HER-2零表达乳腺癌患者新辅助治疗后HER-2状态改变与临床病理特征的关系

Relationship between HER-2 Status Changes and Clinicopathological Features in Breast Cancer Patients with Zero HER-2 Expression after Neoadjuvant Therapy

摘要: 目的：调查HER-2零表达的乳腺癌患者新辅助治疗后HER-2表达状态改变与临床病理特征的关系。方法：纳入2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心初次就诊的乳腺癌患者，对他们进行回顾性分析。根据化疗后HER-2状态分为HER-2状态不变的阴性组和HER-2状态改变的阳性组。分析HER-2状态改变与患者临床病理特征之间的联系。结果：纳入的367例患者新辅助治疗后阴性组共有248例，阳性组共有119例。采用χ²检验对患者的临床病理指标进行统计分析。结果显示与阴性组相比，阳性组病例中纯浸润性乳腺癌的比例更高。同时，组织学分级较低，ER阳性率较高，Ki-67小于等于14%的比例在阳性组中也高于阴性组，差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic多因素分析显示：ER、Ki-67、组织学类型、组织学分级是影响HER-2状态改变的独立影响因素(P < 0.05)。结论：近30%的HER-2零表达乳腺癌患者在新辅助治疗后表示出HER-2状态的变化，HER-2状态转变的患者与未转变的患者表现出不同的临床病理特征。

Abstract: Objective: To investigate the relationship between the change of HER-2 expression status and clinicopathological characteristics in breast cancer patients with zero expression of HER-2 after neoadjuvant therapy. Methods: Patients with breast cancer who were initially diagnosed in the Breast Disease Diagnosis and Treatment Center of the Affiliated Hospital of Qingdao University from January, 2017 to January, 2020 were included in this retrospective analysis. According to HER-2 status after chemotherapy, the patients were divided into the HER-2 status unchanged negative group and the HER-2 status changed positive group. The relationship between HER-2 status and clinicopathological features was analyzed. Results: Among 367 patients, 248 were in the negative group and 119 were in the positive group after neoadjuvant therapy. The chi-square test was used to analyze the clinicopathological parameters of the patients. The results showed that compared with the negative group, the proportion of pure invasive breast cancer in the positive group was higher than that in the negative group. At the same time, the lower histological grade, the higher the ER positivity rate, and the proportion of Ki-67 less than or equal to 14% was also higher in the positive group than in the negative group, with statistically significant differences (P < 0.05). Logistic multivariate analysis showed that ER, Ki-67, histological type and histological grade were independent factors affecting the change of HER-2 status (P <0.05). Conclusions: Nearly 30% of breast cancer patients with HER-2 (0) show a change in HER-2 status after NAT, and patients with HER-2 status transition show different clinicopathological features from those without transition.

1. 引言

乳腺癌已经超过肺癌，是女性癌症相关死亡的主要原因[1]。作为一种高度异质性的疾病，乳腺癌可以根据激素受体(Hormone receptors, HR)和人表皮生长因子2 (human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)状态分为不同的病理类型[2]。

其中，在约15%~20%的浸润性乳腺癌患者中都有着人表皮生长因子受体-2的过度表达，并且人表皮生长因子受体-2与患者的不良预后息息相关[3]。在过去20年乳腺癌的治疗发展中，随着以曲妥珠单抗[4] [5]和帕妥珠单抗[6]为代表的抗HER-2靶向治疗药物的出现，显著改善了HER-2阳性乳腺癌患者的生存结局[7]。

从病理学角度来看HER-2状态的表达，其并不是一个绝对的阴性或阳性的二分类表达，而是一个连续变化的表达过程。然而，传统的抗HER-2靶向治疗并没有完全覆盖人表皮生长因子受体-2表达的乳腺癌患者，其可用性仅局限于被美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会(ASCO/CAP)指南定义为HER-2阳性乳腺癌患者的治疗过程中。并且通过回顾性研究我们可以看到，具有低至中等水平的HER-2免疫组织化学(IHC)表达的乳腺癌患者，在乳腺癌中的比例超过50% [8] [9]。对于这一部分患者来说，许多传统的抗HER-2靶向药物并没有显著提高患者的临床收益[10]。

