中医药治疗湿热蕴结证痛风性关节炎的研究进展

Research Progress on Traditional Chinese Medicine in Treating Gouty Arthritis with Damp-Heat Accumulation Syndrome

摘要: 痛风性关节炎(Gouty Arthritis, GA)是以嘌呤代谢紊乱导致尿酸沉积引发的炎症性疾病，以急性关节红肿热痛为主要表现。中医将痛风性关节炎归属于“痹证”、“浊瘀痹”等范畴，其中湿热蕴结证是临床常见证型，表现为关节红肿灼痛、屈伸不利、舌红苔黄腻等。近年来，中医药在治疗湿热蕴结证痛风性关节炎方面展现出独特优势，文章从病因病机、临床治疗及作用机制等方面综述其研究进展，以期为临床和科研提供参考。

Abstract: Gouty arthritis (GA) is an inflammatory disease caused by uric acid deposition caused by purine metabolism disorders, with acute joint redness, swelling, heat, and pain as the main manifestations. In traditional Chinese medicine, gouty arthritis is classified into the categories of “paralysis syndrome” and “turbidity stasis paralysis”, among which dampness and heat accumulation syndrome is a common clinical syndrome type, which is manifested as joint redness, swelling, and burning pain, unfavorable flexion and extension, and red and yellow tongue. In recent years, traditional Chinese medicine has shown unique advantages in the treatment of gouty arthritis with damp heat accumulation, and this article reviews the research progress from the aspects of etiology, pathogenesis, clinical treatment, and mechanism of action, in order to provide a reference for clinical and scientific research.

1. 引言

痛风性关节炎是一种因尿酸盐结晶在关节囊、滑膜、骨骼及其他组织中沉积而引发的组织损伤和炎症反应性疾病。痛风性关节炎的典型临床特征包括跖趾关节、踝关节及膝关节等部位突发性剧烈疼痛，常伴有局部红肿、皮温升高及明显触痛等症状[1]。高尿酸血症导致尿酸盐过度饱和，进而在关节等部位形成结晶沉积，引发急性炎症反应，最终发展为痛风性关节炎[2]。近年来，随着人们饮食结构和生活方式的显著变化，高嘌呤食物的摄入量持续增加，导致痛风性关节炎的发病率呈现快速上升趋势，且男性患者的发病率显著高于女性。[3]中医学认为，痛风属于“痹证”范畴，其发病机制主要涉及以下几个方面：首先，人体正气虚弱，导致脏腑功能失调，进而产生湿、热、痰、瘀等病理产物，这些病理产物在体内积聚并滞留于经络之中。其次，外邪的侵袭、饮食不当、过度劳累以及房事不节等因素，进一步加剧了体内病理状态的恶化。最终，内外邪气相互结合，导致气血运行不畅，凝结阻滞，从而引发痛风症状[4]。在《黄帝内经》中，“痹症”这一病名首次被提出。《素问·痹论篇》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”朱丹溪进一步提出了“痛风”这一病名，并在其著作《丹溪心法》中详细描述了其症状：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也……遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎嗟之状，名曰白虎历节。”朱丹溪的描述不仅丰富了痹症的表现形式，还将其与“白虎历节风”相联系，形象地描绘了患者夜间疼痛加剧的特征；明代虞抟《医学正传·痛风》曰：“古之所谓痛痹者，即今之痛风也。”虽各代医家对痛风的叫法不同，分类不一，但是都属于中医风湿病、痹症范畴，为中医学痛风病诊治理论体系的成熟奠定了基础。中医认为，湿热蕴结证痛风性关节炎的核心病机为“湿热内蕴，痹阻经络”。外因多与饮食不节(嗜食肥甘厚味、酗酒)、外感湿热邪气相关；内因则与脾失健运、肾气不足导致水湿代谢失常有关。湿性黏滞，热性炎上，湿热互结，流注关节，阻滞气血，发为红肿热痛。《金匮要略》提出“浊邪流注关节”理论，与现代医学尿酸沉积的病理特征高度契合。近年来，中医药治疗湿热蕴结证痛风性关节炎取得明显的成效，文章就此进行综述。

