1. 引言
疼痛是晚期胃癌患者常见的并发症，不仅给患者带来了身体上的折磨，同时也对患者和家属的心理造成了影响，有时候难以控制的剧烈疼痛甚至比死亡更令人畏惧，因此对疼痛进行有效的控制是很有必要的。自世界卫生组织(WHO)推行三阶梯止痛疗法以来，在减轻癌痛患者痛苦方面取得显著成效。然而，药物引发的相关不良反应，始终是困扰癌痛患者的一大难题[1]。中医在癌痛治疗上讲究从整体出发，注重阴阳平衡和气血调和，通过辨证论治原则，相比单独运用西药，联合中医药治疗不仅能缓解疼痛症状，更能调节整体健康状况改善除癌痛外的症候，从而进一步提升患者的生活质量[2]。此外，可定位于WHO三阶梯止痛方案的第一、第二阶梯用药，亦可作为癌痛第三阶梯联合用药的优选，而晚期胃癌患者以正气虚损为主，而瘀毒、药毒又损伤脏腑，以致气虚不畅，无力运血，血滞脉道，故针对此病机特点，予以益气活血，化瘀解毒之药物，在改善气虚血瘀证的同时，还可减轻阿片类药物所出现的毒副反应，以此做到提升治疗效果。在此基础上，本研究对中医药治疗晚期胃癌癌痛的进展进行研究。
2. 中医对胃癌癌痛的研究概况
2.1. 中医对胃癌及癌痛的认识
胃癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，起源于胃部上皮组织。在古代中医典籍中，虽无“胃癌”这一确切命名，但存在诸多与胃癌临床症状、体征相似的胃肠疾病记载。早在《灵枢·邪气脏腑病形篇》就有“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛……食饮不下”的相关描述。从胃癌的典型表现来看，如出现上腹部疼痛、吞咽困难、呕吐反胃、呕血黑便以及腹部包块等症状，可归属为“噎膈”“积聚”“反胃”“伏梁”“胃脘痛”“呃逆”“嘈杂”等病症范畴[3]。《说云解字》云：“痛，病也”。中医对癌性疼痛无对应的名称，《黄帝内经》中“胃脘当心而痛”，《难经》提出“积者，五脏所生；聚者，六腑所成”，强调气滞、血瘀、痰凝的病理基础。张仲景《金匮要略》提出“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”的典型症状。《诸病源候论》单列“胃反候”，详述“心下牢满”“痛不可忍”特征。孙思邈《千金要方》记载“心腹刺痛”“食饮不消”的临床鉴别。严用和《济生方》首次提出“膈痛”概念：“膈间停滞……遂成膈痛”朱丹溪《丹溪心法》强调“痰瘀交阻”致痛：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”。王清任《医林改错》“肚腹结块，必有形之血”的瘀血致痛说。吴谦《医宗金鉴》明确“噎膈翻胃”晚期“痛如刀割”的临床表现。叶天士《临证指南医案》创“络病”理论解释顽固性疼痛。
2.2. 病因病机
癌痛的病因机制复杂，古代医家将癌痛的病机概括总结为“不荣则痛”和“不通则痛”两大理论。李忠川认为癌痛有虚实之分，即“实痛”和“虚痛”[4]。花宝金教授认为癌痛的病因病机分为“正虚”和“癌毒”。将脾胃功能衰弱，致使脏腑组织无法获得充足滋养所引发的“正虚”，视为其发生的内在根源；而将气机郁滞、瘀血阻滞、痰湿凝聚相互交结所形成的“癌毒”，看作其发作的直接诱因[5]。在癌痛的中医辨证分型研究中，目前尚无统一标准。据统计分析，常见的辨证分型包括瘀血阻滞、热毒蕴结、肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、气血亏虚、阳虚寒凝、阴虚内热、湿热内蕴以及痰瘀互结等。对证候要素进行频次分析后发现，癌痛的证候病机以实证居多，比例达72.58% ，虚证占比为27.42%。其中，实性病机涵盖瘀血、热毒、气滞、水湿、痰浊、寒凝等；虚性病机则主要涉及阴虚、气虚、血虚和阳虚[6]。
