中医药治疗特发性膜性肾病的研究进展

Research Progress on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

摘要: 膜性肾病是一种自身免疫性肾小球疾病，其可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病两种类型。特发性膜性肾病的发病率逐年上升，其主要表现为肾病综合征，可通过肾活检或PLA2R抗体检测来辅助诊断。近年来，随着时代的发展，特发性膜性肾病的治疗手段日益丰富，中医药如经方、中成药及针灸等手段治疗特发性膜性肾病有着其独特优势。文章将近三年有关中医药治疗特发性膜性肾病的研究做出汇总，为进一步研究提供新思路。

Abstract: Membranous nephropathy is an autoimmune glomerular disease that can be divided into two types: idiopathic membranous nephropathy and secondary membranous nephropathy. The incidence of idiopathic membranous nephropathy is increasing year by year, and its main manifestation is nephrotic syndrome, which can be diagnosed by renal biopsy or PLA2R antibody testing. In recent years, with the development of the times, the treatment of idiopathic membranous nephropathy has become more and more abundant, and traditional Chinese medicine, such as classic prescriptions, Chinese patent medicine, and acupuncture, has its unique advantages in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. The article summarizes research on the use of traditional Chinese medicine in treating idiopathic membranous nephropathy over the past three years, providing new ideas for further study.

1. 引言

膜性肾病(Membranous Nephropathy, MN)是一种免疫复合物相关肾小球疾病，是免疫沉积物沉积于肾小球毛细血管壁上皮表面的足细胞下伴基底膜弥漫增厚[1]，约占住院患者肾活检的32.98% [2]，其在我国发病率呈逐年增加的趋势。MN一般可分为两类：特发性膜性肾病(Idiopathic Membranous Nephropathy, IMN)和继发性膜性肾病(Secondary Membranous Nephropathy, SMN)。SMN约占MN的20%~25%，多继发于感染、肿瘤、自身免疫性疾病、重金属及药物等因素，余下病因不明的为IMN，一般以40~60岁的中老年人多发[3]。IMN起病隐匿，且随疾病进展水肿逐步加重，约80%的患者临床表现为肾病综合征(Nephrotic Syndrome, NS)，20%表现为非肾病性蛋白尿，其病程和预后个体差异较大，其中约1/3的患者可自发缓解，还有1/3的患者会发展为非进展性CKD，其余患者在10年内进展为终末期肾病，需要依赖透析治疗[4]，这严重威胁了人民的生命健康，降低了群众的生活质量。近年来，传统医学在IMN治疗方面的优势突出，可以提高患者生活质量，减轻经济负担。

2. 病因病机

IMN在中医学中没有具体的病名，因其发病特点多将其归属于“水肿”、“尿浊”等范畴，现传统医学认为其病机为虚实夹杂，虚证分为气阴两虚证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，实证则分为瘀血、风湿、湿热、水湿内阻[5]。而刘馥溧等人[6]通过对《黄帝内经》痹病与伏邪学说的发挥创新，运用“脏腑风湿”理论将IMN归属于“痹症”，并将其病因病机概括为：阳虚郁痹，风寒湿等实邪乘虚而入，伏而盘踞，内舍于肾，致肾络瘀阻，迁延反复。杜志坚教授[7]则认为肾精亏虚、阴阳失调为疾病发生的先决条件，气机升降无常为疾病发生的必要条件。周小姗等人[8]则结合病邪反应在机体的发病部位，根据六经八纲辨证，以及基于三阴开阖枢理论，总结其病机特点以太阴本虚为病因，少阴为始发病灶，厥阴为病情凶险之传。

3. 辨证论治

3.1. 分期论治

国医大师吕仁和教授[9]在长期临床实践中，结合西医对IMN的认识及现代理化结果，将IMN分为水肿期、尿浊期、肾功能衰竭期，辨证治疗则用中医四诊合参的方式，水肿期一般用益气利水法、活血利水法、行气利水法，尿浊期表现主要为蛋白尿，故临床主要从脾肾、风、湿论治，肾功能衰竭早期以虚为主，当以补益脾肾，扶正为主，若迁延已久，形成“微型癥瘕”，此时需要在补益肝肾、益气养血的基础上，酌情加入利湿、活血、护胃之药。

童安荣主任[10]在临床上发现该病发病前期以脾肾亏虚为主，后期以脾肾阳虚、水湿泛滥为主，前期治疗以益气健脾补肾为主，用以参苓白术散合六味地黄汤加减，二者配伍利尿消肿之效颇丰，后期当以温阳和利水并举，用济生肾气丸合麻黄附子细辛汤加减方。

