透析患者中心静脉狭窄或闭塞的腔内治疗进展

Progress of Endovascular Treatment for Central Venous Stenosis or Occlusion in Hemodialysis Patients

摘要: 中心静脉疾病是维持性血液透析患者血管通路的严重并发症之一，以中心静脉狭窄或闭塞(Central venous stenosis/occlusion, CVS/O)为主要病理表现。CVS/O可通过引发静脉高压综合征破坏血管通路完整性，显著降低透析充分性并缩短患者总体透析龄。目前，以经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及支架置入术(Stent placement)为核心的血管内介入治疗已成为临床一线治疗方案。尽管腔内治疗能有效恢复短期静脉通畅性并改善通路功能，但术后再狭窄问题仍严重影响远期疗效。本文系统综述CVS/O腔内治疗的技术进展与循证证据，探讨现存挑战及未来研究方向。

Abstract: Central venous disease, manifesting as stenosis or occlusion (CVS/O), represents a critical complication of vascular access in hemodialysis patients. CVS/O can induce severe venous hypertension, compromise vascular access integrity, reduce dialysis adequacy, and shorten overall dialysis vintage. Endovascular interventions, including percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and stent placement, are currently first-line therapies. While these minimally invasive approaches effectively restore short-term venous patency and improve access functionality, the persistent challenge of restenosis significantly compromises long-term outcomes. This review synthesizes recent technological advancements and evidence-based practices in endovascular management of CVS/O, while addressing current limitations and future directions.

1. 引言

随着血液透析相关技术的不断发展，终末期肾病(End-stage kidney disease, ESKD)患者的生存期明显延长，但是，随着维持性血液透析龄的增加，透析相关并发症的出现导致ESKD患者的生活质量不断下降。国际肾病学会2023年全球肾脏健康图谱显示，全球仅39%国家(84个)系统登记肾脏替代治疗(肾移植、血液透析、腹膜透析)数据，ESKD患者中位发病率为144例/百万人[1]。美国2019年新发ESRD病例逾13万(发病率386例/百万)，其中85%选择血液透析作为初始治疗[2]。中心静脉疾病是血液透析患者血管通路的严重并发症之一，主要包括中心静脉狭窄或闭塞(Central vein stenosis or occlusion, CVS/O)。根据研究报道，由于入组人群的不同，血液透析患者发生CVS的患病率从4.3%到41%不等[3]-[5]。中心静脉狭窄能够导致严重的静脉高压，破坏血管通路的完整性，降低透析质量，甚至缩短整体透析龄。因此，对血液透析患者CVS的临床及基础研究具有重要的现实意义。传统外科手术因创伤大、并发症多而较少采用，而腔内治疗因其微创性及可重复性目前已成为指南推荐及临床首选的治疗方案[6] [7]。CVS/O的腔内治疗主要包括经皮腔内血管成形术和支架置入术，随着科技的发展和介入技术的进步，新型医用耗材及相关手术方式广泛应用于CVS/O的临床治疗，ESKD患者的临床预后也得到了改善，本文综述近年技术进展与循证证据，为临床优化CVS管理提供理论依据。

2. 腔内治疗

2.1. 经皮腔内血管成形术(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)

是将球囊扩张导管沿预先设置的导丝系统送至病变血管处，利用球囊加压充盈膨胀而使狭窄血管扩张的一种技术。指南推荐单独或联合支架植入的PTA作为合并临床症状的CVS患者的首选治疗方案[7]。对于合并局部钙化、纤维化的顽固性狭窄病变，普通球囊对于斑块压迫扩张造成的撕裂容易导致局部夹层血肿，增加血管损伤甚至急性闭塞的风险[5]。近年来，修饰性球囊(切割球囊、棘突球囊和双导丝球囊)的临床应用使部分顽固性狭窄病变得以解决[8]。詹申等[9]使用外周切割球囊PTA治疗了65例内瘘狭窄(狭窄长度 > 2 cm)的血液透析患者，其中包括61例自体动静脉内瘘狭窄(AVF)患者和4例移植物动静脉内瘘(AVG)狭窄患者，结果显示，入组患者PTA技术成功率为100% (65/65)，临床成功率为96.92% (63/65)，2例患者术后未能顺利完成透析，但无局部血肿、血管急性闭塞、血管破裂等严重并发症的发生，12个月随访时间内有24例患者(36.92%)出现内瘘功能障碍。随访3、6、12个月的内瘘一期通畅率分别为90.77%、81.54%和63.08%，随访12个月的内瘘一期辅助通畅率为100%。Shuyue Pang等[10]比较了切割球囊和高压球囊PTA治疗动静脉瘘管狭窄的血液透析患者的差异，其中切割球囊组及高压球囊组各90例患者，结果表明，与高压球囊血管成形术相比，切割球囊血管成形术可以提高6个月时动静脉内瘘的初始通畅率(P = 0.01)，而两组间技术成功率及临床成功率无显著差异。Zehao Tan等[11]开展了一项单臂队列研究，在切割球囊的基础上，联合应用紫杉醇药物涂层球囊治疗动静脉内瘘复发性狭窄的患者，结果显示，该组患者技术成功率为96% (42/44)，血管成形术前后的平均狭窄率分别为69.0%和20.8%。随访第12个月时，42例患者的一期通畅率和一期辅助通畅率分别为61.6% ± 7.8%和92.7% ± 4.0%。Tze Tec Chong等[12]回顾性分析了30例接受紫杉醇涂层球囊治疗中心静脉狭窄的透析患者，入组患者手术成功率为100%，并发症发生率为0%。术后30天和90天的靶病变一期通畅率分别为93.3%和75.7%。与普通球囊相比，紫杉醇涂层球囊组患者的术后平均一期通畅时间延长24天(164天VS 140天)，但该差异无统计学意义。目前切割球囊及药物涂层球囊PTA多应用于动静脉内瘘狭窄患者的介入治疗，在中心静脉狭窄的介入治疗中鲜有报道，其在透析患者中心静脉狭窄治疗上的有效性、安全性及潜在的优越性有待进一步研究验证。

