1. 引言
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点，对人们的身体健康和生活质量造成了较大的影响。脑卒中最常见且最严重的功能障碍是运动功能障碍，主要表现为偏瘫或肢体无力，严重影响了病人的穿衣、吃饭、洗漱等日常生活，给病人、家人及社会造成了较大的负担[1] [2]。中风后上肢运动功能障碍的康复治疗有多种，Bobath法是一种临床上广泛应用的神经生理疗法，通过抑制患者的异常动作，促使患者恢复正常的动作，从而提高患者的运动功能。子午流注是中医学理论的重要组成部分，揭示了人体脏腑经络气血随时间变化的规律。因此，本文考虑到合理安排患者就诊时间，全程采用北京时间。7:00~9:00开脾腧穴、9:00~11:00开大都穴、13:00~15:00开太冲穴、21:00~23:00开太白穴，运用迎随补泻法与呼吸补泻法中的泻法。目前将Bobath法结合子午流注治疗应用于上肢功能障碍的研究较少，因此将二者结合起来用于缺血性脑卒中的防治定将取得更高的疗效。本研究就Bobath法结合子午流注治疗脑卒中后上肢运动功能障碍，探究其治疗的疗效，现报道如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
选取2023年6月~2024年8月就诊于某三级医院作业治疗科的脑卒中(痰热腑实证)后上肢运动功能障碍患者60例，根据随机数字表法分为2组，各30例，入组前签署知情同意书。观察组年龄为45~70岁，平均(55.26 ± 7.64)岁；病程12~34个月，平均(21.34 ± 9.20)月。对照组年龄为44~68岁，平均(53.94 ± 8.45)岁；病程13~30个月，平均(18.37 ± 8.65)月。两组脑卒中后上肢运动功能障碍患者的一般资料比较差异不显著(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 诊断标准
西医符合《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准：CT或MRI检查排除脑出血证实脑梗死，伴有不同程度上肢运动功能障碍。
中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》：主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
2.3. 纳入标准
全部符合以下5项标准且签署知情同意书：
1) 符合上述诊断标准并同意接受治疗者；
2) 简化Fugl-Meyer运动功能评价法(FMA)评分50~84分者；
3) 年龄40~70岁(包括40岁与70岁)者；
4) 病程在2周内者；
5) 生命体征平稳，无其他严重疾病且能够配合治疗者。
2.4. 排除标准
① 1年内患有其他恶性肿瘤的患者；② 有重要脏器功能障碍的患者；③ 妊娠或哺乳期女性；④ 药物过敏者；⑤ 依从性差者。
2.5. 脱落和剔除标准
① 依从性差，未按规定方案治疗者；② 观察期间患者出现重大疾病或事故，无法完成正常观察者；③ 主动退出者。
3. 方法
3.1. 治疗方法
3.1.1. 基础治疗
两组病人的基础治疗，都基于中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》进行抗血小板、稳定血压、控制血糖等现代医学基础治疗来避免其他致病因素的干预，同时进行健康宣教，防止并发症的发生。
3.1.2. 治疗组治疗
1) Bobath技术结合子午流注纳子法开穴时间进行针刺。
Bobath疗法：放松肩部肌群，调整肩胛骨的异常姿势，应与重力相反的方向训练肌肉，从而提高肢体近端肩胛的稳定性；控制身体的关键点，改变其错误的运动模式，激活正常的运动模式；加强身体核心力量的控制，从近到远的原则进行肢体促通；通过感觉输入诱发运动，重点在肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节。
选穴：主穴：百会、顶旁线、顶斜1线、顶斜2线、双侧风池；配穴：外关穴、曲池穴、臂臑穴、四强穴、足三里穴、涌泉穴，患侧合谷穴、阳陵泉穴、丰隆穴。子午流注针法选穴：双侧太冲穴(直刺0.5~0.8寸)、双侧脾俞穴(斜刺0.5~0.8寸)、双侧大都穴(随经刺0.3~0.5寸)、双侧太白穴(随经刺0.5~0.8寸)。穴位定位：参照GB/T12346-2006版《腧穴名称与定位》。开穴方式：考虑到合理安排患者的就诊时间，全程采用北京时间。根据子午流注纳子法的基本规律进行开穴，每个自然日为一个周身脏腑经气运行周期；根据试验本身的特殊性，按照子午流注纳子法循经开穴每自然日按时进行开穴，选取北京时间7:00~9:00开脾腧穴、9:00~11:00开大都穴、13:00~15:00开太冲穴、21:00~23:00开太白穴，运用迎随补泻法与呼吸补泻法中的泻法。