但是，德曲妥珠单抗T-DXd的出现，展现出了对HER-2低表达转移性乳腺癌的抗肿瘤活性[11] [12]，在随机III期DESTINY-Breast 04试验的研究结果中，德曲妥珠单抗T-DXd显著改善了HER-2低表达转移性乳腺癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS) [13]。同时为了探究德曲妥珠单抗T-DXd在HER-2低表达乳腺癌早期治疗中的作用，针对T-DXd在新辅助治疗中的临床试验(例如，TALENT TRIO：NCT 04553770；TRUDI试验：NCT 05795101)和针对未经化学治疗的转移性乳腺癌患者的DESTINY-Breast 06 3期试验(NCT 04494425)等研究也在进行中。随着新型抗HER-2抗体–药物偶联物(ADC)的出现，HER-2 low患者的靶向治疗之路渐渐迎来了曙光。

在转移性乳腺癌治疗过程中，由于乳腺癌具有高度时间和空间异质性，从而使得HER-2状态在原发性病灶和转移性病灶之间不一致[14] [15]。对于早期乳腺癌患者来说，新辅助治疗(NAT)目前是患者的首要选择，但在新辅助治疗过程中，因为乳腺癌高度异质性、评估技术差异等原因，也出现接受新辅助治疗的患者在基线活检的空芯针穿刺活检(CNB)和手术切除样本(SES)的HER-2状态的不一致[16] [17]。然而，到目前为止，在接受新辅助治疗的乳腺癌患者中很少研究HER-2零表达到HER-2低表达的演变。本研究旨在评估接受NAC治疗的HER-2零表达乳腺癌患者中HER-2状态演变与临床病理特征的关系，从而对新辅助治疗过程中可能发生HER-2状态改变的患者提供新的治疗思路，以迎接抗HER-2 ADC治疗的新时代。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本项目纳入2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心初次就诊的乳腺癌患者群体，对他们进行回顾性分析。根据化疗后HER-2状态分为HER-2状态仍为零表达的阴性组(248例)和HER-2状态发生改变为HER-2低表达的阳性组(119例)。本研究获得青岛大学附属医院医学伦理委员会批准(审批号，QYFYWZLL29829)。

2.2. 纳入排除标准

本研究主要依据指标包括病理、临床资料等，制定了入组和排除标准，对患者进行筛选后纳入研究。入组标准：① 患者必须经过我院或其他医院进行了粗针穿刺活检，病理确诊为HER-2零表达的乳腺浸润性癌，对于在外院接受穿刺活检的患者，其病理结果需要经过我院病理科的再次会诊，以确诊为HER-2零表达的乳腺癌。② 所有纳入研究的患者均应为原发性的乳腺癌患者。③ 纳入患者均行新辅助化疗，并根据患者治疗前的临床及病理特征，制定了6至8周期的化疗方案，所有患者均完成规定的化疗周期。④ 患者在NAC前及手术后也需要具备完整的病理学资料，这包括病理类型、免疫组化结果等。排除标准：① 患者粗针穿刺活检，病理确诊为HER-2阳性或低表达的乳腺癌。② 复发及转移性乳腺癌。③双侧乳腺癌或炎性乳癌。④ NAC前及手术后病理学资料不完整。

2.3. 观察指标

按照纳入标准及排除标准，归纳整理出患者的一般基础资料及病理学资料。患者的一般基础资料包括患者的姓名、性别和初诊时的年龄。临床资料，包括了NAC前肿瘤的分期(T)、腋窝淋巴结转移情况。病理学资料主要包括了NAC前患者穿刺病理的组织学类型、组织学分级、雌激素受体(Estrogen Receptor, ER)、孕激素受体(Progesterone Receptor, PR)、人表皮生长因子受体-2和细胞增殖核抗原(Nuclear-associated antigen, Ki-67)表达水平。其中肿瘤的大小、局部扩散情况是通过影像学乳腺超声、MRI等获得的。是否有淋巴结转移是根据粗针穿刺活检确定。肿瘤细胞核中ER和PR的免疫组化染色阳性比例 ≥ 1%定义为雌孕激素受体阳性[18]。肿瘤细胞核雌孕激素受体免疫组化染色阳性比例 < 1%或者为0%定义为雌孕激素受体阴性。当染色细胞百分比 ≤ 14%时，Ki-67定义为低表达，当>14%时定义为高表达。

