摘要: 该文报道了1例经手术病理证实的乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者。患者女，58岁，CT平扫表现为左侧乳腺巨大类圆形高密度影肿块影，边界清楚。MRI平扫表现为T1WI肿瘤呈等、稍低及高混杂信号，T2WI抑脂序列边缘呈高信号，局部呈低信号；扩散加权成像肿瘤边缘呈高信号，CT增强肿瘤实性部分呈不均匀强化，MRI增强肿瘤呈花环样不均匀强化，多个感兴趣区(ROI)动态时间信号曲线(TICmax)呈流出型(III型)及平台型(II型)，肿瘤内见多发增粗血管分支进入。术后病理证实为恶性叶状肿瘤。
Abstract: This paper reports a case of huge malignant phyllodes tumor of breast confirmed by surgery and pathology. The patient is a 58-year-old female. On plain CT scan, she showed a huge round-like high-density shadow mass on the left breast with clear boundary. On MRI plain scan, the tumor showed equal, slightly low and high mixed signal on T1WI, high signal on the edge of lipid-inhibiting sequence on T2WI, and low signal locally. Diffusion-weighted imaging showed high signal intensity on tumor edge, heterogeneous enhancement on CT-enhanced tumor solid part, garland-like heterogeneous enhancement on MRI-enhanced tumor, outflow-type (type III) and plateau-type (type II) dynamic time signal curves of multiple regions of interest (ROI), and multiple thickened vascular branches entered the tumor. Postoperative pathology confirmed that it was a malignant phyllodes tumor.
1. 患者简要病史
患者女，58岁，因“左侧乳腺肿块半年余”入院。患者半年余前无意中发现左侧乳腺肿块，约鸡蛋大小，无明显红肿疼痛，未做特殊处理。近期自觉肿块明显肿大，无触痛。既往确诊脑萎缩，服用胞磷胆碱钠胶囊及多维元素胶囊治疗。实验室检查未见明显异常。专科检查左乳较右乳明显增大，左乳约5~10点可扪及大小约15 × 12 cm肿块，质地硬，边界不清楚，活动度差，局部皮肤稍红，可见橘皮样外观，无明显波动感。左乳头固定及内陷。双侧腋窝及锁骨上下未及明显肿大淋巴结。
2. 影像、病理表现及图像分析
CT：平扫示左侧乳腺见巨大类圆形高密度肿块影，大小约8.7 cm × 8.0 cm × 9.3 cm，内见多发大小不等、形态不规则钙化灶，边缘为分叶状(图1)，增强扫描实性部分不均匀强化，局部可见片状无强化区(图2)。MRI：左侧乳腺内上象限及乳突后方见一巨大类圆形肿块影，大小约8.9 cm × 9.7 cm × 10.1 cm，T1WI呈等、稍低及高混杂信号(图3)，T2WI抑脂序列边缘呈高信号，局部见多发片状低信号(图4)。DWI上肿瘤边缘以高信号为主，局部呈低信号，ADC图呈不均匀低信号，ADCmin值约为0.933 × 10−3 mm2/s (图5、图6)。