疏肝健脾法针刺治疗顽固性面瘫的机制探析

Analysis of the Mechanism of Acupuncture Treatment for Refractory Facial Paralysis by the Method of Soothing the Liver and Strengthening the Spleen

摘要: 顽固性面瘫又称难治性面瘫、重症面瘫，多指面瘫后，治疗2个月以上，仍有较严重的面神经损伤症状。顽固性面瘫一般是患周围性面瘫后神经受损部位较高、治疗不及时等原因导致的，虽不危及生命，但长期影响患者的面貌，使患者产生严重的心理负担，如精神紧张、焦虑恐惧、抑郁不安、生活及工作态度消极等负面情绪，给患者及其家属带来极大痛苦。基于此，本文将对疏肝健脾法针刺治疗顽固性面瘫的机制进行探析，以为后续临床治疗提供依据。

Abstract: Refractory facial paralysis, also known as intractable facial paralysis or severe facial paralysis, generally refers to the situation where, after the onset of facial paralysis, and with more than two months of treatment, there are still relatively severe symptoms of facial nerve damage. Refractory facial paralysis is usually caused by factors such as a relatively high level of nerve damage in the area affected by peripheral facial paralysis and untimely treatment. Although it does not pose a threat to life, it has a long-term impact on the appearance of patients, causing them to bear a serious psychological burden. For example, they may experience negative emotions such as mental stress, anxiety and fear, depression and restlessness, and a negative attitude towards life and work, bringing great pain to both patients and their families. Based on this, this article will analyze the mechanism of acupuncture treatment for refractory facial paralysis using the method of soothing the liver and strengthening the spleen, so as to provide a basis for subsequent clinical treatment.

1. 引言

面瘫，是因各类因素致使面神经受损，进而引发的一种以单侧面部表情肌群运动功能障碍为显著特征的病症[1]。此疾病的外在表现为单侧眼睑无法完全闭合，额部皱纹变浅甚至消失，鼓腮时会漏气，刷牙时出现漏水现象，人中沟发生歪斜，面部表情呈现僵硬状态。少数患者还会伴有面部疼痛、耳后疼痛以及局部疱疹等症状。多数周围性面瘫患者的面肌功能，会在发病后的2至4周开始出现恢复迹象，历经3至4个月后能够实现完全恢复。倘若周围性面瘫患者接受治疗超过2个月，但其面肌功能的恢复情况依旧不显著，便可将其诊断为顽固性面瘫，该病症也被称作难治性面瘫或者重症面瘫。到了疾病后期，患者还可能出现诸如倒错、联动、鳄鱼泪、面肌萎缩、面肌僵硬、面肌痉挛、耳周疼痛等症状[2]。接下来，本文将针对疏肝健脾法针刺治疗顽固性面瘫的机制展开深入探析。

2. 病因病机

中医学认为，面瘫是由于正气亏虚，使得经络空虚，外邪趁机侵入经络，进而导致经气阻滞，筋肉松弛无力、无法正常活动而发病[3]。随着病程的延长，部分年老体衰、治疗不当或者病情延误的患者，可能会发展为顽固性面瘫。这类患者本就正气不足，加之正邪持续相互争斗、此消彼长，正气愈发虚弱，而邪气长期滞留，就会滋生痰湿、形成瘀血[4]。

2.1. 肝郁脾虚

面瘫的病变位置处于颜面的筋肉组织。该筋肉组织位于经脉外侧，由手足三阴经与三阳经共同构成的十二条经筋所组成。在十二经筋之中，手足三阳经筋都在面部运行，而足阳明经筋与面神经的关联最为紧密，其分布于面部。乔晋晟[5]等提出面神经自茎乳孔穿出颅骨后，从腮腺后方进入腮腺内部。面神经于腮腺的深浅两层之间走行，之后从腮腺前缘穿出，于浅表肌腱膜系统之下继续走行，最终分布至面部表情肌。由此证明，从现代解剖看，足阳明经筋与面神经走行基本一致。叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”，升不足则沉，降不济则逆。脾不升清，肝气郁闭，胃气不降，逆流而上[6]。依据中医理论，肝主管筋脉，脾主管肌肉，因而面瘫病症所涉及的脏腑往往与肝、脾紧密相连。肝具有疏泄之功能，能够使周身气机得以调畅，进而推动气血以及津液的正常循行流转，所以清代魏玉璜曾言“肝为万病之根源”。再者，肝藏纳血液，肝血与经筋的关系极为密切，经筋要想正常发挥其功能，离不开肝血的滋养[7]。面瘫大多是因风邪侵袭体表所致，从内在脏腑关联来看，与肝有着对应联系。脾作为后天生命活动的根本，承担着运化的职责，是气血生成的源头，正如《脾胃论》所阐述：“诸多病症皆源于脾胃功能的衰退”[8]。脾主升清，能够将水谷精微等营养成分向上输送至头面部，以滋养颜面的筋肉组织。倘若肝脾的功能处于正常状态，人体气血充足，气血津液的运行有条不紊，痰浊瘀血便无法积聚，筋肉的舒缩活动顺畅且协调有力；反之，经筋得不到充分的滋养，筋肉就会松弛无力，从而引发面瘫疾病[9]。

