急性乌头碱中毒伴室性心律失常并发消化道出血救治成功一例

A Successfully Treated Case of Acute Aconitine Poisoning Complicated by Ventricular Arrhythmia and Gastrointestinal Hemorrhage

摘要: 目的：探讨急性乌头碱中毒合并室性心律失常及消化道出血的临床特征与救治策略。方法：报道1例误服“羊角七”致急性乌头碱中毒患者的诊疗经过。患者表现为多形性室速、室颤及休克，伴进行性血红蛋白及血小板下降，最终并发消化道出血。治疗包括气管插管机械通气、洗胃、活性炭吸附、抗心律失常(利多卡因/胺碘酮)、血管活性药物、血液净化(CVVH联合血液灌流)及输血支持等综合措施。结果：经早期血液净化清除毒素、纠正心律失常及休克后，患者室性心律失常终止，血流动力学稳定，但治疗期间出现血红蛋白进行性下降(102→72 g/L)，结合影像学及粪便隐血阳性，诊断为消化道出血。经抑酸护胃、输血等对症处理后出血控制，最终康复出院。结论：乌头碱中毒需早期血液净化联合抗心律失常治疗，消化道出血可能为血液净化并发症或毒素介导的肠道损伤。动态监测凝血功能及血红蛋白变化，及时干预是救治成功的关键。

Abstract: Objective: To summarize the clinical characteristics and management of acute aconitine poisoning with ventricular arrhythmias and gastrointestinal bleeding. Methods: A case of acute poisoning caused by accidental ingestion of “Yangjiaoqi” (Aconitum plant) was reported. The patient presented with polymorphic ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, and shock, accompanied by progressive hemoglobin decline and thrombocytopenia, ultimately complicated by gastrointestinal bleeding. Interventions included endotracheal intubation, gastric lavage, activated charcoal adsorption, antiarrhythmic therapy (lidocaine/amiodarone), vasopressors, blood purification (CVVH combined with hemoperfusion), and blood transfusion. Results: Early blood purification effectively cleared toxins and stabilized hemodynamics, terminating ventricular arrhythmias. However, hemoglobin dropped from 102 to 72 g/L during treatment, with positive fecal occult blood suggesting gastrointestinal bleeding. Bleeding was controlled after acid suppression and transfusion. The patient recovered fully and was discharged. Conclusion: Combined blood purification and antiarrhythmic therapy are critical in aconitine poisoning. Gastrointestinal bleeding may result from blood purification complications or toxin-induced mucosal injury. Close monitoring of coagulation and hemoglobin, along with timely intervention, is essential for successful outcomes.

1. 病历资料

1.1. 现病史

女，71岁，10小时前，患者在家中误服“羊角七”(具体量不详)，约半小时后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴随肢体间断抽搐，意识清醒。6小时前，患者就诊于当地医院，期间反复出现“室速、室颤”，随即接受洗胃、导泻及抗心律失常(胺碘酮)治疗，但效果不佳。4小时前，患者出现意识不清，呼之有应，问答不切题，紧急转至我院。转运途中，意识不清进一步加重，呼之不应。120送入我科抢救室时，心电监护显示多形性室性心动过速，血压测不出，SPO₂ 75%。立即给予吸氧、气管插管、有创呼吸机辅助通气、洗胃、医用活性炭吸附促进毒物排泄、纠正心律失常、升压等对症治疗。完善检查结果显示：血钾2.9 mmol/L，血常规白细胞计数13.98 × 10⁹/L，心电图示室性心动过速。最终以“乌头碱中毒”诊断收入EICU。自发病以来，患者意识不清，未进食，大小便正常，近半年体重下降10 kg。

既往史：患者有冠心病病史5月余，具体服药情况不详。否认高血压、糖尿病病史。无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无手术外伤史。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。

体格检查：体温36.5℃，脉搏176次/分，呼吸18次/分，血压76/34 mmHg，指脉氧饱和度99%。患者处于药物镇定状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射迟钝。颈软，无抵抗。躯干、双下肢皮肤花斑。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率168次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦、软，四肢查体不配合，肌张力增高。双侧巴氏征可疑阳性。气管插管、胃管、尿管在位通畅。

