行全面评估，包括环境、心理、生理、社会及家属情况。根据评估结果，制定个性化护理方案。
2.4.2. 心理护理
对患者及家属进行心理护理，已成为现代系统化整体护理中不可或缺的一部分[2] [12]。儿童心理发育尚未成熟，对创伤和疼痛的耐受度较低，面对医院陌生的环境，以及打针、吃药这些医疗行为，很容易产生恐惧心理。在这种情绪影响下，他们往往会哭闹不止、情绪不安，甚至变得固执，不愿配合治疗，严重时还可能直接拒绝。所以，护理人员在日常与儿童交流时，务必要态度和蔼、亲切，运用儿童易于理解的语言，采取生动有趣的表达方式，尽量使用简单易懂的短语，以拉近与儿童的距离，缓解他们的紧张情绪。同时，要充分运用“爱抚的动作”[13] [14]，在护理过程中，护理人员可以轻柔地抚摸孩子的头部、手部和脸颊，通过这种温和的肢体接触，帮助孩子平复情绪，让他们更愿意配合治疗。与此同时，积极与患儿家属沟通也至关重要。护理人员应耐心地向家属做好解释工作[15]，开展健康教育，让家属尽早认识到早期治疗对患儿康复的重要性和意义，从而取得家属的理解与配合，为提高治疗成功率创造有利条件[3] [7] [14] [16]。
2.4.3. 牵引护理
在对患儿的治疗进程里，采用双下肢悬吊皮肤牵引的方法。牵引前，医护人员应细致地清洁患儿皮肤，确保无污垢残留，为后续治疗创造良好条件。缠绕绷带时，松紧度的把控尤为关键，既不能过松导致牵引无效，也不能过紧以免阻碍血液循环。悬吊牵引时，所选用的重物质量经过精准调配，要让患儿臀部恰好离开床面，以此保障牵引切实有效[17]。在整个牵引进程中，医护人员应时刻密切观察患儿肢体的血运状况以及活动情形，一旦发现异常，立即调整处理。与此同时，医护人员还应耐心叮嘱患儿家属，要精心做好患儿大小便的护理工作，像及时更换尿布、保持臀部干爽等，全力防范尿布疹的出现，全方位保障患儿在牵引期间的舒适与健康[17]。
2.4.4. 支具准备
在为患儿定制支具时，厂家和医生会共同评估患儿从腰部到脚趾的各项身体指标[2]。厂家依据这些评估结果，精心制作出适配患儿的人字形石膏模型。随后，以该模型为参照，选用聚酯材料，利用高温高压技术进行塑形，完成支具的初步制作。制作过程中，特意在支具上预留透气小孔，以保证患儿佩戴时的舒适感。该支具的正面、臀部与会阴部保持开放设计，方便患儿日常活动与护理。穿戴时，将患儿患侧髋关节摆放至外展15˚~20˚、内旋5˚的屈曲位置，支具表面设有尼龙扣带，可根据实际需求灵活调节固定程度，确保支具既能稳固佩戴，又能让患儿感觉舒适[18]。
2.4.5. 术前准备
1) 术前完善各项实验室检查，反复清洁腹部以下至双脚皮肤，并修剪趾甲，术前禁食6 h，禁水4 h；2) 因受麻醉与手术创伤的影响，胃肠道功能受到一定影响[19]，手术当天早晨，根据医嘱要求，必要时为患者清洁肠道，或使用开塞露促进排便，这有助于患者术后胃肠道功能的恢复；3) 手术当日允许家长陪同患儿进入手术室大厅等候；4) 患儿进入手术室后床单元备好心电监护仪、吸氧和吸痰器等抢救物品，同时调好室温[20]。
2.5. 术后护理
2.5.1. 观察病情变化
患儿术后麻醉尚未清醒期间，需让其保持平卧体位，同时将头部侧向一边，以此保障呼吸道的顺畅，并且及时给予吸氧支持，视具体情况，必要时开展心电监护，确保各类引流管、输液管等管道不出现弯折、堵塞，保持通畅，同时合理调控输液速度，每隔一小时，对患儿的血压、脉搏以及呼吸等生命体征进行测量，直至患儿苏醒[7]。