2. 内治法

2.1. 中药内服

张海东[5]等以清热利湿、通痹止痛为基本治法，予白桂止痛汤(葛根、生石膏各30 g，知母18 g，茵陈15 g，当归身、猪苓、白术、黄芩、泽泻各10 g，升麻、人参、粳米、炙甘草、羌活、防风、苍术、桂枝各9 g，苦参8 g，苍耳子3 g)加减治疗湿热蕴结证痛风性关节炎60例，对照组予秋水仙碱片初始服用1.0 mg/天、疼痛缓解后改为0.5 mg/天，饭后服用，疗程7天。结果显示治疗组患者的痛感明显缓解、UA、ESR、CRP、TNF-α、IL-1β水平均较治疗前显著下降，总有效率高，副作用少。陈耀贵[6]等治疗100例痛风性关节炎湿热蕴结证患者，对照组给予塞来昔布胶囊治疗，连续服用7 d；观察组以清热祛湿解毒为主要治疗原则，方选加味四妙勇安汤加减治疗(玄参20 g，萆薢、土茯苓各25 g，当归、丹皮、红花各15 g，威灵仙、川牛膝各18 g，黄柏、金银花各30 g，炙甘草6 g)，1剂/d，连续服用7 d。结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，且观察组的ESR、CRP、IL-1β、TNF-α、MMP-9、MMP-7、MMP-3及BUA指标水平均显著低于对照组，加味四妙勇安汤治疗痛风性关节炎湿热蕴结效果确切，可减轻炎症反应，降低ESR、BUA水平，调节MMP水平，安全性较高。吴水平[7]采用加味四妙散(土茯苓、薏苡仁各20 g，地龙、黄柏、苍术、牛膝各10 g，忍冬藤、车前子各15 g，萆薢20 g)治疗37例湿热蕴结证痛风性关节炎患者，治疗6月后，复发1例。

2.2. 中西医结合治疗

万芃聪[8]等治疗64例湿热蕴结型急性GA患者，对照组给予双氯芬酸钠缓释片口服，每天1次；碳酸氢钠片每天3次；奥美拉唑肠溶胶囊每天2次，连续治疗2周。治疗组在对照组的基础上予白药膏(石膏、芒硝，配以凡士林调制而成)外敷治疗，连续治疗2周。研究结果显示，治疗组的WBC、ESR水平均低于对照组，关节疼痛、肿胀、活动受限情况均较对照组有更明显的改善，说明白药膏联合西药治疗湿热蕴结型急性GA具有良好的抗炎作用，可有效减轻患者的临床症状。牛杰[9]采用四妙散加减(薏苡仁40 g，土茯苓30 g，地龙、赤芍、苍术、牛膝各20 g，黄柏、知母各15 g)联合塞来昔布治疗86例湿热蕴结型痛风性关节炎患者，并设塞来昔布治疗为对照组，结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，治疗后症状积分、炎症因子水平、CD8⁺低于对照组，CD3⁺、CD4⁺高于对照组，两组不良反应发生率比较差异未见统计学意义，提示中西医联用较为安全可靠。张国平[10]等选取110例符合湿热蕴结型痛风性关节炎诊断标准的患者，将其分为对照组和治疗组，对照组患者给予秋水仙碱片口服治疗，给药方案为每2小时服用0.5~1.0 mg，直至关节症状缓解，每日最大剂量不超过6 mg；非布司他片1次/d。连续用药3个月。治疗组在对照组的基础上联用清热祛湿通络方(土茯苓、薏苡仁、忍冬藤各20 g，甘草、泽泻、桂枝各10 g，萆薢、车前子各20 g，川芎、姜黄、威灵仙各15 g，另取细辛6 g)，每日1剂，连续治疗3个月。结果显示，治疗组的治疗总有效率为96.36%，比对照组的83.64%要高，差异有统计学意义。治疗组治疗3个月后的血尿酸水平(355.47 ± 42.38) μmol/L低于对照组的(387.24 ± 47.65) μmol/L，说明中西医结合治疗一方面能降低血尿酸水平和复发率，另一方面可有效缓解中医临床症状，显著提升患者生活质量，且具有安全性高、不良反应少等优势，具备良好的临床应用价值，值得在临床实践中推广应用。

