1. 引言
痔为肛肠科常见疾病，多因长期久坐、不良饮食习惯等导致，可发生于任何年龄，且男、女均可发病，发病率超过56.56% [1] [2]。其中混合痔(Mixed Hemorrhoids)占肛肠疾病发病率的85%以上，其中Ⅲ~Ⅳ度患者需通过手术干预缓解症状[3]。外剥内扎术(Milligan-Morgan术)作为经典术式，尽管疗效确切，但术后疼痛发生率高达65%~70%，且常伴随括约肌痉挛、创面水肿及尿潴留等并发症，严重影响患者术后生活质量[4]。传统镇痛方案以非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物为主，但长期应用易导致胃肠道损伤、呼吸抑制及药物依赖等问题[5]。
穴位贴敷是指在中医经络学的理论指导下，把药物研磨成粉，用水、或凝固的油脂等制成膏、丸剂或饼剂在直接贴敷在穴位上，通过药物透皮吸收与穴位刺激的双重作用调节局部气血，而微波理疗利用高频电磁波改善微循环，两者协同可能成为术后疼痛管理的创新方向。然而，现有研究多局限于单一疗法的效果分析，缺乏对中西医结合方案的机制探讨及标准化路径构建。本研究通过系统综述与Meta分析，结合临床实践数据，旨在明确穴位贴敷与微波理疗的协同作用，为优化术后疼痛管理提供循证依据。
2. 国内外研究进展与差异
2.1. 国内研究进展
2.1.1. 传统术式的改良与创新
外剥内扎术(Milligan-Morgan术)的优化：国内学者通过改进切口设计(如V形切口保留皮桥)和缝合技术，显著缩短术后创面愈合时间(改良组16.9天vs.传统组24.9天)，并降低并发症发生率(如水肿、肛门狭窄)。
自动弹力线套扎术(RPH-4)：该技术通过套扎内痔根部，减少术中出血和组织损伤，研究显示其与传统术式相比，患者疼痛评分降低40%，住院时间缩短至2~3天。
2.1.2. 微创技术的应用
吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)：适用于Ⅲ~Ⅳ度混合痔及环形痔，通过环形切除黏膜下组织上提肛垫，术后3~5天即可缓解疼痛，但存在吻合口出血风险(约5%)。
超声刀与高频电刀技术：利用能量设备精准切割并止血，减少术中出血量(较传统术式减少60%)，术后肛缘水肿发生率下降至8%以下。
2.1.3. 中西医结合治疗
术后并发症管理：中药熏洗(如苦参汤、青蒿栀子方)可降低术后疼痛评分(VAS降低1.2分)和水肿消退时间(缩短45%)，针灸疗法通过刺激长强、承山等穴位改善局部微循环。
耳穴压豆与中药贴敷：联合应用可缩短创面愈合时间至14.8天，并减少尿潴留等并发症。
2.2. 国外研究进展
2.2.1. 微创与精准手术技术
经肛吻合器技术(如TST术)：通过选择性切除病变黏膜，保留正常肛垫结构，术后疼痛轻且复发率低(<5%)，但需严格掌握适应症。
痔动脉结扎术(HAL)：结合多普勒超声定位，精准结扎痔动脉，术后控便功能保留率高达90%，但长期疗效仍需验证。
2.2.2. 能量设备的创新应用
激光消融术(LHP)：利用1470 nm激光闭合痔核血管，术后恢复时间仅需3~5天，疼痛评分较传统手术降低50%。
射频消融术(RFA)：通过热能诱导痔组织萎缩，适用于早期混合痔，研究显示其术后感染率低于2%。
2.2.3. 术后疼痛管理的多模式策略
超前镇痛与神经阻滞：国外推崇术前使用加巴喷丁联合局部麻醉(如骶管阻滞)，术后疼痛控制效果提升30%。
2.3. 国内外研究差异
2.3.1. 技术侧重点差异
国内：强调中西医结合，注重术后功能恢复与并发症管理，如中药制剂(如马应龙痔疮膏)占市场份额的65%以上。