2.2. 经皮腔内支架植入术(Percutaneous Transluminal Stenting, PTS)

CVS行PTS与外周血管病变行PTS的适应症一致，指南推荐PTS用于治疗CVS行PTA术后复发且伴随临床症状的患者，特别是PTA术后三个月内以及表现出弹性回弹的病变[13]。PTA联合PTS可以治疗扭曲狭窄病变，防止PTA术后病变弹性回弹，并保持通路通畅[14]。任莉等[15]比较了单纯PTA组(24例)和PTA联合PTS组(16例)患者的治疗效果差异，结果表明，与单纯PTA组相比，联合PTS组患者术后6、12月一期通畅率显著增高(93.75% VS 58.33%; 68.75% VS 33.33%)，术后6、12个月，联合治疗组的透析血流量、血管内径显著大于单纯PTA组，而且两组的并发症总发生率无显著差异。也就是说，在透析患者中心静脉狭窄的治疗中，PTA联合经皮支架植入术有助于提高一期通畅率，促进透析血流量和血管内径。有研究表明，与裸金属支架相比，覆膜支架治疗CVS的临床预后更好[16]。郭辉等[17]回顾分析29例PTA联合PTS治疗中心静脉狭窄患者的临床资料，入组患者技术成功率为97.2%，临床成功率为94.4%，裸金属支架组22例患者中，术后3、6、12个月的一期通畅率分别为72.73%、50%、45.45%，覆膜支架组5例患者中，术后3、6、12个月的一期通畅率均为100%，裸金属支架组患者术后再狭窄率显著增高(45.8% VS 10.0%, P = 0.046)。Bin Chen等[18]回顾性研究了71例中心静脉闭塞的血液透析患者的临床资料，入组患者均接受了PTS治疗，结果表明，71例患者的中位一期通畅持续时间16 ± 2.2个月，3、6、9和12个月的一期通畅率分别为93%、72%、55%和51%，使用覆膜支架患者的中位一期通畅时间显著长于裸金属支架患者的中位一期通畅时间(21个月VS 10个月，p < 0.001)。入组患者均无严重并发症发生。目前尚无药物洗脱支架用于治疗血液透析患者合并中心静脉狭窄或动静脉瘘狭窄的大样本研究，Sadanori Shintaku [19]和Yu Xiong [20]等分别报道了药物洗脱支架治疗复发性中心静脉再狭窄和雷帕霉素洗脱支架治疗难治性动静脉瘘狭窄的个案研究，第一例患者因左锁骨下静脉和头臂静脉狭窄已放置2个裸金属支架，并且大约每3个月因复发性支架内狭窄需进行一次球囊血管成形术，置入第一枚药物涂层支架后，该患者的靶病变血运重建间隔时间由3.1个月延长到5.5个月。14.6个月后患者因支架远端梗阻再次放置第二枚药物涂层支架，后靶病变血运重建间隔时间延长到8.6个月。第二例患者因反复的自体动静脉瘘管狭窄行PTA术治疗效果欠佳，遂予放置雷帕霉素洗脱支架，后该患者的血管通路通畅期从平均4~5个月延长至14个月。尽管药物洗脱支架和药物涂层球囊已被证明可以有效治疗急性心血管事件患者的血管再狭窄[21]，但是目前尚缺乏使用药物洗脱支架治疗中心静脉狭窄或闭塞以及复发难治性动静脉瘘狭窄的临床证据。药物洗脱支架优化了血管资源利用率，挽救透析患者有限的血管资源，可能是治疗难治性中心静脉狭窄及动静脉瘘狭窄的有效方法。

