中医药治疗膝骨关节炎的研究现状

Current Research Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Knee Osteoarthritis

摘要: 膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种由于关节软骨退变引起的慢性退行性关节疾病，临床上常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等功能障碍，严重影响患者的生活质量。流行病学调查显示，全球60岁以上人群发病率高达50%。目前西药治疗KOA多以非甾体抗炎药(NSAIDs)为主，可在一定程度上缓解疼痛等临床症状，但长期使用可能导致胃肠道损伤、心血管风险增加以及肝肾功能损害等一系列不良反应。近年来，中医药以其整体观念、辨证论治等特点，在KOA的治疗中展现出独特优势。文章通过系统总结近年来中医药治疗KOA的基础研究和临床实践进展，深入探讨其作用机制和疗效特点，旨在为临床合理应用中医药治疗KOA提供科学依据和诊疗思路，促进中医药事业的蓬勃发展。

Abstract: Knee Osteoarthritis (KOA) is a chronic degenerative joint disease caused by degeneration of articular cartilage, which is often clinically manifested by joint pain, stiffness, limited mobility, and dysfunction, which seriously affects patients’ quality of life. Epidemiological surveys show that the global prevalence of people over 60 years old is as high as 50%. Western medicine treatment of osteoarthritis of the knee is mostly based on non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which can alleviate pain and other clinical symptoms to a certain extent, but long-term use may lead to gastrointestinal damage, increased cardiovascular risk, and a series of adverse reactions, such as damage to liver and kidney function. In recent years, traditional Chinese medicine (TCM), with its holistic concept and evidence-based treatment, has demonstrated unique advantages in the treatment of KOA. This paper summarizes the progress of basic research and clinical practice of TCM in the treatment of KOA in recent years and discusses its mechanism of action and therapeutic characteristics in-depth, with the aim of providing the scientific basis and diagnostic and therapeutic ideas for the rational application of TCM in the treatment of KOA in the clinic, so as to promote the vigorous development of the cause of traditional Chinese medicine.

1. 引言

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种以关节软骨退行性病变为核心，并逐渐累及周围骨骼、肌肉等组织的慢性进行性疾病，主要涉及关节软骨、软骨下骨、半月板、滑膜、关节囊、髌下脂肪垫(IFP)和韧带等周围组织[1]，临床症状多表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利、晨僵以致行走不便等功能障碍，严重者可致畸，甚至完全丧失关节功能。研究表明[2]，我国中老年人患病率为21.5%，且随着年龄的增长，KOA的发病率呈现上升趋势。目前西医治疗KOA主要以镇痛剂、非甾体抗炎药和疾病修饰抗风湿药(DMARDs)等缓解症状的西药为主，但疗程较久、毒副作用明显、停药后复发率高[3] [4]。中医药治疗KOA的方式多种多样，包括针刺、中药外敷、中药离子导入等，在临床实践中取得了显著疗效。

2. 中医病因病机

古代对该病早有记载，根据症状、体征将其归于“痹症”范畴。《素问·痹论》中提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，阐述了“痹证”是由于外部邪气侵袭人体所导致的疾病。风邪、寒邪、湿邪三种邪气相互交杂而致病，依次表现为“行痹”、“痛痹”、“着痹”，皆在不同程度上影响膝关节屈伸活动[5]。《嵩崖尊生全书》中记载：“膝乃筋之府，属肝；主肌肉属脾；骨之端属肾。膝痛多责之肝脾肾三经虚损”，明确提出肝、脾、肾三脏受损与KOA的发病密切相关[6]。肝主筋，肝血不足可致膝关节疼痛或屈伸不利；肾主骨，膝关节作为骨骼的一部分，依赖肾精的滋养；脾主运化，为筋骨濡养之源，脾虚湿盛可致膝关节肿胀或沉重感。现代医家周源认为痰瘀贯穿KOA的整个病变过程[7]，痰瘀是病理产物又是致病因素，湿邪侵入人体，重着粘滞，停留日久则成痰，痰湿阻滞，则气血运行不畅，血行不畅则瘀滞，瘀血内停而津液输布受阻，日久凝聚为痰。痰浊瘀血互结，凝着于膝关节，致使筋脉痹阻。综上所述，痹病的致病因素可归纳为内因和外因两大类，前者主要涉及肝、脾、肾三脏功能失调，后者则以风、寒、湿三种外邪侵袭为主。随着病程的迁延，上述致病因素可进一步导致痰浊、瘀血等病理产物的形成，从而加剧病情进展，这与现代医学中KOA的炎症反应、软骨退变及关节结构破坏等病理过程密切相关。

3. 辨证分型

辨证论治是KOA中医诊疗的核心，《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》基于中医辨证理论，将KOA证候分为寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚及气血虚弱五种主要证型[8]。王一全[9]通过对248例膝骨关节炎患者的中医证候分布进行系统性研究，统计分析结果显示，寒湿痹阻证在证候类型中出现频次最高，然后依次为肝肾亏虚证、湿热阻滞证、气血两虚证及痰瘀互结证。这一结论为膝骨关节炎的中医辨证分型及临床治疗提供了重要的数据支持。