3.1.3. 对照组治疗
选用子午流注纳子法开穴时间进行针刺治疗，方法同上。
3.2. 疗效标准
参考《中药新药临床研究指导原则》制定的具体疗效判断标准见表1。
Table 1. Efficacy evaluation criteria
表1. 疗效评定标准
疗效标准 |
临床症状 |
疗效指数(n) |
治愈 |
临床症状消失 |
n ≥ 90% |
显效 |
临床症状明显改善 |
n ≥ 50% |
有效 |
临床症状有所好转 |
n ≥ 20% |
无效 |
临床症状无改善 |
n < 20% |
注：疗效指数(n) = (治疗前积分 − 治疗后积分)/治疗前积分 × 100%。
3.3. 观察指标
① FMA评分：共计33项，最高分为66分，得分越高，表明患者的肢体运动功能越好；② Barthel指数：总分 ≤ 40分为重度依赖，总分41~60分为中度依赖，总分61~99分为轻度依赖，总分100分为生活自理，评估分值越高说明日常生活活动能力越好；③ 中医证候积分：根据主症、次症及舌脉情况进行评分，主症分4个等级，分别记0、2、4、6分；次症分4个等级，分别记0、1、2、3分；舌脉分2个等级，无记0分，有记1分。积分越高表明相关中医症状越严重。
3.4. 统计学方法
采用SPSS.26.0统计软件进行统计分析：
1) 计量资料用均数 ± 标准差(x ± s)进行描述比较：数据符合正态分布，使用t检验。组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；数据不符合正态分布，采用非参数检验。组内比较采用配对样本秩和检验，组间比较采用独立样本秩和检验。
2) 计数资料比较：卡方检验。
3) 等级资料比较：秩和检验。
4. 结果
4.1. 两组患者总有效率比较
观察组和对照组的总有效率分别为93.3%、66.6%。经秩和检验分析，两组组间治疗均具统计学意义(P < 0.05)，且试验组的疗效要优于对照组，见表2。
4.2. Barthel指数(MBI)比较
两组分别在干预前、干预后进行比较，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，干预后两组比较，观察组优于对照组(P < 0.05)，见表3。
Table 2. Comparison of total effective rates between two treatment groups
表2. 两组治疗总有效率比较
组别 |
例数 |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
观察组 |
30 |
4 (13.3%) |
10 (33.3%) |
14 (46.7%) |
2 (6.7%) |
对照组 |
30 |
1 (3.3%) |
6 (20.0%) |
13 (43.3%) |
10 (33.3%) |
Table 3. Comparison of Barthel index (MBI) between two groups of patients
表3. 两组患者Barthel指数(MBI)比较
组别 |
例数 |
干预前 |
干预后 |
t |
P |
观察组 |
30 |
45.10 ± 4.70 |
69.23 ± 3.88ab |
−4.863 |
<0.001 |
对照组 |
30 |
46.23 ± 4.32 |
61.61 ± 3.62a |
−3.938 |
<0.001 |
注：a与干预前相比P < 0.05；b与对照组相比P < 0.05。
4.3. FMA评分比较
两组分别在干预前、干预后进行比较，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，干预后两组比较，观察组优于对照组(P < 0.05)，见表4。
Table 4. FMA scores of two groups of patients
表4. 两组患者FMA评分
组别 |
例数 |
干预前 |
干预后 |
t |
P |
观察组 |
30 |
9.10 ± 1.70 |
27.23 ± 3.88ab |
−5.863 |
<0.001 |
对照组 |
30 |
8.73 ± 1.32 |
12.61 ± 3.62a |
−5.938 |
<0.001 |
注：a与干预前相比P < 0.05；b与对照组相比P < 0.05。
4.4. 中医证候积分
两组分别在干预前、干预后进行比较，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，干预后两组比较，观察组优于对照组(P < 0.05)，见表5。
