股骨颈骨折治疗的研究现状与展望

Current Advances and Future Perspectives in the Treatment of Femoral Neck Fractures

摘要: 股骨颈骨折是临床上常见的骨折类型之一，受人口老龄化以及车祸、高空坠落等高能量损伤增加的影响，其发病率呈现上升趋势。股骨颈解剖结构的特殊性及应力分布的复杂性，使得临床治疗面临诸多挑战，目前尚无统一公认的最佳治疗方案。针对不同年龄段患者及骨折分型，手术选择存在较大差异，而不同的手术方式各有优劣。本文围绕股骨颈骨折的分类、生物力学特征、手术适应症、干预时间窗以及不同术式的临床效果进行综述，以期为股骨颈骨折的临床治疗提供参考。

Abstract: Femoral neck fractures are the common types of fractures encountered in clinical practice. With the increasing aging population and the rising incidence of high-energy trauma such as traffic accidents and falls from heights, the prevalence of femoral neck fractures is steadily increasing. Due to their unique biomechanical characteristics, the treatment of femoral neck fractures remains a significant challenge, and there is currently no universally accepted gold standard for their management. Different surgical treatments are employed based on patient age and fracture classification, each with its own advantages and limitations. This article provides a comprehensive review of the classification and biomechanical characteristics of femoral neck fractures, surgical indications and timing, and the advantages and disadvantages of various surgical techniques which aims to offer valuable insights for the clinical management of femoral neck fractures.

1. 引言

作为髋部骨折中的常见病，股骨颈骨折在临床中占据重要位置，其发病率在髋部骨折中占比高达50%左右，预计到2050年，患者数量可能攀升至626万[1] [2]。老年人群，尤其是存在骨质疏松、活动能力下降的女性，发生股骨颈骨折的风险较高，随着老龄化趋势的加剧，这一问题日益显著。此外，由于交通事故和高空坠落等高能量创伤事件的频发，青壮年人群的股骨颈骨折发病率也呈现逐年上升趋势[3]。青壮年股骨颈骨折中Pauwels III型骨折较为常见，其骨折线垂直，移位明显，剪应力大，骨折部位稳定性较差，因而易并发骨坏死和骨不连等严重并发症[4] [5]。由于患者年龄、骨折类型、术前活动能力、骨质疏松程度以及全身健康状况等因素的差异，股骨颈骨折的治疗方案具有较高的复杂性与挑战性。本文系统梳理近年来针对股骨颈骨折的诊疗策略革新，以期为临床实践提供参考依据。

2. 股骨颈骨折分型及生物力学特点

股骨颈骨折的治疗策略主要取决于骨折类型及其生物力学特征。临床上常借助Pauwels分型和Garden分型来指导治疗。Garden分型[6]是根据骨折碎片的移位情况划分为四种类型：I型为不完全性或外翻嵌顿性骨折；II型为完全骨折但碎片未发生移位；III型为完全骨折且碎片部分移位；IV型为完全骨折且碎片完全移位。临床工作中通常将I型和II型归为无移位骨折，而III型和IV型则视为有移位骨折。Pauwels分型[7]依据骨折线与水平线形成的倾斜角度(Pauwels角)将股骨颈骨折分为三类：Pauwels I型(0˚~30˚)、II型(30˚~50˚)、III型(>50˚)。Pauwels角越大，其承受的剪切应力和张力较大，骨折越不稳定，固定困难，术后发生骨折再移位和骨折不愈合的概率较高[3]。

此外，股骨颈的解剖结构特点进一步加剧了其受力的不稳定性。相较于髋部其他骨骼，股骨颈更为纤细，且位于松质骨与密质骨的交界区域，这一部位在日常活动中承受的负荷可达体重的5至6倍，因此易受到损伤。更为复杂的是，股骨颈内丰富的血管网络削弱了其生物力学结构，导致其无法有效抵御外部暴力作用[8]。

