正畸治疗与颞下颌关节问题的研究进展

Research Progress of Problems of Temporomandibular Joint in Orthodontic Treatment

摘要: 正畸治疗作为改善牙齿排列和咬合关系的重要手段，其与颞下颌关节(Temporomandibular joint, TMJ)健康之间的关联备受关注。然而，包括咬合不良能否引发颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders, TMD)、正畸治疗能否治疗TMD、正畸治疗是否增加TMD的发生率、伴TMJ症状和体征的患者能否进行正畸治疗等相关问题目前仍处于长期争议中。本文就正畸治疗相关的TMJ问题做一综述，阐释目前咬合不良和正畸治疗与TMD之间的相关性的研究现状，并为正畸治疗中应对关节问题的考量提供依据。

Abstract: As an important means to improve tooth alignment and occlusal relationship, orthodontic treatment has drawn much attention for its association with temporomandibular joint (TMJ) health. However, issues such as whether malocclusion can cause temporomandibular disorders (TMD), whether orthodontic treatment can treat TMD, whether orthodontic treatment increases the incidence of TMD, and whether patients with TMJ symptoms and signs can undergo orthodontic treatment remain in long-term controversy. This article reviews risks of TMJ in orthodontic treatment and explains the current research status of the correlation between malocclusion, orthodontic treatment and TMD, in order to provide a basis for considering joint issues in orthodontic treatment.

1. 引言

颞下颌关节(Temporomandibular joint, TMJ)是全身结构最复杂的结构之一，是由盘–颞关节和盘–髁关节所组成的复合关节，通过转动和滑动参与咀嚼、吞咽、语言和表情等生理功能。颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders, TMD)是一组影响TMJ、咀嚼肌以及相关结构的疾病的总称，通常表现为关节弹响、咀嚼肌疼痛、下颌运动异常等[1]。TMD患病率因人群和年龄而异，女性的患病率更高[2]。TMD的病因尚未明确，目前普遍认为是精神心理、咬合、免疫学、创伤、解剖学等多因素共同作用的结果[3]。

正畸治疗通过牙齿移动来排齐牙列并建立新的咬合关系。然而，在咬合调整的过程中，正畸治疗也可能对TMJ产生多方面的影响。1987年的Brimm案引发了对正畸治疗与TMD发展之间潜在联系的调查研究，但至目前为止仍处于长期争议中。因此，本文就咬合不良及正畸治疗与TMD之间的关系以及正畸人群TMJ问题相关风险的管控等方面做一综述。

2. 咬合不良与TMD之间的关系

2.1. 咬合不良是TMD的病因学因素

过去研究者们一直将咬合不良作为TMD的主要病因。基于对牙齿位置与颌骨功能之间解剖学联系的观察，与一般人群相比，咬合不良群体中TMD的患病率更高[4]。近年来，来自大规模人群调查的可靠证据表明咬合不良与TMD之间的相关性较弱且不一致，不应夸大咬合在TMD病因学中的作用[5] [6]。一项30年的随访研究评估了903例人群中后牙反合、深覆合、深覆盖和关节弹响之间的相关性，报道证实这些咬合不良与更大的关节弹响风险无关[7]。目前的科学趋势也已将TMD病因学的焦点从生物医学转向更复杂的多因素生物心理社会模型，包括生物、心理和社会因素[8]。

然而，咬合因素在TMD病因学中重要性的下降并不意味着咬合不良对TMD体征和症状的影响为零[9]。有研究表明，II类高角、覆合减小等垂直维度改变与TMD体征存在显著的相关性[10]。第三磨牙的异位萌出或伸长会导致咬合干扰，造成局部应力过大及打破咬合平衡等现象，最终导致TMD症状[11]。此外，有TMD病史的个体因咬合变化而出现TMD体征和症状的风险更大[12]。

2.2. 咬合不良是TMD的结果

与咬合不良“导致”TMD的概念相反，更明确的理念应该是TMD会导致咬合变化，即TMJ病变可致错合畸形的产生或进一步加重。对于青少年患者，单侧关节盘前移位可发展为下颌偏斜，造成面部不对称；双侧关节盘前移位则会影响下颌发育，表现为下颌后缩[13]。颞下颌关节骨关节炎中随着髁突骨质的降解，可能会引发咬合紊乱、牙颌面畸形以及严重的功能障碍[14]。

