1. 引言
竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)是一种新兴的神经阻滞技术，最早由Forero [1]等人于2016年提出，用于治疗严重的胸椎神经性疼痛和急性术后疼痛。凭借操作简便、效果显著、安全性高、并发症少等优点，该技术现已广泛应用于胸部、腹部、脊柱、心脏、关节等各类手术，均取得了良好的镇痛效果，尤其是在腹部手术中应用广泛。本文就ESPB在腹部手术中的应用和安全性作以下总结，帮助麻醉科医生在腹部手术选择神经阻滞方式时提供更好的临床依据。
2. 竖脊肌的解剖
竖脊肌(erector spinae)是一组位于脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填充于棘突与肋角之间的沟内，因此也称为骶棘肌。该肌群起源于总腱，总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部分：外侧为髂肋肌(iliocostalis)，止于肋角；中间为最长肌(longissimus)，止于横突及其邻近肋骨；内侧为棘肌(spinalis)，止于棘突。
上胸段脊神经在穿出椎间孔时分为背侧支和腹侧支。背侧支向后穿过肋横孔后上行进入竖脊肌，并在肌内进一步分为外侧支和内侧支，其中内侧支继续穿过菱形肌和斜方肌，最终达到表浅层并分化为皮神经后支。
腹侧支作为肋间神经向外侧延行，位于肋间内膜深面，随后沿肋骨内侧行走，在肋骨角处分出外侧皮支，该皮支又分为前支和后支，支配胸壁外侧。肋间神经最终终止于前皮支，负责支配胸壁前部和上腹部的感觉。此外，肋间神经还发出肌支支配肋间肌，并产生节间交通支[1]。
3. 药物扩散途径及神经阻滞机制
局部麻醉药注射到竖脊肌与横突尖之间的筋膜平面后，部分药物前向扩散进入椎旁间隙，并可能通过椎间孔进入硬膜外腔。药物在竖脊肌下的筋膜平面内沿头尾方向扩散，通常跨越多个椎段。向后扩散进入竖脊肌较为常见，横向扩散则通常受限于包绕竖脊肌的胸腰筋膜的外侧边缘。
其阻滞机制为：1. 局部麻醉药扩散到胸椎旁间隙是竖脊肌平面(ESP)阻滞的主要作用机制。尽管有解剖学和生理学的争议，但现有证据表明麻醉药能扩散至椎旁间隙。尸体研究和影像学检查发现麻醉药通过胸腰筋膜和横突间结缔组织进入椎旁间隙，虽然扩散较慢，但依然有效。2. 外侧皮支，有观点认为ESP阻滞的临床效果主要源于对外侧皮支的阻滞，而非腹支和肋间神经的作用。然而，大多数研究显示麻醉药未扩散至外侧皮支，而是局限于竖脊肌区域。临床证据表明，ESP阻滞通过在神经轴旁的阻滞作用产生对内脏痛、复杂区域性疼痛、交感神经介导现象及深部骨骼和肌肉结构的镇痛效果，表明其作用部位可能不仅限于皮支，还包括腹支。3. 脊神经背支，ESP阻滞的镇痛效果不仅涉及脊神经腹支，还包括背支分支的阻滞。局部麻醉药在扩散过程中会阻滞背支分支，这些背支分支支配脊柱和椎旁组织，解释了ESP阻滞在脊柱和背部手术中的镇痛效果[2]。4. 局麻药向外侧扩散，主要阻滞肋间神经[3]。
4. 与其他镇痛方式的比较
