摘要: 幽门螺旋杆菌(HP)感染是一种常见的全球感染性疾病，其传染性强，全球感染力高达50%，目前我国人群感染率40%~60%。由于抗生素的滥用，幽门螺旋杆菌的根除率越来越低，有部分患者多次使用标准四联疗法，仍未根除成功。周雪雷教授以四联疗法为基础，联合中药复方，治疗难治性幽门螺旋杆菌感染患者一例，治疗效果满意，值得参考。
Abstract: Helicobacter pylori (HP) infection is a common global infectious disease with strong infectivity and a global infectivity of up to 50%. At present, the infection rate of people in China is 40%~60%. At present, due to the abuse of antibiotics, the eradication rate of Helicobacter pylori is becoming lower and lower. Professor Zhou Xuelei treated a case of patients with refractory helicobacter pylori infection on the basis of quadruple therapy combined with traditional Chinese medicine compounds, and the therapeutic effect was satisfactory and worthy of reference.
1. 引言
周雪雷为成都中医药大学附属医院消化科主任医师、中国中西结合学会脾胃病专委会委员、四川省中医药学会脾胃病专委会秘书，从事消化内科临床、教学、科研工作20余年，门诊患者众多，脾胃病的临床经验丰富，在治疗难治性幽门螺旋杆菌感染方面有着独到的见解，现将治疗经验陈述如下。
2. HP西医治疗现状
幽门螺杆菌是一种常见的革兰氏阴性需氧细菌，定植于胃黏膜上皮细胞表面，从而引起胃黏膜的慢性感染[1] [2]。目前经证实，HP感染与多种消化系统疾病有关，包括慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、消化性溃疡、胃淋巴瘤、胃癌等，同时还可能与初发免疫性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血等有关[3]-[5]；另外，1994年世界卫生组织国际癌症研究中心确认HP为胃腺癌的I类致癌因子；因此HP的有效根除，不仅有助于改善慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病，而且最重要的是可以降低胃癌发生率。专家共识指出，一旦证实HP感染均应行根除治疗，除非存在不可抗因素[6]。
近年来，由于抗生素耐药、抑酸不足、宿主因素、肠道菌群变化、药物不规范使用、患者依从性差及宣教不到位等原因[7]，HP的耐药率呈逐年增长的趋势，导致HP的根除率越来越低。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告显示HP原发耐药率分别是：克拉霉素20%~50%、甲硝唑40%~70%、左氧氟沙星20%~50%、阿莫西林0%~5%、四环素0%~5%、呋喃唑酮0%~1% [8]。
2017年我国胡伏莲[9]教授等提出规范根除HP三次及以上均失败的定义为难治性幽门螺杆菌，而2021年美国胃肠病学专家共识提出难治性HP的定义是：非血清学幽门螺杆菌试验持续阳性(即呼气、粪便或胃镜检查)，在完成当前指南推荐的一线幽门螺杆菌根除治疗至少4周后，停止使用任何可能影响试验敏感性的药物(如质子泵抑制剂)，同时也应与复发性感染区分开来；复发性感染是一种非血清学检测，在根除治疗后最初呈阴性，但随后呈阳性，因为后者可能是持续的家族内暴露的结果，最好通过检测家庭成员并治疗检测阳性的人来解决。即其定义是按照指南推荐的一线方案治疗失败1次或多次[10]。2022年指南指出难治性HP感染指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况[11]。随着抗生素滥用及HP耐药情况日益严重，需要更加深入地寻找难治性HP的根除方案，提高难治性HP的根除率。
3. 病案讨论
