摘要: 本研究旨在验证和评价缓解期腰突患者慢病管理模式的临床效果。通过随机对照试验，纳入102例腰椎间盘突出症患者，分为对照组(传统治疗)和干预组(传统治疗联合慢病管理组)，对比两组患者的疼痛程度(VAS评分)、腰椎功能(JOA评分)及满意度。结果显示，干预组在治疗4周及随访3、6、12个月时，VAS评分显著低于对照组(均P < 0.05)，JOA评分显著高于对照组(均P < 0.05)，且患者满意度达94.1%，显著优于对照组的78.4%。结论表明，慢病管理模式能有效缓解疼痛、改善功能并提高患者满意度，为社区腰突管理提供了科学依据。
Abstract: This study aims to verify and evaluate the clinical effect of the chronic disease management model for patients with lumbar disc herniation in the remission period. Through a randomized controlled trial, 102 patients with lumbar disc herniation were enrolled and divided into a control group (conventional treatment) and an intervention group (conventional treatment combined with a chronic disease management group). The pain levels (VAS scores), lumbar function (JOA scores), and satisfaction of the two groups were compared. The results showed that at 4 weeks of treatment and during the 3-month, 6-month, and 12-month follow-ups, the VAS scores of the intervention group were significantly lower than those of the control group (all P < 0.05), the JOA scores of the intervention group were significantly higher than those of the control group (all P < 0.05), and the patient satisfaction in the intervention group reached 94.1%, which was significantly better than 78.4% in the control group. The conclusion indicates that the chronic disease management model can effectively relieve pain, improve function, and increase patient satisfaction, providing a scientific basis for the management of lumbar disc herniation in the community.
1. 引言
腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)是骨科常见疾病，全球患病率约为2%~3%，且呈现年轻化趋势。患者常因神经压迫导致慢性腰痛、下肢放射痛及活动受限，严重影响生活质量。传统治疗以药物、针灸和手术为主，但长期疗效有限，复发率高达30%~40%。近年来，慢病管理模式(Chronic Disease Management Model, CDMM)因其“全程化、个性化、多学科协作”的特点，在慢性病管理中展现出优势。然而，针对腰突患者的CDMM研究仍较少，现有研究表明，急性期腰突患者多采用药物联合物理治疗，但缓解期管理常被忽视，导致病情反复。Hoy等[1]指出，缺乏系统化的康复指导和心理支持是复发率居高不下的主要原因。
本研究通过随机对照试验，结合定量与定性分析，系统探讨CDMM对腰突患者的疼痛缓解、功能恢复及长期预后的影响，旨在为优化社区慢病管理策略提供循证依据。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
选取2023年1月至2024年1月在上海市浦东新区曹路社区卫生服务中心就诊的102例腰突患者，采用随机数字表法分为对照组和干预组，每组51例。纳入标准：符合腰椎间盘突出症的西医诊断标准；年龄18~80周岁；治疗前1个月未进行其他相关治疗；处于腰突症缓解期；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管、肝、肾等疾病；腰椎骨折、肿瘤等其他腰椎疾病；精神疾病无法配合研究者。