2.3. 其他技术

对于双侧难治性中心静脉阻塞、上肢血管无法行内瘘或内瘘失败的患者，下一步治疗通常是植入下肢血管通路移植物或混合导管移植装置。鉴于下肢通路移植物感染风险较高，可以选择Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO)移植物。HeRO通路是一种复合移植物，包括一个移植血管部分和一个镍钛合金流出段部分，连接右心房和上肢动脉端，植入成功后该装置完全埋于皮下，降低了移植物相关感染的发生[22]。该手术的主要并发症包括麻醉风险、血栓形成、窃血综合征等。Sur [23]等人进行了一项回顾性调查，比较了HeRO移植物植入和支架置入术治疗难治性中心静脉闭塞患者的结果。HeRO组纳入29例患者，支架置入组纳入14例患者。在随访>500天时，支架组和HeRO组患者的一级通畅率分别为16/28 (57%)和4/14 (28%)。HeRO组和支架组患者每年的平均干预次数分别为1.4次和2.3次，两组结果无显著性差异。同样，Daisy M Proksch [24]等人进行的回顾性研究也取得了相近的结果，HeRO移植物组(31例)和支架置入术组(44例，其中6例患者后续进行了HeRO移植物植入)患者在随访1年、2年时的一级通畅率及每年平均干预次数无统计学差异。因此，在严格筛选患者的前提下，HeRO移植物植入术可能是一种治疗难治性中心静脉狭窄或闭塞的导管依赖性血液透析患者的替代治疗方案。

3. 腔内治疗的挑战与未来发展方向

腔内治疗的一个关键挑战是操作的可重复性和治疗效果的长期稳定性。虽然球囊扩张和支架植入在短期内可以有效缓解血管狭窄并恢复血流，但治疗效果往往随着时间的推移而减弱[25]。有研究报道，高达63%的患者出现局部水肿复发，需要额外的PTA治疗来进行干预，这在动静脉瘘狭窄的患者中尤为明显[26]。腔内治疗术后的高复发率可能与血管内皮损伤、内膜增生和静脉壁弹性反冲、血栓形成等因素相关[5] [27]。Davidson [28]等人提出了中心静脉狭窄病变的组织学特征。作者使用了基于导管的血管内超声和血管造影术，对连续38例接受PTA治疗的动静脉狭窄患者进行检测，对包括11条中央静脉在内的血管图像进行定量和定性评价，结果显示，在16个(42%)病灶中观察到斑块的剥离，在19个(50%)病灶中观察到血管拉伸和弹性反弹。其中7例(18%)发生血管拉伸和局部夹层，9例(24%)发生血管弹性反弹和夹层，中央静脉普遍表现出弹性反弹，这一特性解释了PTA术后狭窄的高复发率以及在长期保持血管通畅方面的不足。有免疫组织化学研究显示，与原发性狭窄患者相比，再狭窄患者血管壁(内膜和中膜)的增殖指数显著增高[5]。因此，可以抑制血管壁增殖的药物涂层支架或球囊的发展及应用可能或改善CVS患者的治疗后再复发率[29]。

腔内治疗在透析患者中的应用已取得了一定成效，但对于复杂病例、长期管理及治疗效果的进一步优化仍然是未来研究的重要方向。腔内治疗的效果在不同患者之间可能存在较大差异，因此制定个性化的治疗方案至关重要。未来可能会结合以下因素来开展个性化治疗：1. 通过基因组学分析，识别患者是否具有较高的血管增生或血栓形成风险，从而选择更为合适的治疗方式。2. 透析患者的血流量、血液粘稠度以及是否存在糖尿病、高血压等基础疾病，都会影响治疗的效果。结合患者的全身情况定制个性化的治疗方案，有望提高治疗的成功率。3. 随着影像学技术的发展，如高分辨率CT和MRI等成像技术可以更精确地评估血管的状态，未来可能通过智能影像学分析来指导治疗方案的制定。除此之外，人工智能(AI)在医疗领域的应用正在快速发展，未来可能成为腔内治疗的重要辅助工具。如基于流体力学模拟的支架优化设计、药物释放动力学建模以及人工智能辅助的再狭窄风险分层系统，将推动精准介入治疗的发展[30]，AI还可以辅助预测治疗效果，并在手术中提供实时反馈，帮助医生在术中及术后做出快速决策。

4. 总结

尽管腔内治疗已在中心静脉狭窄或闭塞的血液透析患者中取得一定的临床应用效果，但仍面临多种挑战，尤其是在治疗的长期效果维持、并发症管理和治疗个性化方面。未来，随着新技术、新材料的引入，腔内治疗的前景将更加广阔。这些发展不仅会提高治疗的成功率，也将为血液透析患者提供更加精准和安全的治疗方案。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。