舒适护理：石膏固定范围较大，会阴部预留空间狭窄，石膏外固定与皮肤接触容易导致压伤，且大小便可能浸湿和污染石膏，进而造成石膏断裂，增加护理难度，令患儿更加痛苦。相比之下，髋人字支具在与皮肤接触处设有透气孔，固定的肢体和脚趾均裸露，具有轻便、透气和保持皮肤干燥的优点。此外，支具在固定髋关节的同时，患儿的臀部和会阴部保持暴露，不会影响其在床上排便。在患儿卧床养病期间，护理人员会协助其解决大小便问题，并协助家长用温水清洗患儿的会阴部，保证该部位清洁、干爽，以此提升患儿的舒适感[6] [14]。
2.5.2. 饮食护理
要高度重视患儿的营养状况，尤其是对于那些有挑食习惯的患儿，更需在饮食调节上多下功夫，必要时通过静脉补充营养，以此来增加营养摄入、预防贫血，提升机体抵抗力，为患儿肢体功能早日恢复创造有利条件[3] [21] [22]。
伤口护理：注意观察会阴部伤口渗血情况及肿胀情况，操作过程中，必须严格遵循无菌操作规范[14]。一旦察觉到任何异常情况，应即刻向医生汇报[14] [23]。
2.5.3. 石膏护理
避免重压与变形：不要在未干的石膏上覆盖被物，天冷时可用支架将盖被托起，防止盖被重压导致石膏变形、松散或折断[14]。若环境温度低、湿度大，可使用烤灯或电吹风辅助干燥。减少不必要搬动：尽量减少搬动患儿。若需改变患儿体位，要用手掌和前臂托住石膏部位，切勿用手指抓捏，防止石膏表面出现凹陷，进而压迫内部软组织[14]。石膏干固后易断裂，给患者翻身或改变体位时，要平托石膏，轻柔且均匀用力，避免石膏折断[14] [24]。
2.5.4. 支具护理
术后，需将患者的患肢固定在髋关节外展15˚~20˚、内旋中立或轻度内旋的位置，同时确保支具佩戴的松紧度适宜[7]。搬动患儿时，一手托头颈背部，一手托支具，保证支具角度不变、紧贴胸前。注意听髋部有无异响，换支具内毛巾时，轻抬患儿背部，速换干毛巾。小儿皮肤娇嫩，为防压疮，骨突部位每2小时按摩1次，双足跟垫毛巾悬空，骶尾部同理。保持伤口敷料、臀部与会阴部清洁，及时换尿湿的被褥敷料，卧床时腰部垫平，支具周边用毛巾防护，适时拿掉支具上部分助汗液蒸发[25]。
2.5.5. 康复锻炼及出院指导
功能锻炼在骨科术后康复进程中起着关键作用。以往使用的传统石膏固定存在一定局限性，在进行髋关节屈髋康复锻炼时，需要等待石膏拆除后才能开展，这就导致患儿的康复周期有所延长。而髋人字支具则具有明显优势，它属于开放性设计。在手术后的第二天，护理人员和家属便能够通过按摩辅助患儿进行被动锻炼，以此有效预防关节僵硬和肌肉僵直的情况发生。术后一周左右，仅需解开腹部尼龙扣带，便可循序渐进开展髋关节屈髋、内收活动，锻炼臀部及髋关节周围肌肉，预防肌肉萎缩与关节粘连[2] [18]。
2.6. 护理观察指标
以患儿入院至拆除模具的时间段为周期，对比固定效果、切口感染、压疮、皮肤破损、护理难度以及患儿舒适度(VAS)等指标[6]。(1) 固定疗效：优：步态及负重功能正常，无疼痛主诉，髋关节活动度良好，双下肢长度对称。影像学显示股骨头骨化中心与髋臼解剖结构同心对位(Perkin方格内下象限)，髋臼外缘形态恢复，髋臼指数改善，Shenton线连续性重建，股骨头复位及头颈形态正常化。良：轻度跛行伴间歇性疼痛，关节活动部分受限但保留基本负重功能。影像提示股骨头轻度退变，解剖对位基本维持[26]。差：显著跛行伴持续性疼痛，关节活动明显受限。影像学证据显示：股骨头覆盖不良(半脱位/脱位)，伴髋臼发育缺陷或坏死征象。(2) 切口感染的判断依据为切口局部出现红、肿、热、痛等典型感染症状[27]。(3) 压疮的判定标准为：受压部位皮肤发红，在翻身解除压迫30分钟后，皮肤颜色仍无法恢复正常[6] [28]。(4) 皮肤破损以支具与身体接触部位因摩擦致局部皮肤破损为依据。(5) 护理难度包括固定装置的穿戴与拆卸难度、日常清洁护理的便利性等，以护理人员操作所需平均时间衡量。(6) 采用视觉模拟评分法(VAS)，让患儿或家长根据患儿的感受对舒适度进行评分，0分为极度舒适，10分为极度不适。