2.2.1. 外邪侵袭、饮食不节、情志失调是胃癌癌痛的重要病因
外邪侵袭是胃癌癌痛的重要病因之一。如寒邪凝滞收引，客于胃腑，可使气血凝滞，经脉拘挛，导致胃脘部疼痛。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间……小络急引故痛。”热邪则易灼伤胃络，导致胃络受损，出现胃脘部灼热疼痛，伴有口干口苦、大便干结等症状。湿邪重浊黏滞，易困阻脾胃，影响脾胃的运化功能，导致水湿内停，痰浊内生，阻滞气机，引发疼痛。此外，饮食不节、情志失调等因素也可导致内邪产生，如过食辛辣、油腻、生冷等食物，可损伤脾胃，酿生湿热；长期的情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和，出现胃脘部胀痛、嗳气、反酸等症状。这些内邪与外邪相互影响，共同作用，导致胃癌的发生发展和癌痛的产生。
2.2.2. 正气亏虚、脾胃虚弱
正气亏虚是胃癌发生发展的内在基础，也是导致癌痛的重要因素。疾病长期迁延，会不断损耗人体正气，邪气深入机体内部，致使胃癌患者脾胃功能受损，运化能力下降。脾胃无法正常将所摄取的精微物质输布至全身，导致水谷不化，脾胃为后天之本，气血生化之源，使得机体气血生成不足，经络与脏腑得不到充足滋养。这种疼痛多归为虚痛，是疾病日久致使机体气血难以充分濡养脏腑、组织与经络，最终导致“不荣则痛”。
2.2.3. 痰凝毒聚，气滞血瘀
痰和瘀是胃癌发生发展过程中的重要病理产物，也是导致癌痛的关键因素。脾胃虚弱，运化失常，水湿内停，聚湿生痰。同时，气滞、血瘀等病理变化可导致血液运行不畅，形成瘀血。痰浊与瘀血相互搏结，阻滞于胃腑，导致胃络不通，不通则痛，从而引发癌痛。痰瘀互结还可进一步影响脾胃的功能，导致病情加重。
2.3. 辨证论治
临床需综合辨证，制定个体化方案。针对气血亏虚兼气滞血瘀者，于益气养血方中加理气活血药；痰浊内阻兼热毒蕴结者，并用化痰祛湿与清热解毒之法。结合患者年龄、体质、病情阶段调整用药剂量与方法，以达最佳疗效。用药避免过于苦寒、峻猛之品，以防伤脾胃，适当加党参、白术等健脾和胃之药，增强脾胃功能。痰凝毒聚者，予化痰祛湿、通络止痛之法。用半夏、陈皮等健脾化痰，瓜蒌、薤白等豁痰通络，方选二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，配合艾灸中脘、足三里温阳化湿。气滞血瘀者，以理气活血、化瘀止痛为主，用柴胡、香附理气，川芎、赤芍等化瘀，方选血府逐瘀汤加减，配针灸内关、膻中等穴位理气活血止痛。
2.4. 中医治疗