4. 中医内治法

4.1. 中药内服法的实验研究

王烨航[10]等采用随机分组法将大鼠分为对照组、模型组、肾着汤低、中、高剂量组及塞来昔布组。实验结果表明，与模型组比较，各剂量肾着汤组均能显著下调炎症因子mRNA的表达水平，且对关节功能障碍的改善作用优于模型组，该研究证实肾着汤具有显著的抗炎及关节保护作用。罗清清等[11]将荣筋拈痛方给予KOA模型大鼠连续灌胃7 d，发现大鼠细胞增殖能力明显恢复，证实了荣筋拈痛方可通过促进Collagen Ⅱ和Aggrecan表达，增加关节软骨基质的合成，达到治疗KOA作用。Chen等[12]通过大鼠实验证实，独活寄生汤通过抑制膝关节中的Notch1信号通路及其后续NLRP3的激活，显著减轻了KOA小鼠的炎症反应和软骨降解。上述研究表明，中药治疗KOA大鼠作用明显，分子对接分析进一步揭示其活性成分能够特异性结合炎症相关靶点，主要通过调控多种如IL-1β、IL-6等炎症因子的表达，从而发挥治疗效果。

4.2. 中药内服法的临床研究

近年来，多项临床研究显示，中医药在治疗KOA方面展现出显著疗效。沈高波等[13]将60例KOA患者按随机分组法分为骨痹饮组和对照组，治疗12周后发现，骨痹饮组具有更高的总有效率，且患者VAS评分、WOMAC评分、Lequesne评分显著低于对照组。朱守旭等[14]予以患者口服膝关节消肿方(黄柏10 g，苍术15 g，川牛膝15 g，大腹皮30 g，车前子30 g，茯苓皮30 g，土茯苓15 g，莪术7 g，三棱7 g，萆薢10 g，金银花10 g，甘草6 g)，治疗后发现患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前明显降低(P < 0.05)，且WOMAC评分及VAS评分显著低于常规西药治疗组。刘凤[15]将79例KOA患者随机分为观察组40例、对照组39例，对照组接受常规中药干预，观察组在对照组的基础上加用补肝益肾健骨汤(细辛3 g，防风、桂枝、白薇、甘草各6 g，党参、独活、当归、秦艽、川芎、桑寄生、茯苓、泽兰各10 g，怀牛膝、杜仲、赤芍各15 g，熟地黄20 g)。连续治疗4周后，结果显示：观察组HSS评分(膝关节评分)高于对照组，且中医症候积分低于对照组(P < 0.05)，表明补肝益肾健骨汤能够改善KOA患者的膝关节功能，具有良好的临床效果。综上可知，中医药在改善KOA患者症状和生活质量方面具有显著优势，值得广泛应用及进一步深入研究。

5. 中医外治法

5.1. 针刺疗法

5.1.1. 毫针刺法

毫针刺法是通过细针刺激穴位，调节气血，达到治疗疾病的一种中医疗法。王任胜[16]等通过临床实验发现，以毫针刺法为基础的恢刺疗法在治疗KOA的过程中效果显著，可有效改善患者的VAS评分、膝关节AROM、Lysholm评分，缓解患者疼痛症状及膝关节活动功能。田艺杰等[17]进行了一项临床实验研究，对照组予综合康复治疗，研究组在对照组基础上加予联合“五穴四针”针刺法治疗，结果显示研究组总有效率较对照组高，且研究组的VAS、WOMAC评分低于对照组(P < 0.05)。谭敏等[18]的一项临床实验得出，对照组予塞来昔布治疗，观察组在此基础上加用针刺干预，治疗4周后，观察组压痛阈值(PPTs)、骨关节炎指数评分及疼痛灾难化量表(PCS)评分指标的改善均显著优于对照组。上述临床观察体现了毫针疗法治疗KOA可以显著缓解疼痛、改善膝关节功能、促进软组织修复。

5.1.2. 火针

火针疗法结合温热与针刺，疗效迅速，具有温经散寒、活血化瘀的独特优势。赵艳霞等[19]通过对利用火针治疗KOA的相关文献进行Meta分析，结果显示，火针治疗KOA具有显著的临床疗效，尚未发现严重不良反应，安全性良好，在WOMAC评分、治疗有效率、VAS评分和降低血清IL-1水平方面更具优势。蓝枰英等[20]通过大鼠实验发现火针组膝周径增长率小于模型组，表明火针对KOA关节肿胀有一定改善作用，提示火针可能通过抑制Wnt-4和β-catenin蛋白表达，调控Wnt/β-catenin信号通路，降低MMP-13蛋白表达，减少软骨外基质Ⅱ型胶原和蛋白多糖降解，从而抑制大鼠膝骨关节炎软骨退变。刘泽秋等[21]通过临床对照试验证实了火针在降低KOA患者VAS评分、Lequesne指数评分及IL-6、TNF-α等方面具有显著优势，可有效减轻关节疼痛，改善关节活动功能。