常见的腹部手术区域阻滞麻醉技术包括腹横肌平面(Transversus Abdominis Plane Block, TAP)阻滞、椎旁神经阻滞(Paravertebral Block, PVB)和硬膜外阻滞[4]。其中，硬膜外镇痛可能不利于患者早期下床活动[5]，而胸段硬膜外阻滞的失败率较高[6]，且操作不当易引发神经损伤、硬膜外血肿、气胸和全脊麻等并发症。椎旁神经阻滞因其确切的镇痛效果而被广泛应用于胸[7]、腹部[8]手术，但其解剖位置较深，存在血气胸的风险，对麻醉医师的技术要求较高。腹横肌平面阻滞主要通过阻滞腹壁的肋间神经、髂腹股沟神经等外周神经发挥镇痛作用，虽对腹部表面疼痛效果显著，但对于内脏疼痛的缓解则较为有限。相比之下，竖脊肌阻滞(ESPB)具有不少优势。1. ESPB的操作简便、安全性高：其注射点位于竖脊肌与横突之间的筋膜平面，易于在超声引导下定位，减少了操作难度和相关风险。2. 镇痛范围广：由于局麻药在筋膜平面内沿头尾方向扩散，ESPB不仅能有效阻滞腹壁疼痛，还能对部分内脏疼痛产生镇痛效果，从而满足腹部手术多种镇痛需求。3. 并发症风险低：ESPB注射深度较浅，避免了硬膜外阻滞可能引起的全脊麻等严重并发症，也降低了气胸等意外情况的发生风险。因此，ESPB作为一种新兴的区域阻滞技术，在确保安全性的前提下，通过简便的操作和广泛的镇痛覆盖，展现出在腹部手术镇痛管理中的良好应用前景。
5. 竖脊肌平面阻滞在腹部手术中的应用
5.1. 上腹部手术
5.1.1. 腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术作为临床常规术式，其术后疼痛管理仍是围术期重要挑战。Ahmet Canitez团队的研究证实，对拟行该术式的患者于T8椎体水平实施双侧竖脊肌平面阻滞(ESPB)，采用复合局麻药配方(0.5%布比卡因7.5 ml + 2%利多卡因2.5 ml + 0.9%生理盐水10 ml)干预后，观察组术后24小时恢复质量量表(QoR-40)评分提升15.2分，疼痛数字评分量表(NRS)值降低2.3分，均显著优于常规镇痛对照组[9]。Tulgar等学者的随机对照试验进一步显示，ESPB组术后3小时静息状态NRS评分较传统多模式镇痛组降低1.8分(P < 0.01)，且12小时内曲马多消耗量减少43.5%，需补救镇痛的患者比例下降57% [10]。上述循证证据表明，超声引导下双侧ESPB可显著优化腹腔镜胆囊切除术患者的围术期镇痛效果，同时减少阿片类药物相关不良反应风险，具有明确的临床应用价值。
5.1.2. 腹腔镜下胃癌根治术
腹腔镜下胃癌根治术是治疗胃癌的有效手段之一，但由于手术创伤较大，腹壁及内脏疼痛剧烈，严重影响了患者的术后康复[10]。胡海清[11]等人的研究显示，使用ESPB (采用0.375%和0.5%罗哌卡因)可显著降低术后早期疼痛——术后2、8、12小时静息及运动时的VAS评分均明显低于对照组(P < 0.05)，同时减少了阿片类药物的需求(术中舒芬太尼用量分别为17.3 ± 2.3、20.8 ± 2.7、21.3 ± 3.1 μg，而对照组为35.7 ± 3.1 μg)。此外，ESPB可能通过抑制IL-6、促进IL-10分泌来减轻术后炎症反应。乔迎帅[12]等的研究则表明，在行腹腔镜胃癌根治术的患者中，采用双侧T9水平超声引导下ESPB (注射0.33%罗哌卡因30 ml，每侧15 ml)，其术后24小时静息VAS评分显著低于对照组(1.32 ± 0.07 vs 2.71 ± 0.06, P < 0.05)，术后48小时运动VAS评分也明显降低(1.65 ± 0.09 vs 2.58 ± 0.14, P < 0.05)。同时，ESPB组患者的肠道排气时间缩短(875.5 ± 107.8 min vs 1272.6 ± 175.9 min, P < 0.05)，恶心呕吐发生率也显著降低(2.8% vs 11.4%)。这些结果表明，ESPB不仅能有效减少术中阿片类药物的使用，还可加速术后胃肠道功能的恢复，成为“加速康复外科(ERAS)”的重要组成部分，进而减少阿片类药物依赖。
5.2. 下腹部手术