3. 外治法

冯焕珍[11]等治疗湿热蕴结型痛风性关节炎患者116例，对照组给予非布司他片口服，每天1次，治疗14 d。观察组实施刺络放血疗法，取穴：以阳陵泉、阴陵泉、三阴交、公孙、丰隆为基础穴。根据患者辨证加减穴位，足趾发病者加太冲、太白、中封；膝发病者加委中、足三里、犊鼻，配合火罐可加强放血效果，隔日1次，治疗14 d，观察组治疗后的ESR、CRP、UA水平均低于对照组，提示刺络放血疗法可消除UA升高引起的炎性改变，使大量尿酸盐沉淀物随血液排出体外，通透性和渗透压得以下降，缓解炎症反应，对关节局部炎症导致的微循环受阻起到治疗作用[12]。此外，刺络放血疗法可有效减少患者体内炎症因子的产生，促进尿酸代谢。刺络放血疗法不但能改善患者急性症状，还可有效阻滞抗痛风药对脏腑产生毒副作用，起到双向调节的效果。王丽琴[13]等治疗116例湿热蕴结型GA患者，以梅花针叩刺联合中药(黄柏、红花、川牛膝、茯苓、木瓜各20 g，苍术、薏苡仁各30 g，威灵仙、川乌各15 g，艾叶10 g)熏蒸治疗为观察组，对照组口服秋水仙碱片，每天4次。结果显示，观察组总有效率为93.10%，高于对照组的77.59%，表明梅花针叩刺联合中药熏蒸治疗GA湿热蕴结证可提高疗效，降低尿酸，改善炎症反应和关节疼痛等临床症状，提高患者生活质量。韩珊[14]等将120例湿热蕴结型痛风性关节炎患者随机分为对照组、腕踝针组、苗药五藤散冷湿敷组和联合组。对照组给予依托考昔片口服，每天1次；踝针组采用腕踝针治疗，每日1次；苗药五藤散冷湿敷组采用苗药五藤散冷湿敷治疗，每日2次；联合组则采用腕踝针联合苗药五藤散冷湿敷治疗。各组均以7天为一个疗程。结果显示，总有效率分别为76.67%、83.33%、80.00%、93.33%，基于临床研究数据表明，联合应用腕踝针疗法与苗药五藤散冷湿敷治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎具有显著的临床疗效和安全性。研究结果显示，相较于单一疗法，该联合治疗方案在多个临床指标上均显示出明显优势：首先，可显著改善患者的临床症状及体征；其次，能够有效缩短关节疼痛和肿胀的缓解周期；此外，还可进一步提升整体治疗效果，同时可显著降低血清炎症因子水平，建议在临床实践中推广应用。