3. 手术指征及手术时机

在股骨颈骨折的治疗中，手术通常是首选方案。无移位型股骨颈骨折若选择保守治疗，由于长期卧床的高风险，易发生肺部感染、尿路感染等并发症[9]，且继发性移位风险较高。除非患者有绝对禁忌证或拒绝手术，一般建议手术治疗[10]。Hardy等[11]的前瞻性研究发现49例采用保守治疗的GardenI型骨折有22例(45%)出现二次移位。此外，杨广杰对180例行保守治疗的股骨颈骨折患者进行随访发现63%出现骨折再移位，且继发移位组的股骨头坏死发生率显著高于无移位组，且发生时间更早。保守治疗不仅增加长期卧床并发症的风险，还可能引发骨折二次移位，进而增加股骨头缺血性坏死的风险[12]。

关于手术时机的选择，学术界仍存在争议。研究表明，早期手术能够降低术后并发症和死亡率，缩短住院时间，促进髋关节功能早期恢复[13] [14]。Chambers等人的研究指出，伤后超过48小时手术的患者，术后肺部感染、尿路感染、褥疮等卧床并发症的风险增加两倍以上[15]。早期手术可改善股骨头的血液灌注，降低坏死风险，而延期手术可能增加坏死风险[16]。然而，也有研究认为手术时机与术后死亡率及股骨头坏死等并发症无显著关联[17] [18]。部分研究显示，延迟手术本身不直接影响骨折愈合或股骨头坏死的发生，骨折类型、骨折移位程度、骨质状况以及患者基础疾病等因素对术后骨折愈合和股骨头坏死的影响更为显著[19]-[21]。笔者认为，对于身体状况良好且能够耐受手术的患者，应尽早进行手术干预，以缩短住院时间，促进髋关节功能恢复，并降低死亡率；同时，术中应注重恢复股骨颈的血供，尽可能实现骨折的解剖复位，从而减少术后骨折不愈合和股骨头坏死等并发症发生的风险。

4. 股骨颈骨折的治疗进展

近年来股骨颈骨折的治疗领域取得了显著进展，但其复杂性和多样性仍对临床决策提出了严峻挑战。治疗方案的选择需综合考虑骨折分型、患者的全身健康状况、经济条件以及治疗预期，治疗的目标在促进患者尽早恢复活动能力，降低并发症的发生率，改善患者预后。目前，国内外的专家共识一致推荐以手术治疗作为首选方案，手术类型主要包括内固定术和人工关节置换术，两种方法在适应证及疗效上各有特点。内固定术常用于年轻患者以及骨折无明显移位的患者；而对于老年患者及骨折明显移位的患者，由于内固定术失败率较高且长期卧床并发症风险显著增加，人工关节置换术往往更为合适，能够有效降低术后并发症并改善远期预后[3] [22]。然而，随着内固定器械的不断改进以及患者预期寿命的延长，老年患者对保髋治疗的需求日益增加，人工关节置换术不再是唯一选择，许多老年患者通过保髋治疗也取得了良好的临床效果。

4.1. 股骨颈骨折的内固定治疗

4.1.1. 空心螺钉(CS)

空心螺钉内固定作为股骨颈骨折闭合复位的常用手术方式，具有操作便捷和创伤小的优势，通过螺钉加压实现骨折端紧密对接，固定效果可靠，在临床中广泛应用[23] [24]。以3枚螺钉倒品字形排列最为常见，这种构型在生物力学上优于其他布局，螺钉应紧贴股骨颈前上方、后上方、及后下方的骨皮质置入，以最大化分散应力并增强稳定性[25] [26]。叶晶等[27]对15名股骨颈骨折患者采取3枚空心螺钉倒品字形固定，切口均一期愈合。术后无感染、深静脉血栓等并发症发生，骨折均愈合且固定牢固。赖洲鹏等人发现倒品形空心钉对无移位型股骨颈骨折尤为适用，但对移位型股骨颈骨折效果较差，采用倒品形空心钉治疗Pauwels III型年轻股骨颈骨折的术后总体并发症仍较高[28]。