5.2.1. 腹腔镜结肠癌手术
在Li [13]等人的研究中，评估了超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞(ESPB)在腹腔镜结肠癌手术中的安全性、镇痛效果及其对术后加速康复(ERAS)的影响。研究中，ESPB组患者在术前接受双侧0.25%罗哌卡因注射(每侧20 ml)，而对照组则注射等量生理盐水。结果显示，与对照组相比，ESPB组术后2小时、6小时及24小时的VAS评分均显著降低(P < 0.05)，补救性镇痛药物(酮咯酸氨丁三醇)使用量明显减少(24 mg vs. 51.6 mg, P = 0.018)。此外，ESPB组患者的首次下床时间更短(30.4小时vs. 51小时，P < 0.05)，住院时间也相应减少(10.08天vs. 12.52天，P = 0.037)。这些结果表明，超声引导下ESPB在腹腔镜结肠癌手术中具有良好的安全性和镇痛效果，不仅能有效减轻术后疼痛，还可促进患者的加速康复。然而，由于该研究为单中心、小样本研究(n = 50)，其结果仍需进一步的大规模、多中心研究加以验证。
5.2.2. 腹腔镜下直肠切除术
Park [14]等探讨了竖脊肌平面阻滞(ESPB)在腹腔镜结直肠手术(LCS)中减少阿片类药物需求及促进早期下床活动的效果。研究中，ESPB组在T10~`T11水平双侧注射0.25%布比卡因(40 ml)，而对照组则注射等量生理盐水。结果显示，ESPB组术后24小时芬太尼用量减少25% (530 μg vs. 700 μg, P = 0.004)，首次下床时间明显缩短(1天vs. 1~2天，P = 0.015)，且术后各时间点(1 h、6 h、12 h、24 h)的VAS评分均显著低于对照组(P < 0.05)。这些结果表明，ESPB能够有效降低腹腔镜结直肠手术后的阿片类药物需求，减轻术后疼痛，并加速患者的术后康复进程。
此外，陈晓文[15]等在60例接受腹腔镜结肠癌根治术的患者中开展了一项对照研究。实验组接受双侧T8水平超声引导下ESPB，每侧注射0.5%罗哌卡因20 ml (总量40 ml)，而对照组则仅采用术后静脉自控镇痛(PCIA)。结果显示，ESPB组在术后2 h、4 h、8 h及24 h的静息VAS评分均显著低于对照组(如术后24 h：0.8 ± 0.5 vs. 2.7 ± 0.6，P < 0.01)，运动VAS评分亦明显降低(如术后24 h：1.6 ± 0.3 vs. 3.0 ± 0.7，P < 0.01)，但两组在术后48小时后的评分差异无统计学意义。此外，ESPB组术中舒芬太尼用量显著减少(30.8 ± 5.7 μg vs. 40.6 ± 7.1 μg, P < 0.01)，术后镇痛泵按压次数亦明显低于对照组(2.2 ± 1.0次vs. 7.2 ± 2.3次，P < 0.01)。患者对镇痛的总体满意度在ESPB组显著更高(9.4 ± 0.8分vs. 6.7 ± 1.0分，P < 0.01)。尽管ESPB组恶心呕吐(13.3% vs. 26.6%)及头晕(6.6% vs. 13.3%)的发生率较低，但两组间的差异未达到统计学意义。
值得注意的是，T8水平的ESPB能够覆盖胸段脊神经(T5~L2)，有效抑制腹壁及内脏痛觉传导。此外，超声引导下ESPB的穿刺成功率较高，且未观察到严重并发症(如神经损伤或血肿)。综上所述，该研究进一步证实了ESPB在腹腔镜结直肠手术中的临床价值，为优化围术期镇痛管理提供了有力支持。
5.2.3. 肝切除术
