1. 引言
住院医师规范化培训(简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养高素质医学人才，提高临床医疗水平的重要环节[1]。而平时指导医师的教学活动往往重视理论知识传授，忽视了规范的基本技能操作、医患沟通、医德医风、临床思维等临床实践能力的传授，导致岗位胜任力提升较慢[2] [3]。2021年《住院医师规范化培训教学活动指南》出版后[4]，我院住培管理人员通过对指南的解读、专家指导、借鉴其他医院的教学经验等各种学习，住培教学活动质量逐渐提高，同时我院成立并逐渐完善院级督导小组，有计划地督导各种教学活动，提高了住培教学质量。
教学查房是由指导医师组织，围绕真实患者的临床诊疗，以培养住院医师临床诊治、临床思维、职业素养等胜任力为目标的综合性实践教学活动[4]，是实现高质量住培的重要教学方法之一[5]。近年来，随着住培工作逐渐规范化，我院教学查房质量也有明显提高，但在督导过程中仍发现许多问题，需要住培管理者重视并针对性整改。现将院级督导教学查房的意义、我院院级督导管理办法的制定及督导过程中发现教学查房常见问题分析总结如下。
2. 院级督导教学查房的意义
院级督导作为住培管理体系中的重要一环，可以实现对教学活动的全过程管理、检查、监督，继而了解和掌握教学活动开展情况，便于及时发现其中存在的问题和不足，给予及时的指导和帮助，提高住培教学质量[6]。教学查房督导作为院级督导中的重要环节，对于提升临床教学质量、保障住院医师实践能力的培养具有重要意义，其重要性主要表现以下几方面：
2.1. 提高临床教学质量
通过督导，可以确保教学查房活动严格按照既定的教学目标和计划进行，避免教学中的随意性和盲目性[7]。督导人员通常具有丰富的临床经验和教学经验，他们能够对查房过程进行专业指导，帮助教师规范教学行为，提高教学水平的同时，督导还能及时发现并解决教学中存在的问题，推动临床教学质量的持续改进。
2.2. 促进住院医师实践能力培养
督导过程中，专家或资深医师能够指导住院医师如何将书本知识与实际病例相结合，分析病情，制定诊疗计划，这一过程加深了住院医师对理论知识的理解，同时培养了他们的临床思维和决策能力。
2.3. 促进师生互动与反馈
查房督导提供了一个正式的反馈机制，鼓励住院医师提出在学习过程中遇到的问题和困惑，同时也为指导医师提供了直接了解住院医师学习状态和需求的机会。这种双向沟通有助于建立更加和谐、积极的师生关系，促进教学效果的提升。
2.4. 确保患者安全与教育质量并重
查房督导不仅关注教学质量，也强调医疗安全，通过监督查房过程中的医患沟通、病史采集、体格检查及诊疗方案的制定，可以及时发现并纠正可能存在的医疗安全隐患，确保患者在接受教学查房的同时，也能得到安全、有效的医疗服务。
2.5. 培养职业素养与人文关怀
督导过程中，通过观察住院医师在面对患者时的态度、沟通技巧以及团队合作表现，可以引导住院医师树立正确的职业道德观，培养良好的医患关系处理能力。
2.6. 推动医学教育持续改进
通过督导，对查房活动的持续评估与反馈，可以形成良性循环，不断推动医学教学内容的更新、教学方法的创新以及教育资源的优化配置，为培养更多高素质的医学人才奠定坚实基础。
综上所述，医级督导对医院住培工作的提升相当重要。我院已成立院级督导小组，正在有计划地督导各种教学活动，提高医院住培教学质量。
3. 院级督导管理办法的制定
为进一步落实住培制度，提高培训质量，加强医院住培管理，健全培训质量控制体系，促进院内住培督导制度化与规范化，同时结合中国医师协会颁布的《住院医师规范化培训基地评估指标》，我院制定院级督导管理办法。成立院级督导专家组，设组长1名，执行副组长1名，秘书1名，成员6名。组长由分管业务副院长担任，执行副组长由卫勤训练中心负责人担任，秘书由卫勤训练中心助理员担任，成员由各专业基地主任、教学主任、轮转科室骨干师资以及卫勤训练中心骨干人员组成。督导专家需有严谨认真的态度，丰富的住培教学或管理经验，深厚的专业知识，并同时具备高级专业技术职称人员担任。
督导形式由卫勤训练中心组织实施，每季度开展1次，年度内实现所有专业基地及其轮转科室全覆盖(含协同单位)。督导采用教学档案查阅以及教学活动现场评分相结合的形式，对专业基地及轮转科室住培工作的全过程进行督查，同时以上一次督导反馈的问题及其整改落实情况为侧重点进行再督查，形成“督导–反馈–整改–再督导–再反馈–再整改”的管理闭环。
督导结果将以量化评分的形式在全院进行通报，轮转科室本年度督导评分的结果将与专业基地年度综合目标绩效考核直接挂钩。
4. 院级督导发现教学查房常见问题分析
2024年我院住培办按季度组织实施督导教学查房4批次，督导专家对轮转科室的教学查房进行现场督导，按照“住院医师规范化培训教学查房考核评分表(督导专家/同行评议使用)”量化评分[8]，共收集82份督导专家评分表。82份评分表中，成绩 ≥ 90分1份，80~89分35份，70~79分40份，60~69分6份，60分以下0份。教学查房总成绩不理想，均分(77.57 ± 6.04)分。
对每份评分表失分的项目进行分析总结：根据《住院医师规范化培训教学查房指南》(2021年版)执笔专家王筝扬教授总结教学查房的18条“常见不足”为扣分点依据[5]，对82份督导评分表中失分点进行归纳，统计82份表中对应每一条“常见不足”扣分点有失分的份数(见表1)，查找现阶段我院教学查房问题所在。