MRI增强扫描肿瘤呈花环样不均匀强化，边界不清晰并见长短不等毛刺样强化信号(图7)，多个感兴趣区(ROI)动态时间信号曲线(TICmax)呈流出型(III型)及平台型(II型) (图8、图9)，左侧内乳动脉增粗，肿瘤内见多发增粗血管分支进入(图10)，左乳内象限皮肤受累、增厚强化。影像学考虑乳腺癌并瘤出血。遂行左侧乳腺肿瘤切除手术，从内至外将乳腺组织及筋膜从胸大肌上剥离，连同胸大肌筋膜一并切除直达腋窝处。术后病理：镜下见肿瘤细胞呈梭形，浸润性生长，核分裂像易见(图11)，伴骨及软骨形成，间质伴出血，(乳头下方)可见软骨成份，(皮肤真皮层)可见肿瘤累及，(皮肤及软组织上、下、内、外切缘及基底切缘)均未见肿瘤累及，(淋巴结转移情况)腋窝淋巴结未见肿瘤转移(0/22)。免疫组化：ER (0)、PR (0)、HER-2 (0)、CD34 (脉管+)、CK广(−)、Vimentin (+)、CD10 (+)、BCL-2 (少量+)、P63 (+)、SAM (+)、P53 (野生型)、Ki-67 (热点区40%+)、S-100 (−)，P16 (少量+) (图12)。
Figure 1. Transverse CT scan without contrast
图1. CT平扫横断面
Figure 2. Transverse CT scan with contrast
图2. CT增强横断面
图1，图2乳腺巨大恶性叶状肿瘤CT图像。图1为CT平扫示左侧乳腺巨大类圆形高密度运肿块影，内见多发大小不等、形态不规则钙化灶；图2为CT增强成像示实性部分不均匀强化，局部见片状无强化区。
Figure 3. MRI Transverse T1WI without contrast
图3. MRI平扫横断面T1WI
Figure 4. MRI Transverse T2WI with Fat Saturation (FS) without contrast
图4. MRI平扫横断面脂肪抑制T2WI
Figure 5. DWI
图5. 弥散加权成像
Figure 6. ADC
图6. 表观扩散系数
Figure 7. T1-weighted imaging with contrast enhancement
图7. T1WI增强
Figure 8. Dynamic time signal curve outflow type
图8. 动态时间信号曲线流出型
Figure 9. Dynamic time signal curve plateau type
图9. 动态时间信号曲线平台型
Figure 10. MRI post-contrast transverse MIP (Maximum Intensity Projection)
图10. MRI增强后横断面MIP
图3~10乳腺巨大恶性叶状肿瘤MRI图像。图3示病灶T1WI呈等、稍低及高混杂信号；图4为T2WI抑脂序列边缘呈高信号，局部见多发片状低信号；图5为弥散加权成像，DWI序列示肿瘤边缘以高信号为主，局部呈低信号；图6为表观弥散系数，ADC图呈不均匀低信号，ADCmin值约为0.933 × 10−3 mm2/s。图7为MRI增强扫描示肿瘤呈花环样不均匀强化，边界不清晰并见长短不等毛刺样强化信号。图8及图9为多个感兴趣区(ROI)动态时间信号曲线(TICmax)，病灶动态强化为流出型(III型)及平台型(II型)。图10为MRI增强后横断面MIP示左侧内乳动脉增粗，肿瘤内见多发增粗血管分支进入。
Figure 11. Postoperative pathology diagram
图11. 术后病理图
Figure 12. Immunohistochemical map
图12. 免疫组化图
图11，图12乳腺巨大恶性叶状肿瘤的术后病理及免疫组化图。图11为病理图示肿瘤细胞呈梭形，浸润性生长，核分裂像易见，伴骨及软骨形成，间质伴出血(HE染色×100)。图12为免疫组化图，CD10染色阳性(Envision法×100)。
3. 讨论
乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor, PTs)是源于乳腺纤维上皮的肿瘤，表现为奇特的叶状外观，占所有原发性乳腺肿瘤的0.3%至1%，占所有乳腺纤维上皮肿瘤的2.5% [1]。世界卫生组织(WHO)根据间质细胞构成、间质细胞有丝分裂活性、间质细胞核增生、间质过度生长和边界类型(浸润或推挤)将叶状肿瘤分为三种组织学亚型：良性、交界性和恶性，其分布比例分别为60%、20%和20% [1] [2]。PTs的流行病学仍不明确，但在亚洲女性中好发年龄为35~55岁[3]。恶性叶状肿瘤(malignant phyllodes tumor, MPT)局部复发率较高，可达15%或更高[4]，远处转移发生率为6.2%~25%，最常见的转移部位为肺、骨和肝脏[5]。一项研究发现，14.3%的患者在初次诊断后5年内死于转移性恶性叶状肿瘤[6]，这说明约有85%的患者在5年后仍然存活。
从细胞学上看，当出现以下特征时，应怀疑PT：(1) 大的高细胞间质碎片；(2) 中到大量的细胞核拉长、细胞质稀少到中度的粘附不良性间质细胞与纤维粘液样间质成分混合；(3) 单个分布的间质细胞中存在显著的非典型性，包括核增大、多形性和有丝分裂象，尤其是在MPT中；(4) 低的上皮–基质比；(5) 具有轻度异型性的圆形上皮碎片；(6) 柱状上皮细胞[1] [7]。在王岸飞等的研究MRI表现动态时间信号曲线(TICmax)，Ⅱ、Ⅲ型多提示恶性，而Ⅰ型多提示良性[8]。乳腺恶性肿瘤细胞密度较高，ADC值低，平均ADC值范围约0.8~1.3 × 10−3 mm2/s；而乳腺良性病变ADC值中等偏高，平均ADC值范围约1.2~2.0 × 10−3 mm2/s。本例患者伴间叶分化的乳腺化生性癌，结合肿瘤细胞镜下形态及免疫组织化学结果提示肿瘤细胞的上皮成分(CK)和P63呈阳性。确诊后，手术切除伴或不伴辅助化疗和放疗是主要治疗方法，最常见的手术治疗选择是全乳房切除术，根据淋巴结受累情况进行淋巴结清扫或不进行淋巴结清扫，且手术切缘 > 1.0 cm [9]。局部腋窝淋巴结转移罕见，其不需要分期，广泛的局部切除或适当边缘的乳房切除术是首选的临床干预措施[2]。本例患者病理检查示腋窝淋巴结未见肿瘤转移，但在手术过程中还是进行淋巴结清扫。关于PT前哨淋巴结活检的数据缺乏，因为这些肿瘤的转移性扩散主要是血源性的[1]。研究表明手术切缘 < 1.0 cm时，复发率范围可为16.7%~40%，而>1.0 cm时，可局部降低复发风险[9]。辅助性治疗配合放疗、化疗或两者兼用，对PT的治疗尚未起到明确的作用，但对于MPT或边缘损伤超过5 cm的患者，有研究建议采用放射治疗[10]。本例患者采取手术切除方式，未见明显转移，术后复查未见复发。
乳腺巨大恶性叶状肿瘤需与以下疾病鉴别：(1) 乳腺癌：中老年女性多见，肿块多单发，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，与月经周期无关，皮肤常有“酒窝征”、“桔皮样”改变，腋窝有肿大淋巴结；影像学上钙化多为细小，MRI动态增强信号强度趋向于“慢进快出”，强化方式呈向心性强化。(2) 乳腺乳头状瘤：乳头自溢性溢液，血性液体多见；肿块多位于乳晕外，较小，挤压右血性分泌物从乳头排出，肿块随之变小。(3) 乳房内脂肪瘤：肿块较局限，质较软，无疼痛及乳头溢液，与月经周期无关，影像学上见脂肪密度或信号，CT平扫成像及MRI抑脂序列可鉴别。(4) 乳腺纤维腺瘤：多见于青年女性，生长缓慢，肿块边界清，活动度好；影像学上可有分叶，部分可见粗颗粒状钙化；在MRI上，T2WI表现为渐进性均匀强化或由中心向周围扩散的离心样强化。内部分隔是纤维腺瘤的典型MRI表现，在1项既往研究中频率为40% [11]。有些学者的研究中，10个叶状肿瘤中没有一个有任何分隔[12]。
4. 结论
总之，乳腺叶状肿瘤是一种罕见的纤维上皮性肿瘤，可巨大，影像学表现可以判断恶性，但其与乳腺癌及乳腺纤维腺瘤易混淆，最终需要依靠病理诊断。一旦诊断恶性叶状肿瘤，手术切除是标准治疗方法，但肿瘤一般巨大，术后需定期随访。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。