青壮年Pauwels III型不稳定性股骨颈骨折垂直剪切力大且骨折端不稳定，仅使用三枚空心螺钉固定内固定失效风险高，固定失败率在20%至48%之间[29]。为此，部分学者提出四枚空心螺钉菱形固定的改进方案，认为该方法能降低股骨颈短缩及股骨头坏死的发生率，并促进患者功能恢复[30] [31]。然而，有研究发现菱形固定在减少并发症、改善Harris髋关节评分及其他临床预后方面优势不明显[32]。其临床疗效仍需进一步临床研究和长期随访验证。

此外，楼宇梁等[33]对比了6.5 mm与8.0 mm两种不同直径螺钉治疗股骨颈骨折的疗效。结果显示两组在手术时间、住院时间、骨折愈合时间及股骨头坏死发生率方面无显著差异(P > 0.05)。但8.0 mm螺钉螺纹较深，对骨松质的把持力更强，在螺钉置入过程中更易控制方向。程龙等人[34]对26名股骨颈骨折患者采取全螺纹螺钉治疗，结果显示其较空心螺钉能有效降低术后股骨颈短缩的发生率，在维持骨折稳定、减轻术后疼痛及促进髋关节功能恢复方面具有显著优势，且手术时间、术中出血量及术中透视次数并未显著增加。而最新研究表明，全螺纹螺钉虽能提供比部分螺纹螺钉更稳定的固定，但在防止股骨颈短缩方面仍未取得突破[35]。笔者认为，全螺纹螺钉能提供更为稳固的固定，但其降低股骨颈短缩风险的效果仍需进一步研究证实。

4.1.2. 动力髋螺钉(DHS)

动力髋螺钉对骨折端有良好的加压作用和把持力，其钢板有较强的支撑作用来维持颈干角对抗剪切应力，可在患者早期活动时提供稳定固定，常用于不稳定型股骨颈骨折。蔡春水等[36] [37]比较了CS与DHS治疗股骨颈骨折的疗效，结果显示DHS术后患者Harris评分更高，骨折愈合更快，术后退钉、股骨颈短缩及股骨头坏死等并发症发生率更低，但其伤口大，术中出血多且手术时间长。此外，Xia等[38]研究发现，DHS抗旋转性弱且侵入性大，有导致术后髋部功能降低和股骨头坏死的风险。

近年来，有学者提出了DHS联合一枚防旋螺钉的固定方式。Bonnaire等[39] [40]研究发现，DHS联合抗旋螺钉治疗Pauwels III型股骨颈骨折较单独使用DHS稳定性更佳。陈志兵等[41]的研究表明，相较于三枚空心螺钉，DHS联合抗旋螺钉治疗股骨颈骨折并发症少、再次手术率低、髋关节功能恢复更优秀且总体成功率更高，是青壮年Pauwels II型或III型股骨颈骨折的一种理想选择。DHS联合防旋螺钉在固定效果和抗旋转能力方面具有优势，但其创伤大、术中出血多、手术时间长的缺点仍是临床中需要权衡的重要因素。

4.1.3. InterTAN髓内钉

InterTAN髓内钉是一种专为股骨近端骨折设计的髋部联合加压髓内固定装置，具有优异的加压效果，抗旋转及防切出能力突出，并能有效减少“Z”效应。Ruecker等[42]首次将InterTAN髓内钉用于治疗股骨转子间骨折，发现其临床效果好且并发症发生率低。Rupprecht等[43] [44]过生物力学研究证实，相较于CS、DHS及FNS，InterTAN髓内钉在稳定性和强度方面更具优势，尤其适用于不稳定型股骨颈骨折。陈鹏等[45]对116例接受InterTAN髓内钉治疗的青壮年不稳定型股骨颈骨折患者进行回顾性分析，发现InterTAN髓内钉治疗后骨折愈合率显著提高，股骨头坏死发生率低，临床疗效满意。杜慧斌等[46]的研究指出，与DHS相比，InterTAN髓内钉治疗不稳定型股骨颈骨折具有手术时间短、创伤小和疗效更优等优势。然而，有研究指出采用髓内固定治疗股骨颈骨折，术中出血量是髓外固定的三倍[47]。笔者在临床实践中使用InterTAN髓内钉治疗了约60例股骨颈骨折患者，发现其疗效显著，患者早期下地活动恢复较快，术后并发症发生率低，尤其在不稳定型股骨颈骨折的治疗中表现突出。然而，仍需通过更大规模的临床研究及长期随访来探究其疗效。