癌痛作为恶性肿瘤患者极为痛苦的症状之一，严重影响患者生活质量。在癌症发展进程中，癌毒侵袭人体，引发正邪激烈交争，致使气滞、血瘀、痰凝、热毒、虚损等一系列病理变化产生，这些病理产物相互交织，进一步加重病情。胃癌癌痛的形成是一个本虚标实的过程，总体上是在正气亏虚基础上，邪毒搏结而成。故本病正虚与邪实常兼夹并见，应兼顾治疗，因此扶正祛邪为治疗原则[7]。基于此，中医在治法上多采用行气、活血化瘀、化痰散结、清热解毒以及补虚扶正等止痛方法，旨在调整人体阴阳平衡，消除病理因素，缓解疼痛症状。
2.4.1. 中医内治法
中医内治法是通过口服药物的方式来抑制癌痛，包括口服中药汤剂、中成药等。具有操作简便、易于实施的特点，临床应用十分灵活。在临床上可单独使用治疗轻度癌痛或者配合西医止痛疗法治疗中重度癌痛。不仅镇痛持久，而且可以扶正抑癌，同时具有副反应小，无成瘾性等特点[8]。王玉霞[9]通过临床研究认为，补气活血汤能够抑制胃癌的进一步发展，有效缓解患者的癌痛症状，从而进一步提升患者的生活质量。王雨[10]等人对113例晚期胃癌伴有癌性疼痛的患者进行研究，结果显示天蟾胶囊联合盐酸羟考酮缓释片治疗晚期胃癌癌痛的临床疗效显著，改善患者生活质量，同时安全性较好。鲁佩佩[11]等对60例肝胃不和型胃癌疼痛的患者进行研究，证实了何氏脘腹蠲痛汤缓解患者胃部疼痛方面优势明显，且能够减轻部分中医证候。马继恒[12]等证明了香甲丸在治疗晚期胃癌二线治疗失败或不能耐受放化疗的患者，一定程度延长了患者的总生存期，近半数的晚期胃癌患者肿瘤标志物有一定的改善，且无明显毒副作用。
2.4.2. 中药注射液
在现代医药发展中，中药注射液具有药物疗效稳定，生物利用率高等特点，逐渐成为现代中药剂型的重要发展方向之一[13]。常见的代表药物有复方苦参注射液，艾迪注射液等。复方苦参注射液，它主要由苦参、白土苓等中药材精心提取制成，具有清热利湿、凉血解毒、散结止痛的功效。在肿瘤治疗领域应用广泛，能有效缓解癌肿引发的疼痛以及出血症状，帮助患者减轻痛苦，提升生活质量。贾荣范等[14]证实复方苦参注射液联合羟考酮治疗可有效降低胃癌晚期患者癌痛发生，同时可提高免疫系统功能，改善生活质量。再如艾迪注射液，其主要成分为斑蝥、人参、黄芪、刺五加，起到清热解毒、消瘀散结的作用。在各种恶性肿瘤的综合治疗中发挥着重要作用，不仅可以增强机体免疫功能，还能抑制肿瘤细胞生长，当与化疗药物联合使用时，还能起到增效减毒的效果，降低化疗对患者身体的不良反应。凌智君[15]经临床研究发现艾迪注射液联合盐酸羟考酮缓释片可有效地缓解晚期胃癌患者的疼痛，降低不良反应的发生率，且能改善患者的体力状态。
2.4.3. 中医外治法
中医外治法其治疗形式丰富，包括了各类中药制剂外敷法、针灸、艾灸等。它能借助中药与针灸之力，行气活血、消肿止痛，使药效直达病处，疗效较持久且安全性高[16]。
中药制剂外敷是将中药研末制成膏剂、散剂、贴剂等剂型，直接作用于皮肤等黏膜。研究选取80例晚期胃癌伴中重度癌痛患者，随机分为两组。治疗组采用离子导入祛毒镇痛贴进行治疗，对照组则使用安慰剂外用贴。两组均依据三阶梯止痛法，对盐酸羟考酮缓释片的剂量进行滴定，且每日每个部位均贴1帖膏剂。研究结果显示，采用离子导入祛毒镇痛贴中医外治与羟考酮缓释片联合治疗晚期胃癌癌性疼痛，不仅能显著增强癌痛控制效果，还可降低羟考酮缓释片的使用剂量，有效提升癌痛患者的生活质量[17]。徐张迎[18]等通过总结得出蟾雄膏外敷不仅能够改善患者主观疼痛耐受，而且能调节5-HT、β-EP，继而缓解疼痛介质传递，其对长期用药后导致的血瘀热毒中医证候存在确切疗效，值得临床推广。
