足细胞损伤与中医药诊治膜性肾病

Podocyte Injury and Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment of Membranous Nephropathy

摘要: 特发性膜性肾病(Idiopathic Membranous Nephropathy, IMN)是一种发病原因不明的自身免疫疾病，其主要为循环抗体和靶抗原在肾小球基底膜外侧结合，引起上皮下免疫复合物沉积、基底膜增厚的病症，通常可见严重的蛋白尿。近年来，各专家研究足细胞损伤和中医药治疗取得了一定的进展，中医药诊疗膜性肾病存在优势，临床上采用单味中药、中药制剂、方剂等疗法，在缓解膜性肾病难治症状、改善预后、预防复发等方面有一定效果，应用前景良好。结合近年来的相关文献，论述膜性肾病发病机制，旨在进一步为中医药治疗特发性膜性肾病的研究提供新的思路。

Abstract: Idiopathic Membranous Nephropathy (IMN) is an autoimmune disease of unknown pathogenesis, which is primarily a condition in which circulating antibodies and target antigens bind to the outer glomerular basement membrane, causing thickening of the basement membrane due to the deposition of immune complexes, which often manifests as severe proteinuria. It often manifests as severe proteinuria. In recent years, experts have made some progress in studying podocyte damage and traditional Chinese medicine treatment. Traditional Chinese medicine has advantages in the diagnosis and treatment of membranous nephropathy. In clinical practice, single Chinese medicine, Chinese medicine preparations, prescriptions, and other therapies have been used to alleviate refractory symptoms of membranous nephropathy, improve prognosis, and prevent recurrence, with certain effects and good application prospects. Based on relevant literature in recent years, this article discusses the pathogenesis of membranous nephropathy, aiming to provide new ideas for the treatment of idiopathic membranous nephropathy with traditional Chinese medicine.

1. 引言

膜性肾病(MN)，又称之为膜性肾小球肾炎，它是围绕肾小球排列的肾小球基底膜产生炎症或者受损，致使通透性增加，蛋白质滤过于尿中引起的肾病综合征，属于肾病综合征的一种类型。膜性肾病可以是原发的，也可以是特发的，前者称之为特发性膜性肾病，后者称之为继发性膜性肾病(Secondary Membranous Nephropathy, SMN)。SMN其自身抗体来源于对机体其他疾病的应答，如感染、恶性肿瘤、自身免疫状态或者药物等，治疗以治其原发病为基础。IMN发病机制现尚不明确，现主要是基于对类似人类膜性肾病的海曼肾炎动物模型(PHN)的研究。在此研究中，MN的发病机制是免疫复合物，因其位于上皮细胞即足细胞和肾小球基膜(GBM)之间，又被称为上皮下沉积物，它激活了补体系统，引起一系列的酶激活，再形成C5b-9膜以攻击复合物，直接损伤了足细胞，使得蛋白漏出，蛋白尿随之产生。在这个过程中，MN发病的始动因素主要是补体活化，足细胞损伤是关键因素。

近年来，我国MN的患病率呈显著上升趋势[1]。很多研究显示MN发病病理是抗原与抗体结合形成的免疫复合物所致的免疫损伤。这些复合物的形成方式之一是自身抗体直接攻击肾小球基膜。近年来，M型磷脂酶A2受体(PLA2R)、中性内肽酶(NEP)、血小板反应蛋白7A结构域(THSD7A)等新抗原的发现为MN的发病机制提供了重要线索。还有研究发现[2]，免疫复合物也能来自肾外，从血液循环中流入肾小球并沉积在基底膜上，一种已发现的潜在循环抗原是阳离子化牛血清白蛋白，存在牛奶和牛奶蛋白质中，并可逃离肠道屏障导致免疫复合物形成，沉积在基底膜，损伤足细胞，致使蛋白尿产生。

2. 足细胞损伤与膜性肾病发生发展的关系

2.1. C5b-9致使足细胞结构和功能损伤

肾小球滤过屏障是保护肾脏的重要屏障，其分为三层，由内至外为肾小球内皮细胞、肾小球基底膜、肾小球上的足细胞。滤过屏障的正常表达可以维持其功能的正常发挥及三层屏障的相互作用，以防肾小球受损。足细胞的标志蛋白可分为裂孔隔膜、基膜区、顶膜区和细胞骨架蛋白，近年来，发现CD2AP、Nephrin、Podocin都是和足细胞功能密切相关的重要蛋白。蛋白信号的干扰会影响足细胞的结构完整和功能发挥，若足细胞受损，则肾小球滤过屏障会受到破坏，导致蛋白尿产生。Wan等[3]发现MN中Nephrin、Podocin蛋白表达下降，裂孔膜结构破坏，这使得足细胞的功能异常，蛋白尿迅速发展。由此可见，足细胞受损和蛋白的表达异常与蛋白尿的产生关系密切。吝娜等[4]制备MN大鼠模型，经免疫染色观察发现，与正常对照组大鼠相比，MN模型组大鼠的Nephrin、Podocin平均积分光密度明显下降，可见MN大鼠肾组织中Nephrin和Podocin蛋白表达量降低，足细胞存在明显的损伤，且足细胞损伤程度与Nephrin和Podocin蛋白表达密切相关，损伤程度越重，蛋白表达异常越明显，裂孔膜结构破坏越严重，最终导致蛋白尿的产生。足细胞相关蛋白的正常表达对于足细胞结构完整和功能正常的维持、肾小球滤过屏障的正常运作以及大量蛋白尿产生的预防有重要意义。