2.2. 气血亏虚

顽固性面瘫的发病机理，关键在于气血不足这一根本的本虚状态[10]。正如《灵枢・邪气脏腑病形》所云，“人体的十二经脉以及三百六十五络，其气血皆上行至面部并流向各个孔窍”。当人体气血充沛，脏腑与经络的生理活动维持正常，气血协调平衡，阴阳处于和谐状态时，邪气便难以侵入。反之，若气血匮乏，脉络空虚，经络功能减退，外邪就容易乘虚而入，进而引发面瘫。所以，本虚的关键在于气血不足。《黄帝内经》中提到“脾主运化，为后天之本，气血生化之源”，脾将饮食水谷转化为水谷精微，一方面，水谷精微上输于心肺，通过心肺的气化作用化生成气血，布散全身，为机体提供营养。另一方面，脾运化水液，防止水湿内生，维持人体水液代谢平衡，为气血生化营造良好内环境。肝藏血功能可调节血量，当人体休息或睡眠时，部分血液回流到肝脏储存起来；人体活动时，肝脏又将储存的血液排送到全身，保证各脏腑组织对血液的需求，使气血运行顺畅，有助于气血的化生。气血不足，脉络空虚，外邪易侵入引发面瘫，病程迁延成顽固性面瘫[11]。脾气亏虚不能运化水谷精微则气血生化乏源，久则气血亏虚，不能濡养筋脉。脾为生痰之源，脾虚痰湿内生，亦可导致肝木来乘。故治宜健脾益气以扶正气，兼以祛风化痰、养血活血等。临床治疗中，通过健脾益气、疏肝养血等治法，恢复脾肝的正常功能，促进气血生成，有助于改善面瘫症状。

2.3. 痰瘀互结

若疾病进程持续且难以痊愈，邪气长期滞留，会致使气血愈发亏虚。因气虚无法有力推动血液运行，从而引发血瘀，同时津液停滞不能正常输布，凝聚形成痰湿。由此可见，痰瘀相互交结、正气亏虚且邪气留恋不去，乃是顽固性面瘫的主要发病机制[12]。肝主疏泄，调畅气机。顽固性面瘫患者在后期多有情志不舒，以致肝失疏泄，气机阻滞，气行则血行，气滞则血瘀，血行不畅可致瘀血内生。顽固性面瘫患者考虑由于病情迁延不愈，导致患者思虑过重，思则伤脾，脾失健运，一方面不能将水谷精微转化为气血，导致气血不足，气虚则推动血液运行无力，进而形成瘀血；另一方面，脾不能正常运化水湿，水湿停聚，聚而成痰成饮。

3. 疏肝健脾法的理论来源

《黄帝内经》作为中医理论的基石，其中诸多论述为疏肝健脾法提供了原始依据。如《素问・宝命全形论》中“土得木而达”，形象地说明了脾土需借助肝木的疏泄作用，才能更好地发挥运化功能。正常情况下，肝之疏泄有序，可助脾土运化水谷、传输精微，这为疏肝健脾法调节肝脾关系提供了理论指导，提示通过疏肝恢复肝之疏泄功能，能够促进脾的运化。医圣张仲景所著《伤寒杂病论》虽未明确提出“疏肝健脾”之名，但其诸多方剂蕴含这一治法的思想。如逍遥散的组方思路就体现了疏肝健脾的理念。方中以柴胡疏肝解郁，为君药；当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾益气，共为臣药，诸药配伍，使肝郁得疏，脾弱得补，气血兼顾，肝脾同调，成为后世疏肝健脾法的经典方剂范例，从临床实践角度为疏肝健脾法提供了有力支撑。金元时期，众多医家对脏腑理论有了更深入的研究和发展。李东垣重视脾胃在人体生命活动中的重要地位，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。他在临床实践中，对于因情志因素导致肝脾失调的病症，常采用疏肝理气与健脾和胃并用的方法。朱丹溪则倡导“阳常有余，阴常不足”，在治疗情志相关疾病时，注重从肝脾入手，通过疏肝理气、健脾化痰等方法，调节人体的阴阳平衡，为疏肝健脾法的应用拓展了思路。