2.7. 统计学方法
统计分析运用 SPSS Statistics 26.0软件完成。计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)呈现，通过t检验进行分析；计数资料则采用卡方检验，当P < 0.05时，表明差异具备统计学意义。
3. 结果
3.1. 基本资料
2022年1月至2024年12月，研究团队对49例先天性髋关节脱位患者进行筛查。其中5例因特定原因被排除，最终44例纳入研究组。这44例中，有22例接受蛙式石膏外固定的患儿作为对照组，该组男性10例，女性12例，年龄范围在6个月至3岁之间，平均年龄为(20.1 ± 13.7)个月。此外，对照组中双髋脱位的有10例，单髋脱位的有12例。研究组由22例接受髋人字支具外固定的患者构成，组内男性11例，女性11例，年龄处于6个月至3岁区间，平均(19.89 ± 14.5)个月，双髋脱位10例，单髋脱位12例。两组患儿年龄、性别、BMI和脱位类型比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
Table 1. General data comparison of the two patient groups
表1. 两组患者的一般资料比较
组别 |
例数 |
性别 |
年龄 |
BMI (kg/m2) |
脱位类型 |
男 |
女 |
(月，
) |
单髋 |
双髋 |
研究组 |
22 |
11 |
11 |
19.89 ± 14.5 |
14.9 ± 3.75 |
12 |
10 |
对照组 |
22 |
10 |
12 |
20.1 ± 13.7 |
15.2 ± 3.55 |
11 |
11 |
X2/t值 |
|
0.032 |
0.322 |
0.289 |
0.018 |
P值 |
|
0.778 |
0.776 |
0.802 |
0.898 |
3.2. 手术相关资料
两组患者各观察指标比较：结果显示，两组患儿切口感染率、压疮、皮肤损伤、护理难度、患儿舒适度比较差异有统计学意义(P < 0.05)；研究组固定效果优的患者有15例、固定效果良的患者7例，无固定效果差的患者；固定组固定效果优的患者有14例、固定效果良的患者8例，无固定效果差的患者；两组固定效果比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of procedure-related data between the two patient groups
表2. 两组患者的手术相关资料比较
组别 |
例数 |
切口感染 |
压疮 |
皮肤破损 |
护理时间 |
固定效果 |
舒适度 |
例数 |
百分率(%) |
例数 |
百分率(%) |
例数 |
百分率(%) |
(min/次) |
优 |
良 |
差 |
VAS (0~10) |
研究组 |
22 |
0 |
0.0 |
0 |
0.0 |
0 |
0.0 |
9.87 ± 3.56 |
15 |
7 |
0 |
2.50 ± 0.53 |
对照组 |
22 |
3 |
13.6 |
4 |
18.2 |
6 |
27.3 |
20.17 ± 4.79 |
14 |
8 |
0 |