2.2. C5b-9诱导足细胞产生各种物质

C5b-9可以通过诱导足细胞产生如活性氧(ROS)、蛋白酶等物质间接影响足细胞，它是MN发病的重要因素，在MN中，补体攻击足细胞之后，足细胞会释放花生四烯酸，经上调NADPH氧化酶，产生大量ROS而引起足细胞损伤和功能破坏，C5b-9还可以刺激足细胞产生一系列炎性因子，如蛋白酶、前列腺素类物质，损伤足细胞[5]。它们可以进一步激活足细胞内的炎症反应，导致足细胞的损伤和凋亡。此外，炎性因子还可以影响肾小球滤过膜的通透性，促进蛋白尿的发生。还有研究发现[6]，核转录因子-κB (NF-κB)作为炎症反应介导MN肾损伤的信号通路，当足细胞受损时，NF-κB激活，会诱导多种炎性介质如白细胞介素和肿瘤因子等表达异常，进而引起足细胞损伤，最终导致MN的发生、发展。因此，在MN的治疗中，除了抑制补体系统的活性外，还需要控制足细胞的炎症反应，以减轻足细胞的损伤和凋亡。

综上可得，C5b-9是补体系统活化的一个重要产物，它在MN足细胞损伤中起着关键作用。具体来说，C5b-9可以破坏足细胞的结构和功能，还能通过上调NADPH氧化酶，增加ROS产生，进一步损伤足细胞，大量蛋白尿随之产生。此外，它还会引起足细胞周期改变、DNA损伤，从而引起足细胞增殖减少、凋亡或丢失。C5b-9致使足细胞损伤破坏在MN大量蛋白尿产生方面起重要作用。

2.3. 上皮–间充质细胞转化(EMT)

EMT在MN中，表现为足细胞受刺激失去它的正常表型，细胞外基质过量产生，钉突形成，进而影响足细胞的结构和功能，最终导致蛋白尿的形成。因此，EMT被认为是MN发生并进一步发展的重要因素。转化生长因子-β (TGF-β)被认为是在病理状态下诱导EMT的重要因子。TGF-β信号通路介导的EMT既可以通过经典的Smad依赖途径，又可以通过Smad非依赖途径实现。Smad依赖途径是指通过TGF-β/Smad信号通路启动EMT，引起足细胞足突融合、细胞肥大、细胞凋亡等[7]。而Smad非依赖途径是指TGF-β通过调控丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和它的家族成员p38 MAPK、酪氨酸激酶(JAK)信号致使足细胞损伤，进而导致蛋白尿[8]。MAPK信号转导通路是近年来细胞信号方面研究比较热门的课题，Song等[9]研究发现p38 MAPK确实参与激活NF-κB通路以及释放炎症因子，炎症介质因此过度表达。因此，阻断EMT相关通路，抑制p38 MAPK的激活，减轻炎症反应，有可能减少尿蛋白发展，延缓肾脏损伤以及MN发展。

2.4. 细胞凋亡

细胞凋亡是为了维持内环境稳定，细胞主动有序死亡的过程，它涉及多种因子或者蛋白的激活、表达以及调控，促凋亡因子Bax、Bad和抗凋亡因子Bcl-2都是促使凋亡发生的重要因子，在疾病发生的情况下，促凋亡因子Bax、Bad表达会增加，而抗凋亡因子Bcl-2则受到抑制，Bcl-2/Bax降低，凋亡通路被激活而引起细胞凋亡[10]。高飞等[11]实验发现通过降低MN大鼠Hes1、Bax蛋白表达，提高Bcl-2蛋白表达，可以有效缓解MN大鼠肾小球足细胞的凋亡程度，恢复肾小球滤过率，减少尿蛋白的排泄以保护肾组织。SIRT1是一种去乙酰化酶，通过去乙酰化影响转录因子活性，调节多种蛋白转录，具有抗炎、抗肿瘤、抗凋亡的作用，SIRT1激活可抑制肾脏细胞凋亡[12]。故减少促凋亡因子Bax、Bad的蛋白表达，升高抗凋亡因子Bcl-2、SIRT1蛋白表达，以抑制足细胞凋亡，可以减少肾功能损害。