4.1.4. 股骨颈动力交叉钉系统(FNS)

股骨颈动力交叉钉系统是一种新型内固定装置，结合了微创技术与DHS的优势。其滑动机制使骨折端紧密接触，促进骨折愈合，同时具有良好的防旋效果、抗剪切力与整体稳定性，能够避免“Z”效应对股骨头的切割。齐远博等[48]通过体外生物力学研究发现，FNS固定Pauwels III型股骨颈骨折时表现出更均匀的应力分布和更优的力学传导特性，生物力学稳定性优于倒三角CS和DHS。Stassen等[49]首次将FNS用于34名股骨颈骨折患者的治疗，结果显示其临床效果好，是一种治疗股骨颈骨折的有效选择。近期，许多使用FNS治疗股骨颈骨折的临床研究，发现FNS可减少术中透视次数，术后负重时间早，降低股骨颈缩短等并发症的风险，促进骨折愈合及髋关节功能恢复，临床疗效好[50]-[52]。尽管FNS在临床应用中表现出诸多优势，但FNS在临床应用时间较短，仍需长期临床随访来证实FNS能否保持上述优点。

4.1.5. 空心螺钉联合内侧支撑钢板(CCS + MBP)

青壮年股骨颈骨折中Pauwels III型不稳定型骨折较为常见，其骨折端承受较大的剪切力和垂直应力，导致固定难度较高。近年来，三枚空心螺钉联合内侧支撑钢板作为新型固定方式用于治疗不稳定型股骨颈骨折。Kunapuli等[53]最早报道了该方法的应用，通过髋关节直接前方入路(DAA)切开复位，先以平行倒品字打法使用三枚CS进行加压固定，随后在股骨颈前内侧植入支撑钢板。将内侧支撑钢板置入股骨颈内下方既可以重建Adams弓，又可以为其提供支撑，保证稳定有效的承载能力，同时将剪切力转换成骨折端应压力，增加骨折端稳定性，促进骨折愈合[54]-[56]。Li等[57]-[59]通过有限元分析和生物力学研究证实相较于单独使用CS，CCS + MBP显著提高了骨折固定的刚度和失效载荷，在抵抗剪切力和旋转力方面表现更佳，有助于髋关节功能的恢复。多项临床研究表明，该方法治疗Pauwels III型股骨颈骨折可缩短骨折愈合时间，提高复位质量，并能降低并发症发生率，近期疗效理想，但存在切开复位创伤大、手术时间长、术中出血多的缺点[60]-[62]。此外，研究发现内侧支撑钢板更易受到剪切应力影响，可能增加钢板断裂的风险[63]。未来需开展多中心、前瞻性的随机对照试验，以进一步验证该治疗方式的长期疗效及安全性。

4.1.6. 经皮加压钢板(PCCP)

经皮加压钢板由Gotfried于2000年设计，用于治疗股骨转子间骨折，临床疗效显著[64]。谢小平的生物力学研究表明，与倒三角CS、DHS及FNS相比，PCCP在固定Pauwels III型股骨颈骨折时轴向刚度和抗极限载荷能力最强，其扭矩显著高于FNS组和倒三角CS组，这证明PCCP抗旋转性更好，其力学性能更适用于Pauwels III型股骨颈骨折[65]。汪天豪等[66]-[68]的临床研究显示，与CS相比，PCCP治疗青壮年股骨颈骨折时固定稳固、允许早期负重、骨折愈合及髋关节功能恢复快以及并发症风险低，末次随访时Harris评分优良率高达96.5%，且在老年股骨颈骨折治疗中也表现出相似的优势。