4. 疏肝健脾法在顽固性面瘫中的运用

在人体经络系统里，手足六阳经的经脉与经筋，皆有循行至面部的路径。而在六阴经当中，仅有足厥阴肝经存在循行分支，向上延伸至面颊以及口唇部位。正如《灵枢·经脉》所阐述：“肝足厥阴之脉，其走向是沿着喉咙的后方，向上进入颃颡，连接目系，再向上出于额头……又从目系向下进入颊里，环绕口唇的内侧”。基于此，足厥阴肝经对于面部肌肉的功能活动，发挥着至关重要的影响作用，因此肝易受情志的异常变化影响，疏泄功能失常，气机的郁滞，肝气为少阳春生之气，主机体一身之气的畅达，若肝气郁滞则会导致机体生机不振，进而导致机体出现情绪障碍的症状，诸如情绪低落、思维迟缓等情志异常变化[13]。周立恒[14]等提出，面神经炎在临床中归属于急性病症范畴，其发作往往较为突然，毫无先兆迹象。在发病之际，患者因普遍欠缺对面神经炎相关知识的认知，故而大多会滋生出显著的恐惧与焦虑情绪。这种状况的产生，对患者的全面康复极为不利。有研究人员表明，患者的焦虑情绪和顽固性面瘫间呈现出相互作用的关联[15]。同时，也有其他学者明确提出，焦虑状态属于致使顽固性面瘫病情加剧且迁延不愈的关键因素[16]。所以，探寻有效途径来减轻患者的焦虑情绪，优化其心理状况，激发患者的主观能动性，提升患者遵循医嘱的行为依从性，对于推动顽固性面瘫患者的病情康复而言，具备十分重要的价值[16]。中医理论认为五脏与五志相对应，脾之志为思。适度的思考是人类正常的思维活动，且在脾的功能正常时得以完成。然而，过度思虑则会对脾的功能产生不良影响，同时也容易引发焦虑情绪。《素问·举痛论》中提到：“思则气结。”过度的思考会使脾气阻滞，运化功能失常，进而影响人体的气机运行，影响气血生化，因此，要益气健脾，增强脾胃功能[17]。鉴于此，笔者依据中医学天人一体观所指引的身心同治策略展开实践。在对面部进行针灸施术时，同步选取四肢部位具有疏肝解郁、活血通络、补养脾胃功效的穴位进行协同治疗。如此一来，不但能够有效舒缓患者的焦虑情绪，而且还能显著加快面瘫患者的康复进程[12]。

4.1. 穴位选择

4.1.1. 局部选穴

(1) 依据经筋走行分布选穴

基于十二经筋的循行特性，在面瘫治疗中，常选取阳明经筋走行区域内与足阳明经筋关联密切的经脉穴位。其中，于额部，多选用阳白、鱼腰、攒竹、睛明、丝竹空以及太阳等穴位；在面颊部，则会采用地仓、颊车、颧髎、大迎、迎香、水沟、口禾髎和承浆等穴位[18]。古代诸多医学典籍对这些穴位的应用有所记载，如《针灸摘要》曾提及：“治疗中风口眼歪斜，针刺足阳明经之地仓、颊车二穴。”《千金要方》也指出：“承泣、四白、巨髎、禾髎、上关、大迎、颧骨、强间、风池、迎香、水沟，可主治口僻不能言语之症。”另外，难治性面瘫的病人在面部的经筋走行上有很多压痛点[19]，针对患侧存在的对应压痛点，可运用集束刺疗法(于痛点处针刺2至3针)，并同步配合按摩手段。此方法能够促使瘀滞得以疏散，进而有效消除痛点。