1.2. 辅助检查

急诊心电图显示：频发室性期前收缩(见图1)。白细胞计数为11.16 × 10⁹/L，中性粒细胞比率81.6%，淋巴细胞比率13%，嗜酸性粒细胞比率0%，中性粒细胞绝对值9.11 × 10⁹/L，嗜酸性粒细胞绝对值0 × 10⁹/L，红细胞计数3.34 × 10¹²/L，血红蛋白测定102 g/L，红细胞比积测定31%。粪便常规检查未见异常。谷丙转氨酶63 U/L，谷草转氨酶72 U/L，白蛋白24 g/L，葡萄糖6.84 mmol/L，血清尿素1.42 mmol/L，血清肌酐36.1 mmol/L；降钙素原0.479 ng/mL。凝血四项及纤溶试验结果显示：血浆凝血酶原时间13.6秒，活化部分凝血活酶时间39.5秒，纤维蛋白(原)降解产物23.5 mg/L，血浆D-二聚体定量6.55 mg/L；N端脑钠肽前体1209 pg/mL。C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白定量 > 10.00 mg/L，C反应蛋白158.17 mg/L。血气分析结果为：pH 7.34，PCO₂ 32.4 mmHg，PO₂ 154 mmHg，Na⁺ 144 mmol/L，K⁺ 3.34 mmol/L，Ca²⁺ 1.36 mmol/L，Lac 1.8 mmol/L，${\text{HCO}}_{\text{3}}^{-}$ 16.9 mmol/L。床旁心肺一体化检查发现室间隔基底段增厚，左室收缩功能正常，三尖瓣少量反流。双肺声像图未见明显异常。床旁双侧下肢动、静脉检查显示：双侧股、大隐、小隐、胫前、胫后、肌间静脉声像图及彩色血流未见明显异常。

Figure 1. Emergency electrocardiogram (ECG) on September 23, 2024

图1. 2024年9月23日急诊心电图

1.3. 诊疗经过

患者于(2024年9月23日20:28分)入我院抢救室，立即给予吸氧、气管插管、有创呼吸机辅助通气，洗胃，医用活性炭鼻饲吸附毒物，纠正心律失常，升压等对症治疗。于22:53分转入EICU后，心电图(如图2)仍未恢复窦性心率，呈休克状态。给予去甲肾上腺素微泵升压，利多卡因500 mg配5%葡萄糖溶液500 mL (静滴 + 泵入100 mL/h)、硫酸镁注射液2 g配5%葡萄糖溶液100 mL (静滴 + 泵入50 mL/h)控制心律。为进一步改善病情，于23:20在超声引导下行股静脉穿刺置管，后给予床旁血液净化治疗(CVVH)，使用枸橼酸钠溶液200 mL及肝素钠注射液12,500 iu。

Figure 2. Electrocardiogram (ECG) after admission to the department on September 23, 2024

图2. 2024年9月23日入科后心电图

Figure 3. Electrocardiogram (ECG) after hemofiltration treatment on September 24, 2024

图3. 2024年9月24日血滤治疗后心电图

患者于2024年9月24日12:28的心电图显示：窦性心律，左束支传导阻滞(见图3)。考虑患者既往有冠心病史，此次入院多次复查高敏肌钙蛋白、肌红蛋白轻度升高，需持续观测。继续药物 + 血液净化治疗观察。通过给予补液和血管活性药物，患者血压维持稳定，躯干及下肢花斑已消失，复查血气显示乳酸水平较前显著下降，休克症状得到有效控制。

针对患者体温波动于37.5℃至38.3℃之间，且感染标志物CRP：21.53 mg/L，PCT：0.497 ng/L，白介素-6：232.18 pg，SAA：72.48 mg/L均明显升高，给予头孢曲松钠进行抗感染治疗。复查血常规结果显示：血红蛋白为102 g/L，血小板为77 × 10⁹/L，粪便隐血检测呈阴性。

2024年9月24日16:28，患者再次接受了一次血液灌流治疗。至2024年9月25日复查血常规时，发现血红蛋白已从102 g/L降至72 g/L，血小板降至41 × 10⁹/L，随即给予输注红细胞4U进行对症治疗，并加急复查上下腹部及盆腔CT。下腹CT示：左下腹局部肠壁肿胀伴周围渗出；回盲部肠管欠清；腹盆腔积液。

2024年9月26日复查血常规：血红蛋白68 g/L，血小板40 × 10⁹/L较昨日无明显降低。便常规：隐血试验阳性，考虑消化道出血。晚间出现一次室性心动过速(图4)，给予5%葡萄糖50 mL + 胺碘酮150 mg微泵输入，于第二日恢复窦性心律，直至出院后(图5)患者未再出现室性心律失常。患者于9月28日，9月30日，10月1日复查血常规便隐血试验阳性，给予艾司奥美拉唑40 mg q8h微泵抑酸，护胃，卡络磺钠20 mg qd静滴止血等对症治疗。针对血红蛋白下降，分别于9月25日、9月27日输注红细胞4U、2U，同时，10月1日复查血红蛋白升至107 g/L，血小板升至105 × 10⁹/L，10月3日复查粪便隐血阴性，当天患者康复出院。