4. 内外合治法

黄杰荣[15]等将90例湿热蕴结证痛风性关节炎患者随机分为对照组1、对照组2及观察组，对照组1给予口服双氯芬酸钠胶囊，每日1次，对照组2予口服痛风舒汤(土茯苓20 g，车前草20 g，萆薢20 g，牛膝10 g，桂枝10 g，生地黄10g，牡丹皮10 g，猪苓10 g，薏苡仁20 g，元胡10 g，柴胡6 g，甘草6 g)，观察组在对照组2治疗的基础上，以虎力散胶囊4粒取粉兑1 mL黄酒后混合成膏状外敷患处。结果显示总有效率分别为60.00%、70.00%、93.33%，可以明显改善GA (湿热蕴结型)患者关节肿胀和疼痛，缓解临床症状，并具有一定降血尿酸水平以及抗炎作用。王昊[16]等治疗湿热蕴结证痛风性关节炎患者以化浊解毒方(益母草30 g，川牛膝30 g，地肤子30 g，威灵仙25 g，独活20 g，薏苡仁20 g，白芍20 g，草决明15 g，黄柏15 g，苍术15 g，生大黄10 g，萆薢10 g，玄参10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花10 g)治疗为对照组，观察组采用化浊解毒方联合硝黄通络散(大黄、芒硝各10 g，透骨草15 g，三七20 g，红花、当归各20 g，伸筋草15 g)外敷治疗，观察者治疗有效率为93.75%，高于对照组75.00%的有效率，说明内服和外用联合可实现全方位治疗，增加抗炎作用机制，全面促使急性痛风性关节炎临床症状减退，改善关节功能。柯雅思[17]等治疗72例湿热蕴结证痛风性关节炎患者，对照组给予秋水仙碱，首次口服1.0 mg，1 h后追加0.5 mg口服，12 h后再追加0.5 mg口服，之后0.5 mg口服，每日3次，疗程2周，观察组予四妙丸加减(黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，丹参30 g，土茯苓15 g)联合四黄水蜜方(大黄80 g，黄柏80 g，黄连80 g，黄芩80 g，白芷60 g，牛膝60 g，乳香30 g，没药30 g，冰片60 g)外敷，疗程2周。观察组和对照组临床治疗有效率分别为97.22%和77.78%，二者比较差异有统计学意义，观察组治疗后的血清SUA、IL-6、CRP、WBC水平均低于对照组，说明内外同治起效更快速，其机制可能与抑制炎性因子的释放相关，且不良反应少。

5. 单味药及活性成分作用研究

现代药理学研究显示[18]，金银花能抑制炎症反应，并具有抗病毒、免疫调节等作用；黄柏具有抗炎、抗氧化、利尿、抗菌、增强免疫力等作用[19]；羌活与茵陈在抗炎镇痛方面具有显著药理活性；葛根和黄芩兼具抗炎与免疫调节双重药理作用；泽泻和车前草表现出明显的利尿作用；白术和党参则对机体免疫系统具有显著的调节功能；苍耳子也有强力的抗炎镇痛功效，且炒制效力更强；石膏可影响关键的中枢介质和血清前列腺素E2，减轻炎症反应，减少小血管异常扩张，使微血管通透性恢复正常，石膏还能减少中性粒细胞、白三烯等重要炎症物质的异常反应，从而有效缓解关节肿胀症状，抗炎消肿效果明确[20]；芒硝外敷可迅速解痉止痛，促进局部淋巴组织细胞和网状内皮细胞再生，减少炎性反应发生[21]；玄参具有抗氧化、扩张血管等作用；萆薢具有抗炎镇痛、降低尿酸、增强免疫力等作用；红花、当归具有抗血小板聚集、改善血液循环作用；合用可增强对炎症细胞的吞噬能力，兴奋肾上腺皮质激素和中枢神经系统，促进全身激素发挥抗炎、解热、镇痛等作用，且能够促进血管扩张，改善血液循环，清除尿酸盐结晶[22]。

6. 总结

近年来，中医药治疗湿热蕴结证痛风性关节炎疗效显著，但仍存在不足之处，如证候诊断标准尚未统一，缺乏大样本、多中心的高质量临床研究；复方成分复杂，药效物质基础及机制需进一步阐明；部分药物(如雷公藤)的毒副作用限制了临床应用。未来研究可基于“病证结合”开展循证医学研究：根据患者体质和病情差异，制定个性化治疗方案。利用现代科技从传统中药中提取有效成分，开发新型药物。将中医药与西医药结合，发挥各自优势，提高治疗效果。通过大规模临床试验验证中医药的疗效和安全性。加强国际科研合作，推动中医药在全球的应用。结合饮食、运动等建议，提供全面的健康管理方案。综上所述，中医药治疗湿热蕴结证痛风性关节炎临床疗效颇佳，且安全性高，具有较好的发展前景。

NOTES

^*通讯作者。