(2) 依据面神经分布选穴

面神经作为第7对脑神经，承担着分管面部肌群运动的职责。在针灸治疗面瘫病症时，依据面神经分布选取穴位进行针刺，是一种切实有效的选穴策略。从面神经走行分布在体表的投影情况来看，翳风穴恰好处于面神经出茎乳孔的位置，经外奇穴牵正穴也与茎乳孔相邻近。针刺这两个穴位，能够让刺激直接作用于面神经，进而改善病变部位的血液循环状况，延缓水肿的发生发展，解除面神经所受压迫，最终助力面神经与表情肌功能的恢复[20]。吴炳煌教授[21]指出某些面瘫的经典穴位与面神经的解剖结构及分布存在着相对应的解剖学关系，因此，在选穴上，多选用与面神经干及其分支解剖关系密切的穴位，如翳风、牵正。针刺翳风、牵正可直接刺激面神经及其分支，可直接改善局部循环，迅速减缓神经水肿，解除神经压迫，使面神经和表情肌功能正常[22]。

4.1.2. 远端选穴

在顽固性面瘫的针灸疗法中，一方面通过选取局部穴位，以达疏通局部经络、消除瘀滞之目的；另一方面，依据经络辨证与脏腑辨证的理论，精心挑选远端穴位。借助这种方式，能够有效达到疏肝健脾之功效，促进难治性面瘫后遗症状的改善。远端穴位以四肢部和躯干部穴位为主，将疏肝健脾理论与中医经络临床应用相结合，常用合谷、太冲、行间、足三里、三阴交、腹四穴(中脘、天枢穴、气海穴)以扶正祛邪、益气养血。在针对面瘫临床数据所展开的挖掘研究进程里，研究人员注意到，就穴位使用频率而言，地仓穴位居榜首，而合谷穴则紧随其后，在面瘫治疗常用穴位中排名第二[23]。此穴位乃是手阳明大肠经的原穴。《灵枢·九针十二原》中记载：“倘若五脏六腑出现病症，均可选取其对应的原穴进行治疗”。现代的临床研究也证实，通过针刺合谷穴，能够同步促使中央后回初级感觉皮层的手部投射区域以及面口部投射区域被激活，与此同时，面口部的运动皮层也会被激活[24]。太冲穴归属于足厥阴肝经，既是该经的原穴，也是输穴。“太”有大的含义，“冲”表示冲盛。依据“经脉所过，主治所及”的中医理论，足厥阴肝经循行路径为“从目系下颊里，环唇内”，由此可见，太冲穴对于面瘫病症的治疗意义重大[25]。在临床实践中，谷世喆教授[26]在治疗周围性面瘫时，常重用太冲穴，这既是其个人临床经验的体现，也契合“病在头者取之足”的中医取穴原则。行间穴是肝经的荥穴，在五行中属火。《难经・六十八难》曰：“荥主身热。”肝经属木，“荥火”为肝经子穴，根据“实则泻其子”的理论，行间穴具有较强的清肝泻火、疏肝理气之效[27]。针刺选取足阳明胃经的合穴足三里，其目的在于温煦脾胃，强化脾胃化生水谷精微的能力，增益人体气血生化的源头，数据研究发现，足三里在治疗顽固性面瘫中有相当可观的疗效[28]。三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经三条阴经的交会穴，脾主运化，为气血生化之源，针刺三阴交可促进脾的运化功能，使气血生化充足且运行通畅。从腹针理论来看，中脘穴在腹部全息图中对应人体头部，因此对头面五官方面的疾病具备治疗功效[29]。天枢乃足阳明胃经之穴位。《素问·血气形志篇》中提到，“夫人之常数……阳明常多气多血”，足见阳明经气血之盛。气海穴处于腹部位置，其主要作用于人体周身之气的相关病症，堪称生气汇聚之海洋，亦是全身气机运转的关键枢纽。在《针灸资生经》之中有载：“气海者，盖人之元气所生也”，明确指出气海穴是人体元气产生的根源所在。四穴合用，共奏补脾益气、扶正祛邪，益气养血之功。

5. 结语

顽固性面瘫通常病程较为漫长，从中医理论来讲，顽固性面瘫与肝、脾两脏关联紧密，其核心的发病机制在于气血亏虚，以及风邪、痰浊、瘀血相互交结。在针刺穴位的选取策略上，不应局限于单纯的面部取穴，而需朝着面部穴位与肢体穴位相结合的方向转变。治疗过程中，要重视身心同治，通过这样的方式推动人体正气充足，让经络保持通畅，促使气血阴阳重归平衡状态，如此一来，顽固性面瘫这一顽疾才有望得以治愈。

NOTES

^*通讯作者。