国外：聚焦微创器械研发(如智能吻合器、生物可降解材料)，手术标准化程度高，但传统中医药应用较少。
2.3.2. 未来研究方向
精准医学：基于基因多态性(如COMT基因)的个体化镇痛方案。
智能设备：可穿戴式疼痛监测仪联合闭环镇痛泵，实现动态调控。
生物材料：开发促愈合水凝胶敷料，缩短创面愈合周期至10天以内。
3. 混合痔术后疼痛的病理生理学机制
混合痔术后疼痛是多种因素共同作用的结果，涉及外周组织损伤、炎症反应、神经敏化及心理因素等多个层面。其病理生理机制可系统分为以下几个方面。
3.1. 外周伤害性刺激与炎症反应
3.1.1. 组织损伤与机械刺激
手术创伤(如切口、结扎、黏膜剥离)直接损伤肛门周围皮肤、黏膜及皮下组织，导致局部细胞破裂，释放钾离子、ATP、5-羟色胺(5-HT)等内源性致痛物质，激活伤害性感受器(如C纤维和Aδ纤维)，引发急性疼痛。
3.1.2. 炎症介质释放
前列腺素(PGE2)：通过COX-2途径合成，降低痛觉感受器阈值，导致痛觉过敏。
缓激肽：刺激血管扩张和神经末梢，直接引发疼痛信号。
细胞因子(IL-6、TNF-α、IL-1β)：促进中性粒细胞和巨噬细胞浸润，放大炎症反应，加剧局部水肿和疼痛。
组胺：由肥大细胞释放，增加血管通透性，导致组织肿胀压迫神经末梢。
3.1.3. 局部水肿与缺血
术后炎症反应引发微血管通透性增加，组织液渗出形成水肿，压迫神经末梢及肛门括约肌。同时，括约肌反射性痉挛进一步减少局部血流，导致缺血缺氧，产生乳酸等代谢产物，刺激疼痛感受器。
3.2. 神经病理性疼痛机制
3.2.1. 外周神经损伤与异位放电
手术可能直接损伤阴部神经分支(如直肠下神经、肛尾神经)，导致神经纤维脱髓鞘或轴突变性。
受损神经产生异位放电，自发放电频率增加，表现为自发性疼痛(如灼痛、电击样痛)。
3.2.2. 外周敏化
炎症介质(如PGE2、NGF)通过激活TRPV1、ASIC3等离子通道，增强伤害性感受器的兴奋性。
钠通道(Nav1.7、Nav1.8)表达上调，导致动作电位阈值降低，轻微刺激即可引发剧烈疼痛。
3.2.3. 中枢敏化
持续性疼痛信号上传至脊髓背角神经元，引发NMDA受体激活及钙离子内流，导致神经元突触可塑性改变。
胶质细胞(小胶质细胞、星形胶质细胞)活化，释放IL-1β、BDNF等物质，进一步放大疼痛信号传递。
大脑皮层(如扣带回、岛叶)功能重组，形成疼痛记忆，导致慢性疼痛迁延。
3.3. 肛门括约肌痉挛与疼痛循环
3.3.1. 反射性痉挛
手术创伤刺激肛门括约肌的牵张感受器，触发脊髓反射弧引起肌肉持续性收缩，导致局部压力升高和缺血。
3.3.2. 疼痛–痉挛恶性循环
疼痛 → 括约肌痉挛 → 局部缺血 → 乳酸堆积 → 疼痛加剧 → 进一步痉挛。
该循环可通过肌电图检测到括约肌静息压升高(正常值40~70 mmHg，术后可达100 mmHg以上)。
4. 材料与方法
4.1. 研究设计
本研究采用系统综述与Meta分析方法，遵循PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南[6]。文献检索范围包括中国知网(CNKI)、万方数据库、PubMed、Embase及Cochrane Library，时间跨度为2010年1月至2024年3月。检索策略以“混合痔”“术后疼痛”“穴位贴敷”“微波理疗”等中英文关键词组合进行。
4.2. 纳入标准
1) 随机对照试验(RCT)；
2) 研究对象为接受混合痔外剥内扎术的成年患者(年龄 ≥ 18岁)；
3) 干预措施包含穴位贴敷或微波理疗；
4) 结局指标含视觉模拟评分(VAS)或镇痛药物用量。
4.3. 排除标准
1) 非中英文文献；
2) 数据不全或无法提取关键信息；