5.1.3. 刺络放血

刺络放血是一种中医传统疗法，通过针刺特定部位释放少量血液，以达到调节气血、疏通经络、治疗疾病的目的。彭叶等[22]将开展随机对照试验，将60例KOA患者分为观察组与对照组，每组各30例。观察组采用刺络放血联合膝三针治疗，对照组采用常规针刺治疗。连续治疗4周后，发现观察组临床优良率、Lysholm评分、VAS评分均优于对照组。王琦等[23]临床试验结果显示：观察组的各指标均优于对照组，提示刺血疗法通过改善局部微循环、促进水肿消散，使气血运行通畅，有助于炎症物质吸收，从而实现消炎止痛的效果。

5.2. 中药外敷

中药外敷疗法是将具有特定药效的中草药制剂直接敷于患处或特定穴位，利用皮肤吸收药物成分，达到活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络等疗效。韩猛等[24]发现通络祛痛膏外敷联合西药治疗KOA，能明显改善患者关节肿胀、疼痛等症状，且未增加相关不良反应发生率，安全性良好。贾成林等[25]将130例KOA患者随机分成2组进行临床试验，对照组口服依托考昔片治疗，联合组在对照组治疗基础上，予以南星透骨膏外敷治疗。治疗周期结束后，联合组总有效率(91.48%)显著高于对照组(71.43%)，且WOMAC评分、VAS评分均低于对照组。上述研究证实了中药外敷具有减轻KOA患者关节疼痛、副作用少、与西药联合治疗具有协同增效作用。

5.3. 灸法

廖晴等[26]通过实验发现艾灸可以使KOA大鼠滑膜增厚减轻，炎症细胞浸润减少，软骨更平整，且治疗后大鼠的OARSI评分、IL-6、TNF-α水平显著降低。曾澜等[27]通过建立KOA大鼠模型进行实验研究，发现艾灸干预可显著上调血清α-MSH水平、IKB-α蛋白及其mRNA表达，同时下调软骨组织p-p65蛋白和p65 mRNA的表达水平，表明艾灸可能通过调控NF-κB信号通路减轻KOA炎症反应及软骨损伤。张涵逸等[28]通过评估艾灸治疗前后膝关节的压痛指数、肿胀程度、关节活动度及WOMAC功能评分等指标，发现雷火灸具有温经通络、散寒止痛之效，能够改善患者的关节肿胀、疼痛及活动受限等临床症状，从而为KOA的治疗提供了重要的临床依据。

5.4. 推拿

现代研究表明，推拿疗法具有舒筋活络、促进血液循环、缓解局部疼痛的功效。付阳阳等[29]采用推拿手法进行治疗，研究发现治疗后患者步速、步幅、双侧支撑相、单侧支撑相均较治疗前改善，临床疗效显著。龚震等[30]运用三步理筋手法治疗KOA，结果显示治疗组的WOMAC综合评分、僵硬评分均明显低于空白和观察组，SF-36 (健康调查简表)各项评分均高于其余2组，该研究证实，三步理筋手法可有效缓解KOA患者关节疼痛及僵硬症状，显著提升患者日常活动能力与生活品质。

5.5. 中药离子导入

随着现代物理促渗技术的发展，离子导入等新型给药技术显著提升了中药大分子物质的透皮递送效率。刘晓东[31]通过离子导入方式治疗KOA，发现该疗法可显著降低IL-1、MMP-13、TNF-α等炎症因子，有效改善关节滑膜炎症反应及软骨退变等病理改变，从而促进KOA患者的临床康复进程。

6. 总结与展望

现有研究表明[32]，中医药治疗KOA具有花费少、选择多样、复发率低的特点，且临床不良反应发生率低，在保证疗效的同时具有良好的安全性。但目前中医药治疗KOA的研究还存在以下不足：1) 中医药治疗KOA的作用机制尚未完全阐明，虽然已有研究表明中药可通过调控炎症因子、抑制软骨细胞凋亡等途径发挥作用，但多成分、多靶点的作用特点导致其具体分子机制需要进一步探究。2) 疗效评价体系尚不完善。目前多采用Lysholm评分、WOMAC指数等西医评价指标，缺乏体现中医药特色的综合评价体系。3) KOA具有病程迁延、复发率高的特征，现有临床研究普遍存在随访周期不足的问题，缺乏长期疗效评估数据，影响研究结论的科学性。基于上述研究局限，未来KOA的中医药治疗应在保持现有优势的基础上，进一步加强临床研究与治疗的有机结合。开展多中心、大样本的随机对照研究，延长随访周期，建立规范的疗效评价体系，从而获得更可靠的循证医学证据。同时，应注重探索中医药与现代治疗技术的协同作用机制，为KOA的中西医结合治疗提供更科学的指导方案。

NOTES

^*通讯作者。