摘要: 目的：文章主要以通过中医望闻问切相关的“肝病”诊疗为例，就现有的相关资料讨论关于《难经》中69难“虚者补其母，实者泻其子”理论的临床诊疗思路。方法：主要讨论相关医家在运用针灸等中医外治法、中药等方式时提出的各种理解、临床体会及相应思考。结果及结论：在针灸及其他外治法方面：1) 一般在母子经同时出现虚或实的时候应用这个理论，肝心(木火)同实时，即可泻火经火穴，以其肝木生理菽位为标尺的不同判断：沉在阴，浮在阳，从而选取相反阴阳属性火经来对治。2) 在此因“火经”之阴经选取手少阴心经或是手厥阴心包经存在争议，但都取得了很好的临床效果。3) 运用刮痧泻手少阴心经以助治疗肝郁证取得了良好的疗效，提示我们可以在多种外治法中研究69难理论的效果，开拓临床思路。在指导中药使用中：存在质疑单纯肝实之病不应当用泻火中药画蛇添足的，也存在以“互备”修辞手法理解原文——认为应当某脏虚则其母子之脏皆虚补并有临床实证，提示我们在使用本难于用药思路指导上时需要更加灵活地变通，同时药味五行对应母子关系的组方思路是一个需要深入研究的方向。
Abstract: Objective: This article mainly discusses the clinical treatment strategy of “liver disease” diagnosis and treatment based on TCM’s “look, listen, question and feel the pulse” related methods, using the theory of “empty one should supplement its mother, full one should drain its child” from the “Nanjing” from the Difficult Canon 69 as an example. It mainly discusses the various understandings and clinical experiences of medical practitioners in using acupuncture and other TCM external treatment methods, herbal medicine, etc., as well as corresponding future research thoughts. In terms of acupuncture and other external treatment methods: 1) This theory is generally applied when mother and child meridians are both empty or full. When the liver and heart (wood fire) are in the same state, the fire meridian can be drained by the fire acupoint, with different judgments based on the physiological position of liver wood as the standard: sinking in the yin, floating in the yang, thus selecting the opposite yin-yang attribute fire meridian to treat. 2) There is a dispute on whether to select the yin meridian of the Heart Meridian of Hand-Shaoyin or the Hand-Jueyin Pericardium Meridian as the fire meridian, but both have achieved good clinical effects. 3) Using cupping to drain the Heart Meridian of Hand-Shaoyin to assist in the treatment of liver depression has achieved good therapeutic effects, suggesting that we can study the effects of the 69th difficult theory in various external treatment methods and expand our clinical ideas. In guiding the use of herbal medicine: There is doubt that a simple liver excessive disease should not use fire-draining herbs in vain, and there is an understanding of the “inter-prepared” rhetorical device—believing that it should be the case that if one organ is empty, its mother and child organs are both empty and should be supplemented, with clinical evidence, suggesting that we need to be more flexible in using this difficult theory in guiding the use of herbal medicine and that the drug flavor five-element correspondence mother-child relationship formula composition direction is a direction that needs to be deeply studied.
1. 引言
本文所论的肝病更多地是指中医通过望闻问切，司外揣内所诊得的肝病[1]。从第41难对于肝的描述不难看出，在形态、重量等方面，《难经》的肝与现代医学的肝认识基本一致[2]，虽然由于文化背景等不同，其潜在的机制存在差异，但其生理功能与病理变化方面存在交叉相似之处[3]，故也可一定意义上指导解剖意义的肝病的临床治疗。本文所讲的穴位属性皆是默认来自《难经》第64难对于穴位阴阳五行的描述。