2.4. 判读标准

依据2020年ASCO/CAP发布的《乳腺癌HER-2检测临床指南》推荐使用免疫组化(IHC)和原位杂交(ISH)两种方法来检测HER-2蛋白过表达或基因扩增[19]。IHC用于评估HER-2蛋白的表达水平，而ISH用于检测HER-2基因的拷贝数。将免疫组织化学(Immunohistochemistry, IHC)为3+ (>10%的浸润性肿瘤细胞表现为强而完整的细胞膜染色)判读结果为HER-2阳性，IHC为0表示无HHER-2过表达，IHC为1+表示HER-2低表达，IHC为2+表示HER-2表达水平中等，对于IHC为2+的结果，通常需要通过ISH来确认HER-2基因是否扩增。如果ISH结果为IHC2+/ISH+则判读为HER-2阳性，IHC2+/ISH-则判读为HER-2低表达。

2.5. 统计学分析

采用spss 29统计分析数据，计数资料用例数和构成比表示，采用χ²检验或Fisher确切概率法来分析新辅助治疗前后HER-2状态改变与临床病理特征之间的关系。将阴性组与阳性组采用单因素、多因素Logistic回归分析法逐步筛选出新辅助治疗中HER-2状态改变的影响因素、独立危险因素。所有检验P < 0.05有统计学意义。

3. 结果

3.1. 概述

根据纳入排除标准，2017年1月至2020年1月在青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心共有367例穿刺病理HER-2零表达乳腺癌患者群体进行了新辅助治疗。根据化疗后HER-2状态改变，其中新辅助治疗后HER-2为零表达类型的阴性组共有248例，新辅助治疗后HER-2状态改变为HER-2低表达的阳性组共有119例。

3.2. 临床病理特征单因素分析

采用χ²检验对患者的年龄、肿块大小、腋窝淋巴结状态、Ki-67、ER、RR、组织学分级、组织学类型这些临床病理指标进行统计分析。结果与阴性组相比，HER-2增益(HER-2阴性转变为HER-2低表达和HER-2阳性)病例中纯浸润性乳腺癌(IBC-NST)的比例更高。同时，组织学分级较低，ER阳性率较高，Ki-67 ≤ 14%的比例在阳性组中也高于HER-2稳定病例，差异均有统计学意义(P < 0.05)。但两组在年龄、肿块大小、腋窝淋巴结状态、PR等方面差异均无统计学意义(P > 0.05)，见(表1)。

3.3. 临床病理特征多因素Logistic分析

对纳入的患者进行Logistic多因素分析，取新辅助治疗后HER-2状态改变作为因变量，将单因素分析中的ER、Ki-67、组织学类型、组织学分级作为自变量，结果显示：ER、Ki-67、组织学类型、组织学分级是影响HER-2零表达的乳腺癌新辅助治疗后HER-2状态改变的独立影响因素(P < 0.05)，见(表2)。

Table 1. Univariate analysis of influencing HER-2 status change

表1. 影响HER-2状态改变的单因素分析

临床病理资料	阴性组(188)	阳性组(152)	P值
age			0.722
≤50	129 (52.02)	65 (54.62)
50	119 (47.98)	54 (45.38)
T_stage			0.208
1	19 (7.66)	11 (9.24)
2	171 (68.95)	71 (59.66)
3	58 (23.39)	37 (31.09)
N_stage			0.676
0	48 (19.35)	26 (21.85)
1	200 (80.65)	93 (78.15)
ER			0.037
0	82 (33.06)	26 (21.85)
1	166 (66.94)	93 (78.15)
PR			0.903
0	101 (40.73)	50 (42.02)
1	147 (59.27)	69 (57.98)
Ki-67			<0.001
Ki-67 ≤ 14%	62 (25.00)	68 (57.14)
Ki-67 > 14%	186 (75.00)	51 (42.86)
Grade			<0.001
1	5 (2.02)	7 (5.88)
2	191 (77.02)	107 (89.92)
3	52 (20.97)	5 (4.20)
Type			0.023
0	42 (16.94)	9 (7.56)
1	206 (83.06)	110 (92.44)