患者涂某，男，60岁，初次就诊于2024年8月24日，主诉：反复胃部胀满不舒2+年，加重1周。现病史：患者自述饭后胃部胀满，持续2~3 h后可自行缓解，呃逆，自觉疲乏，纳少眠可，小便可，大便溏，2~3次/日，舌红苔微黄腻，脉濡数。于门诊行C14及胃镜检查，C14结果示：HP(+)。胃镜示：慢性萎缩性胃炎(C3)伴肠上皮化生。经问诊得知患者既往采用标准四联疗法规律根除HP两次，均未成功，于是开具如下处方：
艾普拉唑肠溶片5 mg (丽珠集团丽珠制药厂)、枸橼酸铋雷尼替丁胶囊0.4 g (常州兰陵制药有限公司)、盐酸米诺环素胶囊100 mg (首剂加倍：指第一次服药时服用200 mg，后续每次服药时服用100 mg) (瀚晖制药有限公司)，2次/d早晚饭前半小时服用，疗程14天；盐酸莫西沙星片0.4 g (重庆华邦制药有限公司)，1次/d早饭前半小时服用，疗程14天。同时在四联疗法基础上增加免煎中药。
免煎中药以半夏泻心汤加减，方药如下：
清半夏15 g、黄芩10 g、干姜10 g、人参10 g、黄连5 g、虎杖5 g、薏苡仁10 g、绞股蓝5 g、半枝莲5 g、大枣10 g、甘草10 g。
14付，温水冲服，日一剂，中药免煎颗粒化水后早晚送服西药。
患者于2024年10月12日复诊，自述症状较前有所缓解，幽门螺旋杆菌根除治疗期间出现大便发黑，C13复测阴性。自此，患者幽门螺旋杆菌根除成功。
4. 病案思考
1) 抑酸不足：当pH值较低时，部分幽门螺旋杆菌会黏附于胃黏膜细胞，并形成一层生物膜，因此根除幽门螺旋杆菌最适的pH为6~8，此时，幽门螺旋杆菌基本才出繁殖状态，同时抗生素的活性通常能保持较长时间，根除的可能性也会增大，因此PPI的选择十分重要。抑酸不足也是根除率降低的原因，因此本患者选择二代PPI类药物：艾司奥美拉唑，且选择肠溶片，效果更佳[12]。
2) 抗生素耐药：甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素等抗生素耐药率较高，因此面对抗生素高耐药的情形下使用呋喃唑酮根除幽门螺旋杆菌成为新的趋势，同时尽量避免重复使用之前使用过的抗菌药物。但随着呋喃唑酮的广泛应用，超剂量或长疗程服用药物，可能会引起中毒及不可逆的损害[13]。因此探寻一种新的抗生素组合是必要的。米诺环素的应用有限，但导师选择米诺环素联合莫西沙星根除难治性幽门螺旋杆菌，取得了不错的疗效，未来可作为新的抗生素组合应用于难治性HP的根除。
3) 中药复方：中药的有效成分具有抑菌作用，且中药的加入能减少不良反应、增强患者依从性、提高根除率[7]。本病例中患者主要表现为饭后胃部胀满，持续2~3 h后可自行缓解，呃逆，自觉疲乏，纳少眠可，大便稀溏，舌红苔微黄腻，脉濡数，为中气虚弱、寒热互结之象，病位在中焦，脾胃居于中焦，脾属阴脏，其气主升；胃属阳脏，其气主降，故为阴阳升降之枢纽。因中气虚弱，升降乏力，寒热互结，遏于中焦，加之胃降浊不及，故见胃部胀满不舒、呃逆；脾升清无力反下注，故见便溏；结合舌红苔微黄腻，脉濡数，故辨证为寒热互结、脾虚有湿之象，治当以寒热平调，散结除痞，健脾利湿，方用半夏泻心汤加减。半夏泻心汤出自张仲景所撰的《伤寒杂病论》，主治寒热互结之痞证：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”方中以半夏为君，辛温散结除满、降逆和胃止呃；臣以干姜温中散寒，苦寒之黄芩、黄连泻热开痞；四味相伍，具有寒热平调、辛开苦降之效；中焦虚弱、气机升降失常，故佐以甘温之人参、大枣、甘草益气补脾升清，与半夏相伍，以复脾胃升降之常，甘草调和诸药。薏苡仁作为药用始载于《神农本草经》，书中云“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气，久服轻身益气。”故配以薏苡仁健脾利湿、补益正气；患者幽门螺旋杆菌阳性，属中医学“邪气”范畴，有研究指出清热解毒法治疗HP可取得不错的效果，故配以虎杖、绞股蓝、半枝莲清热解毒[14]；患者还兼有萎缩性胃炎伴肠上皮化生，虎杖还可化瘀止痛，延缓病情进展；诸药共达辛开苦降、寒热平调、补泻兼施之功。现代药理学研究表明，虎杖、半枝莲、绞股蓝及它们的有效成分具有多种药理作用，包括抗炎、抗病毒、抑菌、增强免疫力等作用[15]-[17]。
5. 结语
中西医联合治疗难治性HP是一种切实可行的治疗方案，随着耐药率的增加，寻找新的抗生素组合及中医中药迫在眉睫。导师认为米诺环素加莫西沙星的抗生素组合在根除难治性HP方面有着不错的效果，同时结合中医辨证论治思想，联合中药复方内服，同时融入西医思维，选择具有抗炎、抑菌、增强免疫力作用的中药，可达到根除难治性HP的目的。
NOTES
*通讯作者。