Wang [16]等探讨了持续竖脊肌平面阻滞(CESPB)在凝血功能障碍患者开放肝切除术后镇痛的效果及安全性，并评估其作为硬膜外镇痛(TEA)和阿片类药物静脉自控镇痛(PCIA)的替代方案。研究中，CESPB组在T7横突水平置管，采用程序化间歇推注方式持续输注0.2%罗哌卡因，而PCIA组则使用氢吗啡酮静脉自控镇痛。结果显示，CESPB组术后咳嗽相关NRS评分(2.402 vs. 2.676)不劣于PCIA组(非劣效界值Δ = 1，95% CI: −0.620~0.072)。此外，POD3时CESPB组中重度疼痛(NRS ≥ 4)发生率显著低于PCIA组(1.7% vs. 22%, P = 0.001)，术中阿片类药物使用量减少(40 mg吗啡当量vs. 48 mg，P = 0.013)，首次进食时间缩短(43.5小时vs. 51.4小时，P = 0.033)，且POD3时恶心呕吐(PONV)发生率明显降低(1.7% vs. 11.9%, P = 0.019)。上述结果表明，CESPB不仅能够在凝血功能障碍患者开放肝切除术后提供非劣效镇痛，还能有效减少阿片类药物依赖，加速术后恢复，是TEA的可行替代方案。对于因凝血障碍而无法接受TEA的患者，CESPB提供了一种安全、有效的镇痛选择，支持其在禁忌症患者中的临床推广。
此外，蔡广雄[17]等研究了单次双侧竖脊肌平面阻滞(ESPB)在开腹肝癌手术中的镇痛效果。在T9水平，两侧分别注射0.375%罗哌卡因20 ml。研究结果显示，ESPB组术后4 h、12 h、24 h及48 h的疼痛评分均显著低于对照组，同时术后首次排气时间、下床时间及住院时间均明显缩短。与对照组相比，ESPB组患者额外镇痛药物的补救需求更低，不良反应发生率亦更少。研究表明，超声引导下双侧ESPB能够有效缓解开腹肝癌手术后的疼痛，促进术后康复，降低镇痛药物需求，并减少术后不良反应，进一步支持其在术后镇痛管理中的应用价值。
5.2.4. 妇产科手术
姬丽婷[18]等人对竖脊肌平面阻滞(ESPB)在全子宫切除术后镇痛中的有效性进行了Meta分析，纳入了8项随机对照试验(RCT)，共518例患者(其中中文文献3篇，英文文献5篇)。实验组患者接受双侧T8~T9水平ESPB，注射罗哌卡因或布比卡因(浓度0.25%~0.5%，总注射量20~40 ml)；对照组则接受空白对照(仅术后PCIA)或腹横肌平面阻滞(TAP)。
研究结果显示，ESPB组在术后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS评分均显著低于对照组(MD = −1.59至−1.01，P < 0.05)，但术后48 h两组差异无统计学意义。此外，与TAP组相比，ESPB组术后24 h的VAS评分无显著差异(MD = 0.05, P = 0.86)。然而，ESPB组首次镇痛需求时间显著延长(MD = 6.69小时，P < 0.05)，且术中及术后阿片类药物的总消耗量明显减少。值得注意的是，ESPB组的不良反应发生率低于对照组(RR = 0.53, P < 0.05)，但与TAP组相比差异无统计学意义。
该Meta分析表明，ESPB可有效减轻全子宫切除术后的疼痛，延长镇痛持续时间，并减少阿片类药物的使用，同时具有较低的不良反应发生率。尽管ESPB与TAP在镇痛效果方面相当，但其在减少阿片类药物需求和延长镇痛持续时间方面具有一定优势，支持其作为全子宫切除术后镇痛的有效选择。