Table 1. Loss of points in the “Common Shortcomings” section of 82 teaching ward rounds assessment scoring forms
表1. 82份教学查房考核评分表在“常见不足”项目中失分情况
教学查房中“常见不足” |
有失分的份数 |
失分率(%) |
1) 病例选择不合适 |
1 |
1.22 |
2) 查房资料准备不完整 |
34 |
41.46 |
3) 教学查房程序设计不符合要求 |
0 |
0 |
4) 不了解参与住院医师的背景 |
2 |
2.44 |
5) 未明确教学目标与注意事项 |
0 |
0 |
6) 床旁查房未核实病史信息 |
20 |
24.39 |
7) 未纠正体检失误并演示 |
15 |
18.29 |
8) 患者沟通与人文关怀不足 |
32 |
39.02 |
9) 讨论环节部分变成小讲课 |
11 |
13.41 |
10) 未纠正病历书写中的不足 |
1 |
1.22 |
11) 未分析实验室检查 |
3 |
3.66 |
12) 未进行影像读片 |
3 |
3.66 |
13) 讨论未围绕患者的具体情况 |
82 |
100 |
14) 鉴别诊断未针对性具体病例 |
82 |
100 |
15) 整体讨论互动不足 |
82 |
100 |
16) 只要求住院医师复述知识性答案 |
14 |
17.07 |
17) 未围绕教学目标进行总结 |
37 |
45.12 |
18) 未能引导住院医师自主学习 |
15 |
18.29 |
根据教学查房考核评分表在18条“常见不足”中失分率高低，粗略将我院教学查房的失分项目划分为4个失分级别：失分率 ≥ 50%为最易失分项目、50% > 失分率 ≥ 20%为较易失分项目、20% > 失分率 ≥ 10%易失分项目、失分率 < 10%为偶发失分项目。结合表1内容，归纳出我院目前教学查房存在的问题，并提出整改措施(见表2)。
近几年经过国家、省、医院对住培工作大力督导，我院住培管理工作逐渐规范化，教学查房质量有所提高，但教学查房仍存在许多问题。从督导过程中发现，指导医师基本熟悉教学查房的三段式流程(示教室–病房–示教室)及相应内容，较少在流程或格式化项目中失分，而失分项目主要集中在指导医师的教学方法、教学内涵上，指导医师普遍不能做到“熟练地引导住院医师”进行各种临床活动，且在教学查房讨论部分或多或少存在宣讲专业知识及与住院医师互动不足的现象。因此，下一步医院住培办需要针对如何提高指导医师的教学方法、教学内涵进行筹划。只有提高指导医师的综合素质和教学能力，才能进一步提高我院教学质量。
Table 2. The problems and rectification measures of teaching ward rounds in our hospital
表2. 我院教学查房存在的问题及整改措施
失分级别 |
教学查房中“常见不足” |
整改措施 |
最易失分项目 |
讨论未围绕患者的具体情况 |
加强指导医师教学方法的内涵培训，提高教学能力和教学方法，真正理解教学查房“以学生为主”的宗旨 |
鉴别诊断未针对性具体病例 |
整体讨论互动不足 |
较易失分项目 |
未围绕教学目标进行总结 |
加强督导，让指导医师熟悉教学查房流程，提高思想重视，注重细节和人文关怀，完善评价机制 |
查房资料准备不完整 |
患者沟通与人文关怀不足 |
床旁查房未核实病史信息 |
易失分项目 |
未纠正体检失误并演示 |
加强指导医师教学方法的内涵培训，真正理解教学查房“以学生为主”的宗旨，加强师生互动和实践指导 |
未能引导住院医师自主学习 |
只要求住院医师复述知识性答案 |
讨论环节部分变成小讲课 |
偶发失分项目 |
未分析实验室检查 |
加强新入师资教学活动培训，按照指南程序和内容规范教学查房活动 |
未进行影像读片 |
不了解参与住院医师的背景 |
病例选择不合适 |
未纠正病历书写中的不足 |
教学查房程序设计不符合要求 |
未明确教学目标与注意事项 |
提高指导医师的综合素质和带教能力一直是国家层面实现“均质化培训，同质化产出”的基础，是每个培训基地需要面对的问题[9]。如何提高指导医师带教意识，提升带教水平，规范临床教学活动，遵循教学规律做好教学工作，是培训质量提升的关键[10]。医院进行骨干师资培育计划尤为重要，通过遴选、培训、考核、政策激励等环节的改革，组建了一支骨干师资团队，建立了良好的师资培养制度[11]。骨干师资培育计划为医院培养一批医术精湛、教学能力卓越的骨干师资力量，再以骨干师资培育计划为抓手，带动整个医院指导医师的教学带教意识的提升，让指导医师争相为教学做出贡献，培养出更多的优秀指导医师[12]，进而提高教学活动质量。
总之，院级督导教学查房在住培工作中扮演着至关重要的角色，它不仅是提升教学质量、强化理论与实践结合的有效途径，更是确保患者安全、促进师生互动、培养全面医学人才不可或缺的一环。以住院医师成长为中心，加强质量建设和内涵建设，实施质量提升工程，成为现阶段住培工作的主要任务[13]。针对我院督导发现的问题，采取相应整改措施，如提高指导医师的教学方法和教学内涵，加强师生互动和实践指导，完善骨干师资培育计划机制等，以提高教学查房的质量和效果，促进住院医师的学习和发展。
NOTES
*通讯作者。