69难解释了《灵枢·经脉第十》中被多次提到的“虚则补之……以经取之”，可以看出《难经》的观点是以子母相关的补泻——“虚者补其母，实者泻其子”。
2. 正文
2.1. 针灸及其他外治法
《难经译释》认为在针灸上的运用可分为两方面：一是本经五输穴的取治，二是十二经整体性联系上的取治，这样的解释法，一般意见均同[4]。根据方中老师对《难经》五输穴生克补泻法具体应用的临床体会(陈晓辉录) [5]表明：本条虚实是就无力、有力而言；浮为阳，沉为阴(结合难经第5难对各个脏腑菽位比较以知浮沉)，而“虚者补其母，实者泻其子”需要一个条件：母子所在的部位同时出现实或虚。左关(木)不足，左尺(水)亦不足，才可以滋水涵木，而又分为左关浮取不足补肾经水穴(阴谷)，左关沉取不足补膀胱经水穴(通谷)；同理，若左关(木)太过，左寸(火)亦太过，则可泻火以泻木，左关浮则泻劳宫，左关沉则泻阳谷。而某部独大或弱的情况又要另作讨论。
泻“火”是泻手少阴还是手厥阴？《难经》第79难言：“假令心病，泻手心主俞，是谓迎而夺之者也；补手心主井，是谓随而济之者也。”而据黄龙祥教授[6]考证，“手厥阴”出现的年代较晚，“手心主脉”分别相当于“手厥阴脉”和“手少阴脉”。贾术永等[7]认为手厥阴经所联系的脏腑是心主，并主要联系其中的心包；手少阴经可能是手厥阴经的支脉，主要联系心主中的心脏。综上，心主脉是包含两条经而言，所以《难经》原文当是指两条经都可取用。
而后世对此有不同看法，往往各执一隅而又都有成效。李东垣在《兰室秘藏》中有一则医案“一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求先师治之。曰：夫前阴者，足厥阴肝之脉络循阴器，出其挺末。”判断为肝经之病，又“凡臭者，心之所主，散入五方为五臭，入肝为臊，此其一也。”判断为心所主，即为热象。“当于肝经中泻行间，是治其本；后于心经中泻少冲，乃治其标。”[8]这个医案正好是木火同实、“实则泻其子”的应用，这其中泻的手心主正是手少阴心经的火穴(少冲)。《灵枢·邪客》同样认为应取手厥阴心包穴，是认为心不容邪，一旦受邪则死，所以“诸邪之在于心者皆在于心包之络，包络者，心主之脉也”；而方中先生[5]则认为：君火不可妄动，当用相火，故应取手厥阴心包经穴(如上述东垣案的情况就当用劳宫)。
在其他的外治法当中，王硕琪[9]在对肝郁气滞型经前期综合症患者的治疗对照研究当中，发现治疗组(32例，即中药配合“实则泻其子”理论指导的对手少阴心经刮痧治疗)的治疗效果优于单用“柴胡舒肝散加减”中药口服的对照组(31例)，治疗前，两组PMSD评分组间对比得出P = 0.972 > 0.05，无统计学差异，治疗后，组内PMSD评分对比可知，治疗组P < 0.001，对照组P < 0.001，有统计学差异，组间PMSD评分对比可知P < 0.001，有统计学差异；以上说明两组均对PMSD评分有所改善，且治疗组疗效优于治疗组。
2.2. 中药及方剂运用
在药物使用方面也有其相应的规律，《内经》言“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，《金匮要略》言“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”经典在治疗肝之病时常用苦入心之药，也是木火的母子关系，但在这方面存在的异议较多。
王怀平[10]认为69难所言母子关系一处应当用到了古文的互备修辞手法，意思是将其理解为虚则补其母、子，实则泻其母、子。承诺[11]等在王氏“虚则补其母、子”理论基础上进行发挥，详细论述了“虚则补其母，劳则补其子”的理论，认为虚劳类病证以脏腑虚损致病为主，需联系五脏五行相生相克关系，也举了临床治疗脾肾阳虚，兼补益心气(母)、肺气(子)，泻肾子(肝)的验案。
其实《金匮》所言“助用”也很难讲属于是泻还是补，就五味理论而言“苦”味是能“泻”、“坚”、“燥”[12]。“泻”、“燥”的成分自然带有泻的意思，而“坚”又有补的成分，笔者认为应当具体问题具体分析。
周平龙[13]建议在临床实证中不能机械地见母实则泻子，如肝气郁结之证，临床治疗只需疏理肝之郁结之气，而毋需清泻其子脏心，只在肝火旺盛时，才可兼泻子脏心，正经自生病，不中他邪者，即病不由母或子所传，治疗当“自取其经”，而无犯“母子”。笔者认为如果是在中药方剂对应脏腑八纲理论的使用方面，这个观点是非常客观有理的，如木郁而化火时可使用柴胡舒肝散加上栀子、牡丹皮等以清火，而如若没有火象，则只用柴胡舒肝散即可，还避免了苦寒伤中之弊。
当然，这其中又存在八纲辨证对应药物功能对治与五味药性理论对同个情况认识的一些差异，如对于柴胡疏肝散的认识：在八纲辨证当中，这就是一个肝郁气滞时用来舒肝理气的方，以疏肝理气的柴胡为君药，也如周氏所言：单纯如此不应当再加清心火的药物；而如果是五味药性理论，则其公认的君药柴胡在《难经》成书年代相近的《神农本草经》中首载为“味苦，平。”[14]《金匮》言“焦苦入心”，从这个角度考虑其与肝木的关系，这味药本身或许就带了“实则泻其子”的意思。就用药结果来看，八纲辨证与五味理论指导的用药殊途同归，所以“矛盾”单是从看待的角度不同而言，在我们使用较为熟知的八纲辨证时，考虑到药物的性味所在来理解“虚者补其母，实者泻其子”的原理就不会有疑惑了。
从五味理论对应来分析，可得出肝实“泻其子”的苦味药对肝的作用，而现代研究也多方表明，苦味药对解剖学肝脏的保护，如我们熟知的柴胡中的柴胡皂苷A和柴胡皂苷D可通过影响脂质代谢和氧化作用，从而改变脂肪变性和炎症反应，显示出保肝作用[15]。黄芩中的黄芩苷具有保护肝损伤、治疗慢性肝炎、抗肝纤维化等作用，其作用机制与其抑制炎症介质的分泌以及清除自由基、抗氧化密切相关[16]。黄连中的黄连素可明显下调肝癌细胞中部分基因的表达水平，抑制肿瘤细胞外基质降解，从而阻止肿瘤细胞的侵袭、转移[14]。
综上，对目前使用脏腑八纲指导的中药运用似乎不具有像外治法选经脉那样特别强的关联性，而要用五味药性理论去理解并使用中药或许可以有更深入的研究总结，只是其不仅要考虑到升降浮沉、药物各自具有的与性味不相干的特性等，还需要分析汤剂整体的走向。
3. 讨论
在外治法中除了采取刮痧外，拔罐、挑刺、放血等手法都可以根据此理论的选经选穴在不同层次进行相应的操作，这一部分或许可以进一步探索研究。
据李今庸[15]考证，《难经》的成书时期约莫在后汉疡帝时期，属于重针轻药的时期(仲景《伤寒》之前)，《难经》本身的论述也不难看出主要讲的也是脉证到经络穴位选取及针刺手法相关的问题，所以对于69难所讲的内容，能够在针刺上形成纲领，甚至能够演绎推理出非常具体的穴位[16]，但在用药上往往需要更加灵活地变通。在八纲辨证的基础上参照五味药性理论，给我们共同的启示是要注重各脏腑之间的联系与相互作用。
NOTES
*通讯作者。