针灸是通过针刺特定穴位，可激发经气，使阻塞的经络得以疏通，让气血运行通畅。易雨等[19]以五输穴为主，选用足三里、合谷、太冲作为基本穴组，在治疗中重度胃癌痛的过程中发挥针刺通经止痛的作用，在一定程度上有效地减轻患者癌性疼痛，明显缓解临床伴随症状的同时还能够减少阿片类药物使用的剂量及其副作用。李德辉等[20]纳入60例胃癌癌痛患者随机分为实验组和对照组各30例，实验组在三阶梯止痛的基础上给予双侧足三里，太冲，合谷针刺治疗，结果实验组的显效率66.7%明显高于对照组33.3%，且实验组总有效率83.3%高于对照组80.0% (P < 0.05)。
艾灸可以借助艾绒燃烧产生的温热之力，作用于穴位，发挥温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结等功效。邹蜜[21]研究发现艾灸对机体产生刺激，与止痛药物相辅相成共同发挥作用，在减轻患者疼痛的同时减少止痛药物的剂量，从而有效提高临床疗效。曹莹等[22]发现通过艾灸和耳穴埋籽治疗晚期胃癌患者后止痛效果明显优于对照组。穴位艾灸结合耳穴埋籽对机体产生持续性刺激，充分有效地与止痛药物发挥协同作用，有效缓解了疼痛并间接减少了再次使用止痛药物的可能。
穴位贴敷是一种独特的治疗手段，它借助中药的外用特性，利用透皮吸收原理，作用于特定穴位，通过刺激穴位来激发经络气血的运行，最终实现止痛的效果。耳穴治法是基于中医经络气血理论，通过对耳部特定穴位进行按压刺激，激发全身精气的运行，调节经络气血的流通状态，从而实现缓解疼痛的目的。何燕燕等[23]人选取了112例病例，采用耳穴压豆结合穴位贴敷的手段对胃癌癌痛实施干预。结果显示，能显著缓解患者的疼痛症状，降低胃癌患者疼痛程度的NRS评分，有效提升患者生活质量还缩短了镇痛药物的起效时长，同时延长了镇痛药物的作用持续时间，展现出良好的临床应用价值。
在中医领域，针对癌痛的治疗手段丰富多样。除了常见的中药内服、外治方法，还包含五音疗法，借助特定音律调节身心；中药灌肠，通过肠道吸收药效；中药温浴，利用温热药力渗透；以及深部热疗，以物理方式缓解病痛。
各类治疗手段在疗效和安全性上展现出显著差异。中医内治法具备全面机体调理、长效缓解疼痛、不良反应少的优势，然而其生效较为迟缓，主要适用于症状较轻的病症，或作为长期联合治疗方案的一部分。中药注射剂具有快速发挥药效、生物利用度高的特点，不过存在引发过敏反应的潜在风险。中医外治法能够精准作用于局部，有效降低西药使用剂量，安全性表现出色。
3. 展望
尽管中医药在癌痛治疗领域特色鲜明、成果丰硕，但在治疗与研究过程中仍存在一些不足之处。其一，临床试验存在样本量偏小、设计不够完善、缺乏规范化以及评价标准不统一等问题，这对有效经验的推广产生了阻碍。
其二，众多临床研究虽展现出中医药在癌痛治疗中的优势，例如在与放疗结合、晚期姑息治疗、介入治疗以及与吗啡等合用起到减毒增效作用等方面，但多数研究仅采用西医研究入组标准，难以充分体现中医辨证论治的核心，故而在阐述有效性时，难以明确中医药治疗的优势适用人群、相关药物研究情况、最佳介入时机以及治疗特点。其三，基础机制研究较为薄弱。尽管现代科学技术的发展为中医药癌痛研究提供了多样的研究手段，但如何合理运用这些手段仍有待持续探索。
NOTES
*通讯作者。