2.3. 咬合和TMD之间关系的持续争议可能是基于定义的

目前，术语“颞下颌关节紊乱病(TMD)”被普遍接受，最常用于表示口腔颌面系统的紊乱和功能障碍。TMD分为5 种疼痛相关疾病(3种来源于相关肌肉，1种来源于TMJ本身，1种来源于头疼引发的疼痛)和5种TMJ囊内结构紊乱疾病[1]。而目前科学研究中的“咬合”主题，也包涵了上下颌牙列之间的静态接触以及动态接触两种。由于“咬合”和“TMD”的多重概念，导致了许多不同的研究选择，也造成了其因果关系的多种可能性[15]。

3. 正畸治疗与TMD之间的关系

3.1. 正畸治疗是否会导致或加重TMD

由于正畸治疗改变了牙齿和颌骨的位置，从而进一步改变了口内咬合关系，其在TMD淀析中可能的特异性作用被广泛研究。大多研究表明，无论采用何种正畸技术和机制、拔牙方案以及错合的类型，正畸治疗都不会诱发或增加TMD体征和症状发生的风险[16]-[19]。一些三维成像技术的研究，包括磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)、锥形束计算机断层扫描(Cone beam computed tomography, CBCT)、多层计算机断层扫描(Multidetector computed tomography, CT)等，报道了正畸治疗会对TMJ关节盘位置、髁突位置以及关节窝的形态产生一定的影响[20] [21]。一项横断面的研究结果也揭示有正畸治疗史的患者患TMD的概率更高，其中以成年女性更为显著[22]。然而，这些研究尚无法建立正畸治疗与TMD之间的因果关系。目前尚无可靠证据证明正畸治疗会导致或加重TMD的症状或体征[23]。

3.2. 正畸治疗能否预防或治疗TMD

大多数的研究表明，个体在正畸治疗后的咬合或髁突位置改变既不会增加也不会降低他们患TMD的风险；正畸治疗也不能防止将来出现TMD问题的可能性[5]。然而，也有证据支持正畸治疗的有益性质。作为TMD护理方案的一部分，正畸治疗可能有助于减轻症状[24]。一项多臂随机对照试验表明，全面的固定正畸治疗不会加重TMD，而单纯由不稳定的咬合不良引起的TMJ疾病可以通过全面的正畸治疗缓解[25]。对于由多因素TMJ和肌肉成分引起的TMD通常需要多学科和多模式的治疗方式，包括正畸正颌手术治疗[26]、咬合治疗[27]以及一定程度上的精神心理治疗等，否则仅正畸牙齿排列可能不会改善TMD患者的体征和症状。但是，一旦TMD存在，就不能假设或保证TMD的治愈[8]。

目前的共识是，没有确凿的证据支持正畸治疗在TMD的发展中起因果作用的观点，也不能认为它是TMD的治愈方法。

3.3. TMD患者正畸治疗的适应症及治疗原则

TMD不是正畸治疗的绝对禁忌症，TMD患者在一定条件下可以进行正畸治疗。对于具有明显错合的TMD患者，正畸治疗可以去除错合形成的病理性合因素——咬合的异常和对口颌系统的功能干扰，从而改善TMD症状，实现口颌系统的功能稳定。

TMD患者的正畸治疗主要适用于处于咀嚼肌功能紊乱阶段，关节无不可逆的器质性损害，病变处于关节囊外的错合畸形患者。如有关节盘移位导致下颌运动受限的患者，不宜进行正畸治疗。对已有关节器质性损害的患者，如关节内环境处于相对稳定的情况，也可试做正畸治疗；但骨质破坏正处于活动期者，则不能立即进行治疗[28]。

对于此类伴有TMD的患者，正畸治疗的原则如下：(1) 首先去除病理性合因素：错颌畸形的矫治，强调去除咬合干扰，恢复咬合功能的有效接触和稳定；(2) 选用合适的矫治力，慎用颌间牵引力：施加的正畸力应选择轻力及间歇力；(3) 矫治后的合必须能为TMJ和咀嚼肌所适应。