Table 5. Comparison of traditional Chinese medicine syndrome points between two groups of patients
表5. 两组患者中医证候积分比较
组别 |
例数 |
干预前 |
干预后 |
t |
P |
治疗组 |
30 |
16.10 ± 2.60 |
7.23 ± 2.88ab |
23.076 |
<0.001 |
对照组 |
30 |
15.13 ± 3.27 |
9.14 ± 2.63a |
18.543 |
<0.001 |
注：a与干预前相比P < 0.05；b与对照组相比P < 0.05。
5. 讨论
脑卒中主要包括缺血性与出血性两种类型，作为一种常见且多发的脑血管疾病，其具有较高的发病率、致残率以及死亡率[3]。其中，缺血性脑卒中占脑卒中的60%~80% [4]。缺血性脑卒中主要由于大动脉粥样硬化引发闭塞，进而出现一系列临床综合征，在中医领域属于“中风病”范畴[5]。在中风急性期，患者常伴有大便秘结、腑气不通的“腑实”症状，再加上舌红苔黄、脉弦滑等痰阻中焦的“痰热”表现，共同构成了“痰热腑实证”[6]。相关研究显示[7]，患有卒中病且伴有“痰热腑实证”表现的患者患病率高达50%。由此可见，“痰热腑实证”在卒中病的中医辨治体系里占据着关键地位，在卒中病的多项诊治标准中都有相关论述。
鉴于此，针对“痰热腑实证”的病因病机以及辨治规律展开深入探究，并实施积极有效的治疗干预，对于提升脑卒中的临床治疗效果、改善疾病的预后转归有着极为重要的临床意义。在现代医学中，急性期大多采用静脉溶栓治疗、血管内治疗、抗血小板治疗等手段[8]；在恢复期，则多运用Bobath疗法、镜像疗法、虚拟现实及机器人辅助训练、重复经颅磁刺激、运动疗法、冥想训练疗法等多种方式进行干预[9]。中医在防治脑卒中方面发挥了重要的优势，常用中药、针灸等方法，在临床实践中也取得了一定成效。即便存在多种治疗措施，一旦脑卒中发生，仍不可避免地会对患者的生活质量造成影响，同时给家庭和社会带来沉重负担。所以，必须强化脑卒中的防治工作，并且要以预防为主，与此同时，积极探索更多行之有效的新方法，为卒中的治疗和预防提供更多思路，为完善卒中防治策略指明新方向。
Bobath技术是针对因中枢神经系统损伤而致肌张力、运动以及功能出现障碍的患者，所采用的一种治疗方法。通过抑制不良姿势来改善姿势控制和选择性运动[10]，最大程度地引导患者实现功能恢复。① 改善肩胛骨的活动性，即调整肩胛骨的对位对线，有针对性地激活斜方肌、前锯肌、菱形肌、肩胛提肌等，以此诱导患者完成肩胛骨上升、下降、外展、内收和旋转运动；② 强化肩关节的稳定性，调整肩关节复合体的对位对线并激发其兴奋性；③ 改善姿势控制，激活躯干与肩胛带的姿势稳定肌，提升患者身体的姿势控制能力，以骨盆、躯干、头颈部、肩胛带上肢在良好力线下的运动作为起始姿势；④ 进行够取及抓握训练，激活肱三头肌以保障肩肘的稳定性，在激活肱二头肌和肱三头肌后开展有选择性的肌力训练，同时激活手内在肌并进行针对性训练，从而引导患者完成上肢滞空及够取、抓握动作。
子午流注理论认为[11]，人与天地自然是一个有机整体，人体营卫气血运行的生理病理状态会随着四季寒暑、昼夜阴阳的变化而改变，这与人体的昼夜节律相契合。作为传统的按时取穴方法，子午流注针法认为人体经络气血的盛衰开阖存在时间规律，针刺时需把握恰当的时机，也就是要结合时间因素及时施治，将时间因素的作用叠加到针刺效应上，促使阴阳调和、气血通畅，使紊乱的生理节律得以调整，恢复人体适应自然的正常规律，达到气血调和、经络畅通、治愈疾病的目的。其按时开取脏腑五腧穴的方式与天人相应的整体观相契合，是一种治疗疾病的古典时间针法。王立童等人的研究发现[12]，子午流注针法联合康复训练能够改善脑卒中患者的认知功能；大量研究也表明，子午流注针法在中风后便秘、中风后睡眠障碍、中风后遗症、中风后心肌缺血、中风后肢体疼痛等病症的治疗中均有应用，且具备一定疗效[11] [13] [14]。
6. 总结
本研究结果显示，Bobath法与子午流注相结合用于治疗脑卒中后上肢运动功能障碍，不仅能够改善患者的上肢运动功能，还能提升其生活质量，治疗效果优于单一的子午流注针灸治疗。究其原因，Bobath法主要从运动学和康复医学的角度，对上肢进行直接的运动训练与功能恢复；而子午流注则依据中医整体观念，调节人体的气血、脏腑以及经络功能。两者相互结合，既能直接改善上肢运动功能，又能从身体内部为功能恢复营造良好条件，发挥出优势互补的作用。
基金项目
2023年度黑龙江省卫生健康委科技计划(项目编号：20232020010450；项目名称：Bobath法结合子午流注治疗脑卒中后上肢运动功能障碍)。