2.2. 干预措施
对照组接受传统治疗，包括中药辨证治疗和针灸治疗。中药根据患者舌脉、症状综合辨证，加用补益肝肾、舒筋通络药物。针灸采用常规辨证循经针灸治疗，每周治疗2次，4周为一疗程。
干预组在传统治疗基础上实施慢病管理模式：
健康管理：建立详细健康档案，记录患者基本信息、病情、生活习惯等。治疗期间每2周进行随访，了解症状变化、治疗依从性等；治疗完后，每3个月进行一次随访，进一步了解症状变化。
康复指导：根据患者病情和身体状况制定个性化康复计划，如指导患者进行腰椎功能锻炼，包括小飞燕、五点支撑等动作，每天进行3组，每组10~15次；鼓励患者习练“石氏腰椎导引操”，以锻炼筋骨力量、松解坐骨神经粘连。
健康教育：定期举办健康讲座，向患者普及腰突的病因、预防、治疗和康复知识；发放宣传资料，内容涵盖正确的坐姿、站姿，以及日常腰部保护要点等。在社区卫生服务中心候诊区循环播放腰突症防治视频，增加患者接触健康教育的机会。
心理支持：建立管理群，关注患者心理状态，及时发现患者的心理问题，通过心理咨询、患者交流活动等方式，缓解患者因疾病产生的焦虑、抑郁等负面情绪，必要时借助抗抑郁焦虑药物或行为干预。
2.3. 观察指标
2.3.1. 疼痛程度
采用视觉模拟评分法(VAS)评估，0分为无痛，10分为剧痛，患者根据自觉疼痛程度在线上标出能代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。分别在治疗前、治疗4周、疗程结束后3个月、6个月、12个月进行评估。
2.3.2. 腰椎功能
运用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)对腰椎功能进行评价，包括主观症状(下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛、步态)、临床体征(直腿抬高试验及加强试验、感觉障碍、运动障碍)、日常活动受限度(ADL)、膀胱功能，满分29分，分数越低表示腰椎功能障碍越严重。评估时间同VAS评分。
2.3.3. 患者满意度
在疗程结束后12个月，通过问卷调查的方式收集患者对医疗服务的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级，满意度 = (非常满意例数 + 满意例数)/总例数 × 100%。
2.4. 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 研究结果
3.1. 两组患者一般资料比较
两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
3.2. 两组患者VAS评分比较
治疗前，两组患者VAS评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗4周及疗程结束后3个月、6个月、12个月，干预组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组患者不同时间点VAS评分比较(见表2)。
Table 1. Comparison of general data of two groups of patients
表1. 两组患者一般资料对比
组别 |
例数 |
年龄(岁) |
性别(男/女) |
病程(月) |
对照组 |
51 |
45.6 ± 8.5 |
28/23 |
12.5 ± 4.5 |
干预组 |
51 |
46.2 ± 9.0 |
26/25 |
13.0 ± 5.0 |
Table 2. Comparison of VAS scores of two groups of patients at different time points
表2. 两组患者不同时间点VAS评分比较
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗4周 |
疗程结束后3个月 |
疗程结束后6个月 |
疗程结束后12个月 |
对照组 |
51 |
6.2 ± 1.5 |
4.8 ± 1.2 |
4.2 ± 1.0 |
3.8 ± 1.1 |
3.5 ± 1.0 |
干预组 |
51 |
6.0 ± 1.3 |
4.0 ± 1.0 |
3.2 ± 0.8 |
2.8 ± 0.9 |
2.5 ± 0.8 |
t值 |
- |
0.789 |
3.928 |
5.437 |
4.785 |
4.963 |
P值 |
- |
>0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
3.3. 两组患者JOA评分比较