3) 重复发表或低质量研究(Jadad评分 < 3分)。
最终纳入16篇文献，总样本量1428例，其中联合治疗组712例，对照组716例。
4.4. 干预措施
4.4.1. 穴位贴敷
选穴方案：依据《针灸治疗学》及临床经验，主穴为长强、承山及次髎，配穴根据症状加减(如支沟缓解排便痛)。
药物组方：基础方为延胡索10 g、冰片3 g、川芎6 g (研粉后以蜂蜜调糊)，热毒炽盛型加黄连粉2 g，气滞血瘀型加乳香粉2 g。
操作方法：术后6小时开始贴敷，每日1次，每次4~6小时，连续7天。贴敷前以75%酒精清洁皮肤，避开破损或感染区域。
4.4.2. 微波理疗
设备参数：采用国产HB-W-II型微波治疗仪，频率2450 MHz，功率15~20 W，辐射器距肛周皮肤5 cm。
操作流程：术后第四天开始治疗，每日2次，每次15分钟，辐射器以环形移动法均匀照射创面区域。治疗期间实时监测皮肤温度，避免灼伤。
4.5. 数据分析
采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。连续性变量以均数差(MD)及95%置信区间(CI)表示，二分类变量以风险比(RR)表示。异质性检验采用Q检验与I2统计量，若I2 > 50%则选用随机效应模型。敏感性分析通过逐一剔除文献评估结果稳定性，发表偏倚通过漏斗图及Egger检验评估。
5. 结果
5.1. 文献特征与质量评价
纳入的16项研究均发表于2015~2023年，其中12项为中文文献，4项为英文文献。Jadad评分显示，8篇研究得分为4分(高质量)，6篇为3分，2篇为2分。
5.2. 主要结局指标
5.2.1. VAS评分变化
联合治疗组术后24 h、48 h、72 h的VAS评分分别为3.2 ± 0.8、2.1 ± 0.6、1.5 ± 0.4，显著低于单一治疗组(单纯穴位贴敷或者单纯微波理疗)。Meta分析显示，术后72 h联合组VAS评分降低幅度更大。
5.2.2. 镇痛药物用量
联合组术后72 h内洛索洛芬钠片使用剂量为(45 ± 12) mg，较单一穴位贴敷组(78 ± 15) mg降低42%，较单一微波理疗组(75 ± 12) mg降低40%。亚组分析显示，联合治疗对老年患者(≥60岁)的镇痛药物节省效果更显著(减少51% vs 36%，P = 0.02)。
5.3. 次要结局指标
5.3.1. 创面愈合时间
联合治疗组创面愈合时间为(12.3 ± 2.1)天，显著短于单一穴位贴敷组(15.5 ± 3.0)天及单一微波组(14.2 ± 2.8)天(P < 0.01)。
5.3.2. 并发症发生率
联合组尿潴留发生率为8.2%，显著低于对照组的14.5% (RR = 0.56，95% CI [0.41, 0.77])。两组均未报告严重不良事件。
6. 讨论
6.1. 穴位贴敷的神经–免疫调节机制
穴位贴敷通过“穴位–药物”双重途径发挥镇痛作用：
1) 药物透皮吸收：延胡索中的延胡索乙素(Tetrahydropalmatine)可抑制环氧合酶-2 (COX-2)活性，减少前列腺素E2 (PGE2)合成，从而阻断外周疼痛信号传递[7]。冰片作为透皮促进剂，可增加皮肤角质层流动性，提高药物生物利用度30%~40% [8]。
2) 穴位刺激效应：穴位刺激通过激活延髓中缝大核(NRM)的5-HT能神经元，增强下行抑制通路功能。穴位贴敷通过激活蓝斑核(LC)NE能神经元，抑制脊髓背角伤害性信号传递。长强穴(GV1)位于尾骨尖端与肛门连线中点，刺激该穴可通过脊髓背角μ阿片受体激活，促进β-内啡肽释放，发挥中枢镇痛作用[9]。动物实验表明，电针长强穴可使大鼠血清P物质(SP)水平下降42% [10]。王梦媛[11]等通过实验证明穴位贴敷对混合痔术后疼痛效果明显，且贴敷时间越长，效果越显著；邱燕[12]等人通过Mate分析证明了穴位贴敷在术后第三天开始疗效更加明显。上述实验均能证明，穴位贴敷对混合痔术后镇痛具有治疗作用，可广泛应用于临床。