Table 2. Multivariate analysis of influencing factors of HER-2 status change

表2. 影响HER-2状态改变的多因素分析

	Log (OR)	Lower 95% CI	Upper 95% CI	OR	ORlower 95% CI	ORupper 95% CI	P_value
ER	0.748	0.163	1.333	2.112	1.177	3.792	0.035
Ki-67	−1.326	−1.756	−0.897	0.265	0.173	0.408	<0.001
Grade	−0.908	−1.329	−0.487	0.403	0.265	0.614	<0.001
Type	1.425	0.733	2.117	4.157	2.081	8.306	0.001

4. 讨论

在临床治疗过程中，人表皮生长因子2是实体瘤包括乳腺癌在内的重要的治疗靶点之一。随着曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等抗HER-2靶向药的应用，HER-2阳性乳腺癌患者的预后出现了明显的改善。在随机III期DESTINY-Breast 04试验的研究中，德曲妥珠单抗T-DXd在HER-2低表达的乳腺癌人群中显示出良好的疗效[13]，具有良好的抗肿瘤活性，但是对这类人群目前还没有一个清晰的认知。因此我们需要找寻更多关于HER-2低表达乳腺癌的数据来发现其独特的生物学特性。

随着新型抗HER-2靶向药物的研发可用于HER-2低表达的乳腺癌患者，这也使得HER-2表达的动态改变使得临床医师治疗的决策难度进一步提高。我们的研究表明，从空心针穿刺的基线病理到手术切除样本的HER-2表达高度不稳定。本研究纳入了367例穿刺病理为HER-2零表达的乳腺癌患者进行新辅助治疗，根据手术切除的病理标本重新评估患者的HER-2状态，其中发生HER-2转变的患者达到32.42%。Miglietta等人[17]也发现了新辅助治疗前后患者HER-2状态的不一致性，在446例接受新辅助治疗的早期乳腺癌患者队列中，Miglietta等人评估了从新辅助治疗前穿刺活检到残留浸润性疾病的HER-2状态演变，发现治疗前活检和残留疾病之间的HER-2表达不一致，接近我们分析中发现的32.4%的不一致率。

在本研究中还对HER-2零表达乳腺癌患者新辅助治疗前后HER-2状态变化与临床病理特征之间的关系做了进一步探究。结果显示，相较于新辅助治疗前后HER-2状态没有发生变化的患者，在转变为HER-2低表达的患者中，我们观察到纯浸润性乳腺癌(IBC-NST)的比例更高，ER阳性率较高，Ki-67 ≤ 14%患者的比例更高，组织学分级较低，差异均有统计学意义(P < 0.05)。多因素分析显示ER、Ki-67表达、组织学类型及组织学分级是HER-2状态改变的独立预测因子。但也有相关研究显示，在HR阳性疾病患者中，Ki-67 ≤ 14%的患者更容易发生HER-2进展，在TNBC患者中，T3-4患者更容易发生HER-2进展[20]。新型抗HER-2靶向药物例如T-Dxd等在HER-2低表达转移性乳腺癌患者的治疗中取得了良好的疗效，为HER-2低表达乳腺癌患者的新辅助化疗方案提供了更多的选择。我们对新辅助治疗前后HER-2状态演变的研究为新辅助治疗过程中可能发生HER-2状态改变的患者提供新的治疗思路，可能指导临床试验中新型抗HER-2抗体–药物偶联剂背景下高风险患者的个性化治疗。

目前我们的研究尚有一定的局限性。首先本研究属于单中心回顾性研究，其设计特点不可避免地带来了选择偏差和信息偏差的风险。由于样本采集和数据分析均局限于单一医疗机构，可能无法全面反映更广泛人群的特征，这在一定程度上限制了研究结果的普遍性。第二点在检测方法方面，HER-2状态的判定主要依赖于免疫组织化学和原位杂交技术，这些方法在实际应用中可能受到判读人员主观性和不同实验室标准差异的影响，导致检测结果可能存在一定程度的变异。第三点，本研究仅聚焦于新辅助治疗后HER-2状态的改变情况，未能进一步追踪和评估患者的长期预后，这在一定程度上限制了研究结果的临床指导价值。第四点是本研究入组的患者均为亚裔女性，未纳入其他种族的研究。因此，在解读和应用本研究结果时，需要充分考虑这些局限性，并通过后续多中心、前瞻性研究来进一步验证和补充相关发现。

NOTES

^*共同第一作者。

^#通讯作者。