王小琴教授[11]则认为IMN的基本病机是脾肾气虚、水湿血瘀，根据KDIGO指南划分IMN的不同风险程度，并加入自己多年的临床辨证经验以补充西医的不足。低风险期：此时以水肿为主要表现，兼有瘀血，常用桂枝茯苓丸化裁以达行气利水活血之功。中风险期：此期表现为大量蛋白尿，患者多处于加用激素或撤减激素过程中，应剿抚同施，治以益气固肾健脾，活血利水消肿，用防己黄芪汤加减。高风险期：此时出现肾功能损伤，并发症多发，是该病发展的转折期，选用参芪地黄汤联合三棱莪术汤加减，以补脾肾之气以扶正，破血利水为祛邪。极高风险期：此期正气已虚，浊毒内生，预后多不佳。临床多用膜肾方联合肾元颗粒以益肾健脾，和血利湿。

李平教授[12]则根据患者服用激素的不同阶段，加用中药，疗效颇丰。足量激素阶段：大量服用激素会伤阴，故常用知柏地黄丸、二至丸加减等；激素撤减阶段：此期多以气阴两虚为主，选用参芪地黄汤化裁；激素维持阶段：此时主要目的是防止复发，多选用四君子汤巩固后天之本；激素停用阶段：此时基本达到临床痊愈，治疗主要以提高免疫力、增强体质为目的，多加入调补肝脾肾的药物。

3.2. 以典论治

中医古籍经典总结了我国数千年来与疾病斗争的经验，其不仅仅是中医药学传承与发展的基石，更是中华文化的瑰宝。现代医家在不断研读中医经典的过程中，发现其中许多理论可以为此病提供新思路及新方法。杜怡然等人[13]认为“肾气不横”是IMN的病机，在治疗时以“平治于权衡”为治疗原则，将肾之气血阴阳的关系及肾与其他脏腑之间的关系都维持在一个相对稳定的状态，从而机体肾脏功能可维持正常。杨繁等人[14]研学《素问·六元正纪大论》中的“水郁折之”理论，认为水郁为IMN的病机，从折之辨证思考得出该病治法可为宣、燥、温、消四个方面，使体内郁结之水有路可出。曹博宁等人[15]根据IMN水肿、蛋白尿的主要临床表现，从而认为该病与中气下陷的病机密不可分，以升阳举陷为治疗大法贯穿始终，临床治疗效果颇佳。郭玲教授[16]则认为IMN发病机制与气化功能密切相关，治疗当以恢复体内气化功能为主。张乃芊等人[17]认为IMN的病机特点与《金匮要略》中“四饮”理论相似，特别是其中的“痰饮”及“溢饮”，论治时专以典籍中治疗该两饮的经验用以临床，效果显著。还有学者[18]强调《内经》中“辛以润之”理论在治疗膜性肾病及并发症的作用。

3.3. 从邪论治

3.3.1. 风邪

《素问》言“风为百病之长”、“风者，百病之始也”。在中医理论中，风邪往往是许多疾病的先导因素，IMN也不例外，多数医家认为IMN应从风论治，其中风邪分为外风和内风。在外风中[19]，治疗外感风邪可用玉屏风散祛风散邪。寒、热、湿、燥等外邪常依附风邪侵入人体，风寒为病可用葛根汤等辛温解表；风热为病当选用处方如银翘散；风湿为病当用羌活胜湿汤、独活寄生汤；风燥为病当选用桑杏汤等。在内风的治疗中，张勉之教授[20]考虑“治风先治血，血行风自灭”，故尤为重视治疗血症，如血虚生风者可予当归、白芍养血息风；血热生风者可予牡丹皮、赤芍等凉血息风；阴虚风动则多用麦冬、牡蛎等以滋阴息风。现代医家[21]对于从风治疗IMN强调了藤类药的作用，在外风治疗中[22]常用清风藤、忍冬藤等，以达祛风除湿通络之功，内风时属阴虚阳亢证者，常用钩藤、夜交藤等，以平肝熄风。

3.3.2. 湿邪

众多研究显示[23]IMN的中医致病因素与“湿邪”相关，且湿邪为标，是IMN缠绵难愈的重要因素。多数医家从湿论治IMN具有一定的疗效。湿邪常携他邪侵入人体，当辨证论治。兼热邪为主，擅用白花蛇舌草、石韦、车前子、猪苓等以清热利湿；兼有痰浊，常加苍术、砂仁等药物以化湿祛痰；水湿内停类则加用利水消肿及通利小便之药[24]；阳虚较重，则以脾论治，以“培土制水”理论为基础加用西药治疗IMN，可以大大提高临床缓解率[25]。余仁欢教授[26]从健脾益气、祛湿和络方向拟定的健脾祛湿和络方用于临床，效果颇丰。