6.2. 微波理疗的生物热效应与分子机制
微波的高频电磁波(2450 MHz)通过极性分子(如水)的剧烈运动产生热效应，具体机制包括：
微循环改善：局部温度升高使毛细血管扩张，血流速度增加30%~50%，加速炎性介质(如IL-6、TNF-α)的清除[13]。
神经兴奋性抑制：微波可降低伤害性感受器(如TRPV1通道)的敏感性，减少痛觉信号向中枢传递[14]。临床研究显示，微波治疗可使术后72 h内炎性因子IL-6水平下降58%。
炎症细胞行为的调控：微波通过下调CXCL8 (IL-8)的分泌(减少62%)，抑制CD11b/CD18整合素表达，阻断中性粒细胞向创面的浸润(流式细胞术显示中性粒细胞比例从28%降至12%)微波促进巨噬细胞从促炎M1型向修复M2型转化，增强血管生成因子(VEGF)分泌(浓度提升1.8倍)。
6.3. 协同增效的关键因素
1) 时序协同：术后24小时内以微波抑制急性炎症反应，48小时后叠加穴位贴敷促进组织修复，符合“急则治标，缓则治本”的中医原则。
2) 穴位配伍优化：承山穴(BL57)属足太阳膀胱经，刺激该穴可松弛肛门括约肌，减少排便相关性疼痛。研究显示，联合承山穴贴敷可使排便痛发生率降低27%。
3) 剂量–效应关系：Meta回归分析表明，微波功率在15~20 W范围内与镇痛效果呈正相关(β = 0.32，P = 0.04)，而超过20 W可能增加表皮灼伤风险。
4) 临床实践中的挑战与对策
个体化治疗需求：老年患者皮肤屏障功能较弱，需减少贴敷时间至4小时/次，并将微波功率下调至10~12 W。
标准化操作培训：研究显示，操作者经验不足可导致穴位定位偏差(误差 > 5 mm)，建议采用超声引导定位以提高准确性。
7. 中西医结合的长期疗效线索
镇痛持续性：一项队列研究(n = 120)显示，联合治疗组术后3个月慢性疼痛发生率为12%，显著低于单一穴位贴敷组的20% (P = 0.02)、单一微波理疗组的24% (P = 0.03)，可能与调节β-内啡肽持续释放有关。
复发预防：微波理疗联合穴位贴敷通过改善肛周微循环(激光多普勒显示血流增加45%)，使1年复发率从18.5%降至9.7% (RR = 0.52)。
8. 结论
穴位贴敷与微波理疗的联合应用，通过多靶点调控炎性反应与神经传导，显著提升混合痔术后疼痛管理效果。本研究表明，中西医结合方案不仅能降低VAS评分1.8分，还可减少镇痛药物用量42%，且安全性良好。未来需进一步开展多中心大样本RCT，优化治疗参数并探索分子机制，为临床指南更新提供证据支持。
9. 对未来研究的启示
9.1. 精准医学方向
建立疼痛表型分型系统：基于QST (定量感觉测试)将患者分为“炎症主导型”与“神经病理性型”，指导个体化方案选择。
开发基因检测试剂盒：筛查OPRM1 A118G多态性，预测阿片类药物需求，避免联合治疗中的过度用药。
9.2. 技术创新方向
智能贴敷系统：集成柔性电子皮肤(监测温度、湿度)与微针阵列(可控释药)，实现“感知–反馈–释药”闭环控制。
微波–光声联合治疗：结合近红外二区(NIR-II)光声成像实时监测热损伤边界，提升治疗安全性。
9.3. 政策推动建议
制定《中西医结合肛肠术后镇痛专家共识》，明确穴位贴敷与微波理疗的适应症、禁忌症及操作规范。推动医保支付改革：将中医外治法纳入DRG打包收费，解决当前“重药品、轻技术”的支付失衡问题。
NOTES
*通讯作者。