然而，经皮加压钢板存在一定局限性：2枚头颈加压螺钉为实心设计，无法依靠导针置入股骨颈，显著增加手术难度；且两个9.3 mm套筒需锁定在钢板上，要求螺钉必须平行置入，若其中一枚螺钉在加压过程中导致两枚螺钉出现轻微不平行，另一枚套筒则难以锁定，从而延长手术时间并增加出血量。此外，两枚螺钉的间距固定，无法通过调整角度置钉，对于股骨颈较细的患者，若远端螺钉置入位置偏高，可能影响近端螺钉的置入，进一步增加手术难度[69]。未来仍需通过进一步研究对PCCP进行优化和改进。

4.1.7. 股骨近端仿生髓内钉(PFBN)

股骨近端仿生髓内钉是基于“张氏N三角理论”研发的一种新型髓内固定装置。与传统近端髓内钉相比，其创新性地将平行螺钉替换为与固定螺钉交叉的横向支撑螺钉，从而在股骨近端形成三维交叉结构，构建三角形悬臂梁稳定结构，此设计涵盖了股骨近端的全部宏观和微观三角区域，显著增强了内固定的强度和抗旋转能力，相关临床研究表明其用于治疗股骨粗隆间骨折时临床效果好[70]-[72]。Cheng等[73] [74]过生物力学研究及有限元分析发现，股骨近端仿生髓内钉在应力分布及生物稳定性方面具有优势，其三角固定的理念有助于减少股骨颈短缩的风险，显示出在治疗股骨颈骨折中巨大潜力。然而，目前尚无使用股骨近端仿生髓内钉治疗股骨颈骨折的临床研究，其在体内是否能够维持上述优势以及适应症范围仍不明确。未来需要通过多中心、大样本的随机对照试验进一步验证其临床效果。

4.2. 人工髋关节置换术

对于“年轻患者”(<65岁)骨骼质量较好的“老年患者”(>75岁)，指南仍建议首选内固定治疗，而骨骼质量较差的“老年患者”或合并基础病较多的患者，指南建议首选人工髋关节置换治疗(包括半髋关节置换和全髋关节置换) [3]。相较于内固定治疗，采取人工关节置换术的患者术后可早期负重及功能锻炼，减少了长时间卧床导致的并发症，再手术率低，可获得更好的髋关节功能，延长患者寿命提高生活质量[75] [76]人工髋关节置换术分为全髋关节置换术和半髋关节置换术两种，两种术式应该作何选择，仍无统一观点。相比于半髋关节置换术，全髋关节置换术的假体间匹配更完全，髋臼侵蚀率更低，能有效改善关节活动度、减少术后疼痛及并发症的发生，可使患者可获得更好的髋关节功能，但其手术难度大、创伤大和隐性失血量多的缺点在为患者选择术式时需考虑在内[77]-[79]。

但不论是全髋关节置换术还是半髋关节置换术，都有着假体松动、脱位，假体周围骨折，感染，深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)等并发症的困扰[80]-[82]，随着假体的磨损及上述问题的逐渐增多，翻修手术的需求逐渐增加。这使得人工髋关节置换术仍面临较高的二次手术挑战。Cui等[83]人的研究发现年龄 < 75岁的半髋关节置换术翻修概率较高。有学者指出全髋关节置换与半髋关节置换的选择需考虑骨折前的功能状态而不是只根据年龄来判断，对于75岁以下、术前一般状况良好、预期寿命长且对术后功能恢复有一定要求的老年患者建议采取全髋关节置换术，而预期寿命短、术前一般状况欠佳的老年患者建议采取半髋关节置换术[84]-[86]。