杨吉莉[19]等则采用改良LESPB (Tulgar入路)通过调整局麻药注射位点(横突与腰大肌/竖脊肌之间)，旨在优化剖宫产术后镇痛效果。该研究将50例择期剖宫产产妇，随机分为LESPB组(L组)与TAPB组(T组)，每组25例。L组：双侧L1横突平面注射0.3%罗哌卡因(横突–腰大肌间隙15 ml，横突–竖脊肌间隙10 ml)。T组：腹中线区域行TAPB，单侧注射0.3%罗哌卡因25 ml。结果表明，L组静息VAS AUC (127.32 ± 33.58 vs. T组155.10 ± 36.19)及运动VAS AUC (180.72 ± 30.93 vs. T组203.16 ± 36.94)均显著降低(P < 0.05)。L组术后双氯芬酸钠栓需求量减少50% (1粒vs. T组2粒)。L组术后6 h窦性心动过缓发生率较高(4例vs. T组0例，P < 0.05)，但未发生严重不良反应(如局麻药中毒、脏器损伤)。改良LESPB通过局麻药在椎旁间隙扩散，阻断脊神经前后支及交感神经，提供更全面的躯体和内脏镇痛，而TAPB仅阻滞腹壁神经前支。改良LESPB较TAPB在剖宫产术后镇痛中表现更优，具有镇痛效果强、恢复快、安全性高的特点，可作为剖宫产多模式镇痛的重要选择。
6. ESPB与其他阻滞方式联合应用
ESPB也可与其他神经阻滞方式联合应用，以优化镇痛效果并减少阿片类药物的用量。目前有研究报道在老年患者腹腔镜全子宫切除术中ESPB联合星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB)具有明显优势，研究发现与ESPB组相比，联合组VAS评分较单纯ESPB组低；术后舒芬太尼、丙泊酚用量及镇痛泵按压次数低于ESPB组；术后联合组患者皮质醇、P物质水平低于ESPB组，提示老年患者行全子宫切除术应用ESPB联合SGB能有效提高围术期镇痛效果并减少术后镇痛药物的用量，减少患者围术期应激反应[20]。在胸腔镜术后镇痛中，ESPB联合胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB)与单纯ESPB相比，神经阻滞后30分钟内出现感觉丧失的患者更多，术后慢性疼痛发生率更低；与单纯TPVB相比，联合应用有助于降低术中低血压的发生[21]。尽管ESPB的联合应用有诸多优势，但仍然需根据手术范围、患者解剖及麻醉团队经验进行个体化选择，未来仍需要更多高质量RCT研究验证其最佳组合方式。
7. ESPB在儿童患者腹部手术中的应用价值
对儿童患者进行充分的疼痛评估将有助于麻醉医生采取合适的围术期镇痛方式，提高医疗舒适性并进一步改善患儿术后康复质量。一方面，儿童患者往往无法明确表达其对疼痛的主观感受，使其疼痛程度通常难以充分被评估。另一方面，由于儿童患者生长发育通常未完善，麻醉阻滞过程中发生气胸、血肿等风险性较成年人增加[22]。目前，已有研究显示ESPB在儿科手术中发挥有效镇痛作用，并发症发生率较低[23]。
腹股沟疝修补术是儿科手术中最常见的手术之一。ESPB在新生儿及儿童腹股沟疝手术中表现出良好的镇痛作用[24]，在儿童患者中L1椎体水平的ESPB可提供有效的术后镇痛，减少阿片类药物的需求明显减少，术后早期即可进行活动[25]。也有研究报道ESPB在儿童其他腹部手术中的应用，一项回顾性队列研究表明，在儿童肝移植患者中连续输注ESPB可明显降低患儿术后第二天的阿片类药物的使用，并促进其肠道功能恢复，且无明显不良反应和并发症的发生[26]。在儿童肾切除术以及腹腔镜胆囊切除术中ESPB也可提供有效的术后镇痛效果，术后阿片类药物及其他镇痛药物的使用减少[27] [28]。因此，ESPB在儿童患者腹部手术中可提供有效的镇痛作用，减轻患儿疼痛并减少围术期阿片类药物的使用，促进患儿的早期康复。
8. 局限性和潜在风险