Figure 4. Electrocardiogram (ECG) on September 26, 2024

图4. 2024年9月26日心电图

Figure 5. Electrocardiogram (ECG) on October 3, 2024

图5. 2024年10月3日心电图

2. 讨论

乌头碱类植物(包括草乌、雪上一枝蒿、附片)等，对于跌打损伤、抗风湿、滋补身体等具有一定的疗效。然而其成分中包含有毒成分如乌头碱、次乌头碱、新乌头碱等多种生物碱，使用不当中毒后可引起严重的心律失常，1~2 mg的剂量可导致死亡[1]。临床发病时间为服药后8 min~3 h不等，以30 min~1 h多见，中毒表现主要在神经系统、心血管系统、消化系统[2]。关于药物治疗方面，利多卡因作为室性心律失常首选药物，但其缺点存在起效慢，钱等人[3]的一项对照研究显示，在乌头碱中毒患者的药物治疗中，胺碘酮相比利多卡因的起效更快，副作用更少，本例患者入院时先给予利多卡因治疗后改为胺碘酮。国内有4例急性乌头碱中毒的重症患者在中毒后3 h内，联合应用连续性静脉–静脉血液滤过和血液灌流后，症状显著改善，难治性室性心律失常得以迅速终止，故有条件者建议在服药后6 h内尽早行血液净化治疗[4]可加速毒物清楚，为患者提供宝贵的抢救及恢复时间[5]。国外也有因抢救条件有限或因病情发展迅速，未能及时给予血液净化治疗，导致患者死亡的报道[6] [7]。然而血液净化也存在并发症例如出血和血小板减少[8] [9]，此次入院患者在行血液净化后的第一天上午开始出现血红蛋白以及血小板的轻度降低，第二天上午复查血常规发现血红蛋白以及血小板进行性下降，也不排除肠道炎症引起的消化道出血。在给予患者相应的抗感染及输血对症治疗，3天后患者血红蛋白以及血小板均有所回升，最终康复出院。本例报道中，患者出现乌头碱中毒合并室性心律失常的同时，出现不明原因的血红蛋白、血小板的下降，对于其原因进行以下几点讨论及总结：① 乌头碱对胃肠道黏膜的直接刺激引发炎症反应引起出血；胃肠道平滑肌的收缩，肠道微循环障碍也可引起缺血[10]-[12]。病例中患者早期出现恶心、呕吐，严重低血压(76/34 mmHg)，提示胃肠道受累，肠道灌注不足可能导致黏膜缺血坏死，最终发展为出血。CT显示左下腹肠壁肿胀伴渗出，可能为毒素介导的局部炎症或缺血性损伤。② 血液净化治疗的潜在影响包括抗凝相关出血风险、血小板减少及凝血因子消耗、血流动力学波动。血液净化(CVVH联合血液灌流)需抗凝治疗，肝素可能通过抑制凝血酶活性增加出血风险，而枸橼酸钠的抗凝作用需依赖钙离子螯合，若代谢异常可加重凝血功能障碍，尽管这种现象比较少见[8]。患者D-二聚体(6.55 mg/L)和纤维蛋白降解产物(23.5 mg/L)显著升高，提示纤溶亢进，可能与抗凝治疗相关。患者血小板从77 × 10⁹/L降至41 × 10⁹/L，可能与体外循环导致的血小板破坏或肝素诱导的血小板减少症(HIT)相关。血液净化可能清除部分凝血因子(如纤维蛋白原)，加重出血倾向。血液净化过程中容量变化可能影响肠道灌注，尤其在休克未完全纠正时，可能加重缺血性损伤。③ 其它相关因素包括应激性溃疡、治疗药物的影响。患者经历气管插管、机械通气、休克等严重应激状态，胃黏膜屏障受损，胃酸分泌增加，导致应激性溃疡出血。后续使用艾司奥美拉唑抑酸治疗后出血控制，支持此机制。包括胺碘酮可能引起胃肠道血管炎或黏膜损伤，但罕见直接导致出血。部分头孢类抗生素可能干扰维生素K代谢，影响凝血功能，但本患者凝血酶原时间未显著延长。

3. 总结

查阅相关文献及病例报道，乌头碱中毒合并消化道出血的这一临床现象较少，结合此次病例报道提醒我们在今后临床工作中，注意监测凝血功能(如 APTT、血小板计数)尤其是危重症患者。调整抗凝方案(如区域性枸橼酸抗凝)。早期纠正休克，改善肠道灌注。预防性抑酸治疗及感染控制。需警惕多系统并发症，血液净化应权衡抗凝风险与获益。对高危患者(休克、凝血异常)建议早期抑酸护胃，限制肝素用量，必要时选择无抗凝血液净化。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。