5.50 ± 1.49 |
X2/t值 |
|
3.954 |
4.106 |
4.957 |
16.857 |
0.131 |
5.779 |
P值 |
|
0.047* |
0.039* |
0.034* |
<0.001*# |
0.878 |
0.022* |
图注：“*”两组间相比具有统计学意义(P < 0.05)；“#”两组间相比具有统计学意义(P < 0.01)。
3.3. 典型病例
图1示：患儿女，17个月，1月前开始学走路，家长在其行走过程中察觉异样，遂带患儿前来我院寻求诊治。入院后，先行牵引治疗两周，随后在全身麻醉的状态下实施手术。术后，以蛙式石膏为患儿进行固定。所附图片资料中，A图呈现的是蛙式石膏固定后的正位状态，能清晰展现肢体正面在固定后的位置与形态；B图展示的是蛙式石膏固定后的侧位情况，从侧面角度反映固定效果。
Figure 1. Example plots of patients immobilized with a frog cast
图1. 使用蛙式石膏固定的患者示例图
4. 讨论
先天性髋关节脱位是儿童常见先天畸形，其治疗成效，既依赖主刀医师精湛的手术操作，也离不开手术前后细致入微的护理，二者紧密相连，缺一不可[6]。本研究针对蛙式石膏与髋人字支具在先天性髋关节脱位治疗中的效果及护理差异展开对比分析。结果显示，相较于传统蛙式石膏固定，髋人字支具在多个护理维度展现出显著优势。起初，蛙式石膏作为传统固定手段，在治疗起始阶段具备一定长处，特别是在维持髋关节稳定性方面[29]。但随着治疗进程推进，蛙式石膏的缺点逐渐暴露。因其材质不透气且质地坚硬，容易引发皮肤压疮、摩擦伤等状况，同时也给护理操作带来不便[30]。反观髋人字支具，采用高温热塑板制作，柔韧性更佳，还能灵活调节松紧，降低了皮肤损伤风险，为患者带来更舒适的体验。而且，支具的独特设计提升了护理的便捷程度，有效减轻了护理工作量[2]。
对比研究组和对照组后发现，对照组患儿在被动活动时抗拒强烈，依从性较差；研究组患儿由于早期开展功能锻炼，依从性更高，适应能力也更强。与传统髋人字石膏相比，研究组患儿舒适度更高，护理也更便利，髋人字支具舒适度明显优于蛙式石膏[6]，差异具有统计学意义(P < 0.05)。查看病例资料可知，对照组出现4例体位性压疮和6例摩擦性损伤，而使用“髋人字支具”固定的研究组患儿，并未出现这类并发症。不仅如此，“髋人字支具”在缓解腰部酸痛上优势明显[6] [31]。长时间平卧容易致使腰部生理弯曲消失，引发酸痛感。而使用支具不仅可以维持正常生理弯曲、缓解腰部肌肉僵硬，还能让患者适度调整卧姿，有效预防腰酸背痛[6]。此外，护理人员的工作效率也是本研究重点评估指标之一。髋人字支具不仅舒适度高，而且拆卸与清洁更为简便，极大地减轻了护理人员的工作量。本研究表明，髋人字支具在护理难度、切口感染率以及压疮发生率等方面均优于蛙式石膏，患儿舒适度评分较高，差异有统计学意义(P < 0.05)。不过，本研究存在一定局限性，属于回顾性研究，样本数量较少且来源单一，随访时间较短，部分观察指标存在主观片面性。
总体而言，髋人字支具作为新型固定方式，在先天性髋关节脱位治疗中，相比传统蛙式石膏固定，具有突出的护理优势，能够有效减少并发症，提升患者舒适度，降低护理工作量[32]。当然，蛙式石膏在某些情形下，尤其是固定效果要求较高的初期阶段，依然是可靠的治疗选择。所以，在临床实践中，髋人字支具可作为更舒适、高效的治疗方案，特别适用于长期固定与护理场景[33]。这对护理人员高效安全开展护理、构建互信护患关系、提升护理满意度意义重大[6]。