4. 正畸人群TMJ问题相关风险的管控措施

4.1. 正畸治疗前TMJ问题的筛查和诊断

成年人寻求正畸治疗的趋势越来越多，尤其是在年龄在26至40岁之间的女性中。流行病学调查显示，该人群也具有更高的出现TMD体征的风险[2]。据一项研究报道，TMD在正畸患者中的患病率在21.1%~73.3%之间，远高于一般人群[16]。这一结论也使得正畸治疗前TMJ相关问题的筛查和诊断显得尤为重要。

目前，用于诊断分析TMD的常规方法包括详细的病史、临床检查、问卷调查和影像检查，如CBCT和MRI [25]。CBCT可以清楚地显示髁突骨组织的形态和结构，判断髁突在关节窝中的相对位置；MRI可以准确评估颞下颌关节的骨组织和软组织，包括关节盘的位置，被认为是TMJ筛查和诊断的重要手段。然而，影像学检查的效用应取决于所获得的信息影响已经确定的治疗计划或预后的潜在能力[29]。在无症状个体的TMJ图像中检测到异常的患病率很高，例如老年受试者的髁突扁平，这强调了TMJ成像的结果不一定与患者的体征和症状相对应的事实[1]。此外，高估影像学表现并伴有不必要的不可逆治疗可能会带来相关风险。因此，正畸医生需要进行个性化诊断和筛查，在进行充分的病史询问、体格检查的基础上，辅助CBCT及MRI等影像检查，并充分考虑TMJ形态与功能的生物学正常变异情况，从而在正畸治疗前充分了解患者TMJ状态，这也是避免TMJ相关风险的关键[30]。

4.2. 正畸治疗过程出现TMJ症状的处理措施

尽管通过正畸治疗前TMJ筛查能够发现并进而随之有效地防范大多数TMJ问题，但TMD体征和症状波动且不可预测，也有较大可能会在正畸治疗期间出现。正畸医生应告知患者，由于它们在一般人群中非常普遍，并且病因是多因素的，因此不可能与正畸治疗建立相关性。如果患者在主动正畸治疗期间出现TMD的体征或症状，第一步始终是做出明确的TMD诊断。第二步是暂时停止积极的正畸治疗，以避免加重相关症状或体征，甚至导致咬合的紊乱。第三步是通过遵循保守治疗方案(即药物治疗、行为治疗、家庭锻炼、物理治疗、咬合板治疗)来改善临床症状，获得关节的稳定。之后，当患者症状消失、关节状态稳定后，可以按照先前的计划继续进行正畸治疗，或者在必要时根据患者的病情进行调整，包括适当减小矫治力，使牙齿移动更加温和；调整矫治器的位置以避免对牙齿和关节产生异常的作用力；增加辅助装置来减轻关节负担等[31]。

4.3. 正畸治疗结束后复查时TMJ相关病史的检查

正畸结束后的定期复查中也应重视TMD相关病史的询问和检查，因为TMD病因的多样性，即使通过正畸治疗纠正错合畸形，建立了正常咬合，在一定程度实现了口颌系统功能的稳定，也不能完全预防TMD或阻断TMD的进一步进展。然而，由于TMD病因的多元性和复杂性，对于正畸后出现TMJ相关问题的患者，应尽可能选用可逆和相对保守的治疗方法。当这些方法无明显效果或预后较差时，方可在诊断明确、治疗预后较可靠的情况下，选用相对不可逆的治疗方法[32] [33]。

5. 结论

TMD是一种多因素疾病，很难证明其中一个病因与TMD之间存在的相关性。TMJ与正畸治疗关系密切，稳定、协调、良好的髁突位置有利于TMJ的健康、维持口颌系统的平衡及正畸治疗后的长期稳定性。现有的研究也强调正畸治疗过程中口颌系统的稳定协调，将功能颌的理念贯穿于正畸治疗的始终，在重视静态稳定性的同时不可忽略TMJ的位置。因此，在整个正畸治疗过程中对TMJ相关问题的筛查十分重要，需要临床医师做出个性化诊断并制定相应应对措施，从而减少TMJ相关问题的发生及减轻TMJ相关症状和体征。

基金项目

本研究得到国家中医药管理局科技司–浙江省中医药管理局共建科技计划项目(GZY-ZJ-KJ-24078)支持。

NOTES

^*通讯作者。