据目前研究，足细胞损伤和MN发病紧密相关。而中医学上认为，MN属于“水肿”、“肾风”等范畴，主因脾肾气虚，又受湿热、瘀血等外邪影响，脾肾功能失常所致肾失封藏而引发蛋白尿[13]。根据这些机制和理论，中医药治疗MN也取得了一定的进展。

3. 中医药治疗MN

3.1. 单味中药及中药提取物

3.1.1. 雷公藤及雷公藤甲素

雷公藤甲素是一种活性物质，可从雷公藤中提取得到。陈朝红等[14]发现雷公藤甲素能抑制C5b-9激活细胞内p38MAPK信号通路以保护足细胞和肾脏组织。雷公藤多苷是雷公藤的主要活性成分。研究发现[15]，雷公藤多苷能够通过调控肾组织中NF-κB水平的表达、抑制IL-6、TNF-α和趋化因子CCL5等炎性细胞因子，从而减轻炎症对肾脏的损害。但雷公藤性味苦寒有大毒，临床上应把握好炮制方法，合理应用其治疗疾病。

3.1.2. 川芎嗪

川芎是中医活血化瘀的代表用药，它的主要活性成分为川芎嗪，其药理活性广泛，安全性高，副作用少。王玉洁等[16]发现川芎嗪可以调节MN患者的氧化应激失衡，同时川芎嗪组MN大鼠肾组织胶原纤维聚集减少，它可以减少纤维化情况和缓解GBM增厚情况。樊红卫等[17]发现川芎嗪还可以通过抑制NF-κB信号途径，减少TNF-α、IL-1β、MCP-1 mRNA产生来减轻MN大鼠的炎性反应及肾损伤。可见川芎嗪可能通过抑制NF-κB途径的激活、减少肾小球上皮下免疫复合物沉积等机制来保护肾功能，以防MN患者肾脏损伤进一步加重。

此外，还有些中草药在初步探究中发现也可以减少MN肾脏组织的损伤，能减少蛋白尿的产生，具有保护肾脏组织的作用。苏木的水提取物能抑制具有免疫调节功能的细胞因子白介素18 (IL-18)的表达，以减少肾脏组织的损伤[18]。重楼可以通过抑制NF-κB活化，减轻GBM免疫复合物的沉积，促进肾小球细胞外基质(ECM)分泌减少，以保护肾脏组织并部分阻止MN大鼠病情的发生、发展[19]。黄芪甲苷作为从黄芪上提取出来的药物，可以通过抑制足细胞凋亡和阻断TGF-β/Smad信号通路来改善肾脏纤维化，保护肾小球功能、减少蛋白尿的产生[20]。白花蛇舌草抑制MAPK和NF-κB通路，下调NF-κB p65和IL-4、IL-5、IL-13等的表达水平来发挥抗炎作用[21]。青藤碱可通过上调PHN大鼠Podocin、Nephrin表达，从而修复足细胞结构与功能，维护肾小球滤过屏障，减少蛋白尿产生[22]。根据现有的MN发病机制和理论，单味中药及其提取物治疗MN有了一定的进展。

3.2. 中药汤剂

芪地固肾方由生黄芪、生地黄、芡实、丹参、白花蛇舌草、荆芥组成，有健脾益肾、清热祛湿、化瘀利水之功效，此方可通过抑制NF-κB活化，下调NF-κB p65、TNF-α和IL-1β的表达，抑制IKBA的降解，减轻IMN大鼠肾脏损伤[23]。芪龙通肾方为陈以平教授的自拟方，由黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、水蛭、穿山龙、鬼箭羽、生山楂组成，有补气活血祛瘀的功效，可上调Nephrin、Podocin表达、下调MN大鼠TGF-β1和IL-6表达，以抑制足细胞EMT从而维持足细胞结构完整、功能正常和维护肾小球滤过屏障的功能[24]。补肾活血汤是钱桐荪教授的临床经验方，方由黄芪、党参、肉苁蓉、山萸肉、川芎、当归、积雪草、萆薢、地龙组成，该方通过上调Podocin的表达，且降低PHN大鼠血清IL-6和TNF-α的水平来降低蛋白尿，缓解肾脏GBM的病变及免疫复合物沉积，保护肾功能[25]。参芪蛭龙汤方中包含党参、黄芪、水蛭、地龙、当归、川芎、虎杖、僵蚕、淫羊藿、凤尾草，有补脾益肾、化瘀通络之效，该方可以显著降低MN小鼠24h-UTP数值，上调MN小鼠Nephrin、Podocin的表达来保护肾小球滤过屏障，还可以抑制ERK/cPLA2途径激活，缓解肾小球上皮细胞损伤，进而减少血清中IL-6、IL-4和TNF-α等促炎细胞因子的分泌以达到减轻炎症反应、治疗MN的目的[26]。