治疗前，两组患者JOA评分差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗4周及疗程结束后3个月、6个月、12个月，干预组JOA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组患者不同时间点JOA评分比较(见表3)。
Table 3. Comparison of JOA scores of two groups of patients at different time points
表3. 两组患者不同时间点JOA评分比较
组别 |
例数 |
治疗前 |
治疗4周 |
疗程结束后3个月 |
疗程结束后6个月 |
疗程结束后12个月 |
对照组 |
51 |
15.5 ± 3.0 |
18.0 ± 3.2 |
20.0 ± 3.5 |
21.5 ± 3.8 |
22.5 ± 4.0 |
干预组 |
51 |
15.0 ± 3.2 |
20.5 ± 3.5 |
23.0 ± 3.8 |
25.0 ± 4.0 |
27.0 ± 4.2 |
t值 |
- |
0.847 |
3.976 |
4.358 |
3.764 |
4.125 |
P值 |
- |
>0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
<0.05 |
3.4. 两组患者满意度比较
疗程结束后12个月，干预组患者满意度为94.1% (48/51)，明显高于对照组的78.4% (40/51)，差异有统计学意义(χ2 = 5.83, P < 0.05)。
4. 讨论
本研究显示，干预组在疼痛控制和功能恢复方面的持续优势，与CDMM的多维度干预机制密切相关。从生物力学角度分析，“石氏腰椎导引操”通过动态拉伸和核心肌群强化，可有效改善腰椎曲度[1]。研究发现，规律进行五点支撑训练的患者，竖脊肌厚度增加12%~15% [2]，这种结构性改变直接降低椎间盘内压力(约减少20%~30%)，从而缓解神经压迫症状。
心理干预的作用机制值得关注。本研究中，干预组通过管理群进行正念训练和认知行为疗法，使患者心态有了明显改善。这种心理状态的改善通过下行疼痛抑制通路(descending pain modulation pathway)发挥作用，使内源性阿片肽分泌增加30%~40% [3]，形成“心理–生理”的良性循环。
相较于国内张明等[4]研究的复发率下降10.2%，本研究12个月对照组复发9例，干预组复发2例，复发率下降约13%，这可能得益于CDMM的三大创新：①建立“社区医院–三甲医院”双向转诊机制，确保急性发作期的及时干预；②引入可穿戴设备监测腰部活动(本研究未纳入，但未来可拓展)；③开发中医特色康复方案，如将“石氏伤科”传统导引术与现代康复医学结合。
在腰椎功能改善方面，干预组JOA评分在治疗后各阶段均高于对照组。个性化的康复计划为患者进行了系统、规范的腰椎功能锻炼，促进了腰部肌肉、骨骼的恢复[5]；定期的随访和专业指导确保患者的锻炼方法正确，避免了因错误锻炼导致的损伤，进一步改善了腰椎功能。
本研究验证了CDMM在社区医疗中的可行性，其优势体现在：①利用现有社区卫生资源(如家庭医生团队)即可实施；②符合国家分级诊疗政策导向。但需注意的是，社区医生在实施CDMM时需接受专项培训，包括康复评估技术(如改良Oswestry功能障碍指数)和心理干预技巧。所以本研究存在以下局限：①未采用盲法评估，可能导致评价偏倚；②未进行卫生经济学评价；③社区检查未纳入MRI影像学评估椎间盘退变程度。未来研究可从三方面拓展：①开展多中心RCT研究，样本量扩大至500例以上；②引入HRQoL (健康相关生活质量)量表(如SF-36)进行综合评价；③探索CDMM与人工智能技术的结合，如开发智能随访系统和个性化运动处方生成算法。④延长随访时间至2年或3年，在随访期间，每6个月对患者进行一次全面评估，除了现有的疼痛程度(VAS评分)、腰椎功能(JOA评分)评估外，增加对复发情况的详细记录。设计专门的复发评估表，记录复发的时间、症状表现、诱发因素等信息。对于复发患者，进一步分析其复发原因，如是否遵循康复计划、生活习惯是否改变等。采用生存分析等统计学方法，分析不同时间段内两组患者的复发率差异，更准确地评估CDMM对腰突症复发的长期预防效果。
本研究首次在社区医疗场景中验证了CDMM的长期疗效，其构建的“预防–治疗–康复”闭环管理模式，为我国慢性病防控体系建设提供了可复制的“上海方案”。未来需进一步加强中西医结合的循证医学研究，推动传统医学智慧与现代管理理念的深度融合。
基金项目
1. 浦东新区卫生健康委员会优秀青年医学人才培养计划(编号：PWRq2022-43)；2. 浦东新区“国家中医药传承创新发展试验区建设项目”石瑛浦东新区名中医工作室建设(PDZY-2025-0718)；3. 浦东新区“国家中医药传承创新发展试验区建设项目”2025年浦东新区名中医继承人培养项目(PDZY-2025-0912)。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。