目前，超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)中罗哌卡因的最佳浓度与剂量仍存在争议，其选择需结合手术类型、疼痛强度及安全性进行综合考量。针对腹腔镜胃癌根治术的研究表明[11]，0.375%与0.5%罗哌卡因在术后2~48小时VAS评分、阿片类药物用量减少等方面均显著优于0.25%浓度(P < 0.05)，提示高浓度罗哌卡因可增强镇痛效果；但0.5%组出现1例肌肉震颤等局麻药毒性反应，而0.375%组未观察到显著安全性问题，故推荐0.375%浓度(双侧总量150 mg)作为该术式的最佳选择，在镇痛效能与安全性间取得平衡。与之对比，在腹腔镜全子宫切除术中的探索[29]显示，0.25%与0.33%罗哌卡因的术后VAS评分及痛觉阈值改善显著优于0.15%组(P < 0.05)，但两者间无统计学差异；考虑到0.25%组不良反应发生率更低(6.67% vs. 0.33%组的13.33%)，研究者建议优先选择0.25%浓度(单侧20 ml，总量50 mg)，以满足下腹部手术镇痛需求的同时降低毒性风险。而对于创伤更大的食管癌根治术，戴世界[30]等的研究进一步支持高浓度罗哌卡因的应用：0.5%浓度组术后各时间点VAS评分最低(2.8 ± 0.3 vs.对照组5.6 ± 1.1)，BCS舒适度评分最高(3.8 ± 0.5)，且未显著增加不良反应，最终推荐0.5%罗哌卡因(单侧20 ml，总量100 mg)用于此类胸部手术。目前，ESPB的最佳药物浓度和注射剂量尚未达成一致，不同手术类型和患者人群中的适用性也有待进一步探索。因此，建议根据手术部位、患者情况选择合适的浓度与剂量，并强调超声引导的重要性以确保精准给药，减少并发症。
此外，ESPB在超声引导下进行操作，其穿刺部位无重要的神经和血管的分布，相关的并发症少有报道。但ESPB作为一种有创性操作，仍然可能出现神经阻滞相关的并发症，包括局部麻醉药物的毒性反应、神经损伤、气胸、血肿、穿刺部位感染及阻滞失败等。尽管ESPB在腹部手术中的应用广泛且镇痛效果明显，目前的研究仍存在一定局限性，包括样本量不足、单中心研究居多、随访时间较短以及缺乏长期效果的数据。此外，研究设计上仍需更多多中心、随机对照试验，以减少偏倚并提升结果的外部有效性。
9. 总结与展望
竖脊肌平面阻滞(ESPB)是一种新兴且备受关注的区域神经阻滞技术，凭借其显著的镇痛效果、操作简单和安全性高的特点，在腹部手术的围术期镇痛中展现了独特优势。这种技术不仅能够有效缓解腹壁与内脏的术后疼痛，还通过减少术中阿片类药物的使用，降低相关并发症的风险。与硬膜外阻滞相比，ESPB操作更加简便且并发症发生率更低，避免了硬膜外穿刺可能引发的神经损伤、硬膜外血肿和低血压等严重并发症；与腹横肌平面阻滞相比，其阻滞范围更广，可涵盖多节段神经分布，显著提升镇痛效果；与椎旁神经阻滞相比，ESPB因解剖位置更浅，显著降低了误穿刺导致气胸或血胸的风险。这些特点使得ESPB逐渐成为围术期镇痛的重要选择，尤其在加速康复外科(ERAS)策略中扮演了关键角色。这些对比进一步凸显了ESPB在减少术后并发症和提高患者舒适度方面的优势，为临床医生提供了更安全有效的围术期镇痛选择。尽管ESPB在腹部手术中应用广泛，但多是小样本、单中心研究，未来需要开展更多高质量、多中心的大规模随机对照试验，以进一步明确ESPB的最佳药物浓度、剂量、操作方案以及长期临床效果，为其在全球范围内的推广应用奠定坚实基础。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。