各医家根据自身临床经验和体会，采取不同的药味、剂量治疗MN，而治法多以补脾益肾、活血化瘀、清热祛湿为主，遣方用药用量都具有个人特色，不拘一格，临床诊治中，若想根据MN发病机制而将方剂药物用量固定化，还有待进一步的动物实验或临床观察来验证疗效。

3.3. 中成药

参芪膜肾颗粒是陈以平教授治疗MN的代表方，全方包含党参、黄芪、苍术、当归、茯苓、丹参、蛇舌草等药物，有益气活血祛湿功效，该方可上调Podocin、Nephrin、Podocalyxin的mRNA表达，一定程度上能缓解PHN大鼠足细胞足突融合、基膜增厚等病理损伤，维持足细胞结构完整，防止肾小球滤过屏障损伤，减少蛋白滤过，有保护肾脏组织的作用[27]。虫草益肾颗粒是宋立群教授的经验方，由发酵冬虫夏草菌粉、黄芪、制大黄、猫须草、水蛭、草豆蔻组成，该方改善足细胞裂孔膜结构的完整性以保护足细胞和上调MN大鼠肾组织中Nephrin mRNA、Podocin mRNA的表达，抑制GBM免疫复合物的沉积和基底膜的增厚有关，它还能降低24h-UTP，改善BUN、Scr，减轻MN大鼠的肾脏病理损伤，延缓MN进一步发展[28]。昆仙胶囊是由昆明山海棠、枸杞子、淫羊藿、菟丝子等中草药制成的一种中成药物，有补肾通络、祛风除湿之效，鲁冰等指出，其可降低TGF-β1水平，维持裂孔隔膜和细胞表型稳定性，并改善Scr、24h-UTP等肾脏指标，缓解肾脏病理损伤，控制MN病情进展[29]。降脂通络软胶囊的有效成分是姜黄提取物，具有活血祛瘀、行气通络、化浊降脂的作用，它通过激活SIRT1/FoxO3通路，抑制足细胞凋亡，进而达到缓解MN大鼠肾脏病理组织、修复，延缓病情发展的目的，具体表现为减少促凋亡因子Bax、Bad、FoxO3蛋白表达，升高抗凋亡因子Bcl-2、SIRT1、Nephrin、Podocin蛋白表达，改善MN大鼠病理组织，减轻基底膜增厚的程度、缓解足突融合情况，维护足细胞形态稳定，减少肾功能损害[10]。

中成药的制作工艺结合了传统中医理论和现代科技，是以中草药作为原料经现代技术加工成丸剂、颗粒、胶囊等不同剂型的中药复方，它较传统方剂更易携带、便于服用，容易为大众接受。单味中药或中药提取物的疗效存在局限性，而中成药因其多为中药制备而成，疗效则相对更全面，但因其在制备过程中已经固定药物和用量，临床上缺乏辨证论治、随症加减用药的灵活性，单用中成药治疗MN的研究尚不完善，其治疗思路及现代研究技术仍需进一步探索。

4. 结语

目前，IMN的发病机制和中医药治疗受到越来越多的关注。西医治疗本病目前主要是糖皮质激素和免疫抑制剂，然而，临床观察发现药物效果不是十分理想，且治疗周期长，费用昂贵，药物使用过程中一些临床症状常容易复发。总的来说，虽然糖皮质激素和免疫抑制剂在治疗IMN方面有一定的效果，但是由于存在一些副作用和局限性，因此在选择治疗方法时需要综合考虑患者的具体情况。中医上认为IMN的病机主要为脾肾两虚，兼夹湿热、瘀血等，病性属本虚标实[30]。现代医家在继承传统中医理论和研究足细胞损伤机制的基础上，采用中医药治疗IMN取得了一定成果，但现阶段研究还存在一定不足。一方面，很多研究者阐明单味中药治疗IMN的机制，但方剂中不同用药剂量或药物配伍治疗IMN的机制研究尚不明确；另一方面，当前研究多围绕动物开展，患者临床治疗研究方面相对少，要想将中医药广泛推向临床，还需进行更多临床研究。最后，中医讲究辨证论治，而关于IMN的辨证分型现无统一标准，这使得中医药治疗IMN的疗效缺乏一定的稳定性。因此，在未来的研究中，我们需要加强中医药在防治IMN方面的临床研究，提高研究质量和水平，为中医药在防治IMN中的应用提供更多的科学依据。随着临床研究的总结和理论研究的深化，相信中医药在防治IMN中会有更好的应用价值和前景。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。