3.3.3. 瘀邪

IMN患者常出现的血栓栓塞、高脂血症等并发症均属于中医“血瘀证”范畴。故现代医家论治IMN多从“瘀”方面考虑[27]。赵芃博等[28]人将络病理论与IMN发病过程贯穿始终联系起来，认为在疾病发展过程中，肾络因外邪及气血阴阳津亏等原因出现瘀阻，强调用虫类药以通络。有试验研究显示，在常规治疗基础上加入虫类药治疗IMN型血瘀性水肿效果显著[29]。郭玲教授[30]认为后期肾脏疾病多生瘀血，即久病多瘀，故以“去菀陈莝”为治疗大法，创立自拟方剂桃陈膜肾煎，使浊邪得利。邓跃毅教授结合多年临床经验，将IMN分阶段加入活血化瘀通络药物论治。疾病初期，加入相对温和的活血药，如当归、赤芍等，且在这一时期强调气能行血，常配伍香附、佛手等药物；中期为疾病发展阶段，常选用活血通透力强的药物，如三七、大血藤、鸡血藤；后期实证则用活血力度大的破血药物及虫类药，如三棱、莪术、僵蚕等；疾病日久未愈，转为虚证，此时应滋阴养血，如石斛、熟地黄、白芍等[31]。

4. 经方

经方指的是汉代以前经典医药著作中记载的方剂，其经过数千年实践检验和理论总结，形成了中医药学的宝贵财富，其在治疗现代疾病方面仍有显著疗效。真武汤出自《伤寒论》，主要用于治疗脾肾阳虚之证。现代研究发现[32]其在治疗IMN时可发挥抗炎、抗氧化、调脂等作用，延缓疾病进展；麻黄附子细辛汤属温经解表代表方，研究发现[33]真武汤合并麻黄附子细辛汤合五苓散加减治疗效果显著，真武汤合肾着汤加减[34]治疗IMN合并急性肾损伤可以有效改善临床症状，保护肾功能。防己黄芪汤出自《金匮要略》，临床多用于治疗肾性水肿，研究发现其在降低尿蛋白、改善肾功能方面疗效突出[35]，还有学者发现其合并麻黄附子细辛汤不仅可达扶正固本，温阳散邪之功，还可以降低氧化应激反应和炎症反应[36]。众多研究表明麻黄附子汤合肾着汤加减治疗IMN可以发挥抗炎、抗氧化、预防肾纤维化等作用[37] [38]。桂枝汤为调和营卫、解肌发汗之总方，研究发现其合并补中益气汤治疗IMN可有效改善肾功能，且安全性高[39]。

5. 中成药

随着中医药的发展，现代人研究出越来越多的中药复方来治疗IMN，既安全又疗效突出。研究表明，昆仙胶囊[40]可以通过炎症、免疫、氧化应激和细胞凋亡这几个方面来延缓IMN病情的进展，改善肾功能；参芪颗粒[41]可以改善肾脏组织病理损伤，减少蛋白尿；参芪补肾颗粒[42]可以有效改善患者临床症状；膜肾颗粒[43]可以改善肾功能，缓解足细胞损伤；复方蛇龙胶囊[44]能够抑制炎症反应，减慢肾小管损伤过程；正清风痛宁合并厄贝沙坦[45]可以显著改善患者的血脂水平，减少蛋白漏出；玉屏风颗粒联合激素加环孢素方案[46]治疗可以显著改善中医证候及肾功能指标；雷公藤联合他克莫司[47]治疗IMN临床缓解率更高，且安全性更有保障。

6. 外治法

中医外治法在中医治疗中具有不可或缺的作用，因疗效显著、操作简便、价格低廉以及广泛的实用性，使得其在不同疾病的治疗上都能发挥独特作用。现代医者研究发现，健脾逐瘀方联合中药穴位敷熨[48]治疗IMN有助于缓解患者的症状，改善肾功能水平和血液流变学指标；中药俞募配穴敷熨联合艾灸[49]能够有效减轻特发性膜性肾病患者的临床症状，调节血脂水平，改善肾功能及血液高凝状态；选用肾腧、命门穴位溻渍联合中药熏药技术对膜性肾病水肿的减轻效果突出[50]；引火归元熨[51]治疗脾肾两虚证IMN的疗效显著，且有助于PLA2R抗体滴度的下降；调理脾肾法针刺联合常规西药治疗脾肾亏虚型IMN可以有效改善肾功能、减少蛋白尿、调节血脂，安全性较好[52]。

7. 总结

近年来，中医药在治疗IMN方面的科学研究取得重要进展，证实了中医药在IMN治疗中具有独特的优势，表明中医通过辨证施治，可以有效延缓疾病的发展，大大提高患者的生活质量，为中医药治疗IMN提供了坚实的证据。但目前中医药治疗IMN仍存在以下问题：多为各名家的临床经验，没有大众共识的纲领；且临床疗效指标不清晰，缺乏明确的标准及等级划分；对于中药复方治疗IMN的作用机制尚不完全明确，实验方法单一。未来的研究要朝着建立属于中医的治疗共识及明确的疗效标准方向努力，不断探索中医药治疗IMN的作用机制，提高中医诊疗的规范性与科学性，充分发挥中医在临床中的治疗作用。

NOTES

^*通讯作者。