近年来，随着治疗技术的进步和患者预期寿命的延长，老年股骨颈骨折患者对保髋治疗的需求日益增加，老年股骨颈骨折患者的保髋治疗目前取得了一定成效。段宏波[87]等对40例老年股骨颈骨折患者采取强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣的保髋治疗，研究显示，相较于平行加压空心钉，此方法可改善髋关节功能、缓解术后疼痛及降低并发症的发生率(P < 0.05)。此外，于胜文[88]基于“和解少阳”理论，采用少阳生骨方治疗老年Garden I、II型股骨颈骨折30例，研究发现此疗法具有加速骨折愈合，促进髋关节功能恢复，预防股骨颈短缩并减少术后并发症，疗效确切。尽管老年患者保髋治疗取得一定疗效，但仅限于稳定型股骨颈骨折，且目前仍无明确的保髋治疗指征，内固定治疗失败的结局和二次手术对老年患者来说可能难以接受。此外，对于65~75岁的患者，其划分为“年轻患者”还是“老年患者”应根据患者伤前的生理状态决定，选择内固定治疗还是髋关节置换治疗，仍需个体化评估后决定。

4.3. 骨瓣移植联合内固定术

Judet [89]于1962年首次采用带血运的股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，取得了一定的临床疗效。此种治疗方式通过改善骨折部位的血供，加速骨折愈合，并降低骨不连及股骨头坏死的风险。在多种骨瓣移植技术中，肌蒂骨瓣因其操作简便、血供可靠且能有效降低骨不连和股骨头坏死的风险而得到广泛应用，其中多肌蒂髂骨瓣的应用较为成熟，但究竟哪种肌蒂骨瓣更具优势仍无明确结论。相比之下，带血管蒂骨瓣，尤其是游离带血管蒂骨瓣，尽管对手术水平要求较高，但其血供恢复更为稳定，因此更多用于治疗股骨颈骨不连和股骨头坏死[90]。Wu等[91]基于不同患者数量及手术方式的异质性研究表明，肌蒂骨瓣移植在治疗股骨颈骨折中表现出良好的疗效，缺血性坏死和不愈合率较低，但其有效性仍需通过进一步的对照研究加以验证。Wang等[92]的研究发现使用带蒂股方肌瓣移植联合空心加压螺钉固定治疗股骨颈骨折，在骨折愈合率、髋关节功能良好率、股骨头坏死率、骨折愈合时间等方面优于单独使用AO空心加压螺钉固定。李灿辉[93]等对29例中青年不稳定型股骨颈骨折患者采用股方肌蒂骨瓣移植联合空心加压螺钉固定，研究结果显示，该方法相较于单独使用空心加压螺钉在骨折愈合时间、髋关节功能、并发症发生率方面具有优势(P < 0.05)，但却有着更长的手术时机及更多的术中出血量。此外，宁东方[94]-[96]等的临床研究发现，骨瓣移植术在治疗陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及股骨头坏死方面具有一定疗效。

5. 小结

随着内固定生物力学性能与治疗方法的不断优化，股骨颈骨折的治疗取得了一定进展。对于年轻患者，特别是不稳定型股骨颈骨折，保髋治疗仍然是首选的治疗方法。虽然其仍存在一定的局限性，但保髋治疗可保留原生髋关节，这对年轻患者来说是至关重要的，而手术失败也存在二次手术的机会。对于老年患者，不再是简单的根据患者的年龄、骨折的分型选取手术方式，对于伤前活动水平较好、预期寿命长且保髋意愿强烈的患者，可考虑保髋治疗。

但对于老年患者的保髋治疗，目前仍存在争议。支持保髋治疗的观点认为，保髋治疗可避免髋关节置换术后可能出现的假体松动或感染，尤其适用于预期寿命较长、一般状况好、术前活动能力较好的患者。然而，保髋治疗虽然取得一定成效，但仅限于稳定型股骨颈骨折，且目前没有确切的保髋治疗的指征。老年患者保髋治疗术后骨折不愈合、股骨头坏死风险高，内固定失败后二次手术将增加患者负担，且部分老年患者没有二次手术的机会。因此，保髋治疗的选择需综合考虑患者的骨质情况、活动能力和预期寿命。对于骨质疏松严重、活动能力差的患者，人工髋关节置换术仍是更为安全的选择。

股骨颈骨折的治疗已取得了长足进展，但仍然没有完全统一的治疗方案。未来，个体化治疗决策将成为研究重点，结合影像学评估、骨密度测量、全身健康状况等因素，制定更加精准的手术方案，以优化患者预后。

NOTES

^*通讯作者。